Хеморагичен инсулт

Хеморагичен инсулт - всеки спонтанен (нетравматичен) кръвоизлив в кухината на черепа. Обаче, терминът "хеморагичен инсулт" в клиничната практика обикновено се използва да се отнася до интрацеребрален кръвоизлив, причинени от най-често срещаните цереброваскуларни заболявания: хипертония, атеросклероза и амилоидна ангиопатия.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Епидемиология

Епидемиология на хеморагичния инсулт

Хеморагичният инсулт е 8-15% от всички инсулти.

Poly етиология на хеморагичен инсулт прави възможността за неговото развитие във всяка възраст, включително и деца, обаче, ако вземем предвид най-честите етиологични фактори, най-често срещаният мозъчен кръвоизлив прехвърлени на възраст 50-70 години.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Причини хеморагичен инсулт

Причини за хеморагичен инсулт

Причината за хеморагичен инсулт е освобождаването на кръв извън съдовото легло в мозъчната субстанция, вентрикулите или под мембраните на мозъка. Хеморагичните инсулти представляват до 15% от броя на всички заболявания на церебралната циркулация.

Причина хеморагичен инсулт може да бъде различни заболявания и патологични състояния: хипертония с различен генезис, амилоидна ангиопатия, васкуларни малформации и аневризми на ЦНС, заболявания на кръвта (erythremia, тромбофилия), васкулит, системни заболявания на съединителната тъкан. Кръвоизливи могат да възникнат по време на лечение с антикоагуланти и фибринолитични агенти, както и злоупотребата с други средства (например, амфетамин, кокаин).

Най-честите причини за хеморагичен инсулт са хипертония и амилоидна ангиопатия. Патогенезата на кръвоизлив в тези болести, свързани с патологични изменения на артериите и артериолите на мозъчния паренхим, така че най-характерните за тях, с образуването на интрацеребрален кръвоизлив интрацеребрални хематоми.

Причините за хеморагичен инсулт са следните:

• При 60-70% от пациентите причината е артериална хипертония.
• В 20% от случаите - артериална аневризма или артериовенозна малформация.
• Приблизително 8-10% - различни васкуларни лезии на фона на атеросклерозата.
• Спонтанно кървене в субарахноидалното пространство в 70-80% от случаите поради артериална аневризма разкъсвания (аа), 5-10% - артериовенозни малформации (DML).
• Прекъсването на системата за коагулация на кръвта и приемането на антикоагуланти са много рядко причина за субарахноидален кръвоизлив (SAH).
• В 15% от случаите източникът на кървене остава неактивен.

[22], [23], [24], [25], [26], [27]

Симптоми хеморагичен инсулт

Симптоми на хеморагичен инсулт

Клиничната картина на интрацеребралния кръвоизлив е доста типична. Хеморагичният инсулт има рязко внезапно начало, често на фона на високо кръвно налягане. Характеризира се за тежко главоболие, замаяност, гадене и повръщане, бързо развитие на фокални симптоми, последвано от прогресивно намаляване на нивото на събуждане - от умерено зашеметяване до кома. Спирането на съзнанието може да бъде предшествано от кратък период на психомоторно възбуда. Подкорматичните кръвоизливи могат да започнат с епилептичен припадък.

Фокалните неврологични симптоми на хеморагичен инсулт зависят от локализацията на хематома. Типичните фокални симптоми, като се има предвид най-честата локализация на интрацеребралните хематоми, са хемипареза, нарушения на говора и чувствителността, челни симптоми под формата на разстройства на паметта, критика, поведение.

Тежестта на състоянието на пациента веднага след кръвоизлив, а в следващите дни зависи преди всичко от тежестта на мозъка и дислокация симптоми, от своя страна, поради обема на интрацеребрален хематом и локализация. При обширни кръвоизливи и хеморагии на дълбоко локализиране в клиничната картина се появява вторичен клиничен симптом, който се дължи на разместването на мозъка. За кръвоизлив в мозъчния ствол и тежки хематоми на церебелула е характерно бързото нарушение на съзнанието и жизнените функции. Най-тежко кървене възниква при пробив във вентрикуларната система. Те се характеризират с появата на хормонални конвулсии, хипертермия, менингеални симптоми, бързо потискане на съзнанието, развитие на стволови симптоми.

Тежестта на фокалните симптоми при паренхимните кръвоизливи зависи главно от локализацията на хематома. Малките хематоми в областта на вътрешната капсула могат да доведат до много по-груб фокален синдром, отколкото по-големите хематоми, разположени във функционално по-малко значимите части на мозъка.

Курсът на хеморагичния инсулт

Най-тежкият период на кръвоизлив, особено при големи хематоми, е първите 2-3 седмици на заболяването. Тежестта на състоянието на пациента на този етап поради както хематом и увеличаване в първите дни на подуване на болестта на мозъка, което се проявява в развитието и прогресирането на мозъка и дислокация симптоми. Отокът и разместването на мозъка се превръщат в основна причина за смъртта на пациентите в острия период на заболяването. За този период са характерни добавянето или декомпенсирането на предишни соматични усложнения (пневмония, дисфункция на черния дроб и бъбреците, захарен диабет и др.). Във връзка с неподвижността на пациента белодробната емболия е голяма опасност на този етап от заболяването. До края на 2-3-тата седмица на заболяването започва повтарянето на мозъчните симптоми при оцелелите пациенти, като последствията от фокални мозъчни лезии излизат на преден план, което впоследствие определя степента на инвалидност на пациента.

Форми

Класификация на хеморагичния инсулт

Вътречерепен кръвоизлив в зависимост от локализацията на екстравазация на кръв се разделя на интрацеребрално (паренхимно), субарахноидален, вентрикуларна и се смесва (паренхимно-камерна, субарахноидален-паренхимни, субарахноидален-паренхимни-вентрикуларно и др.). Видът на хеморагията зависи до голяма степен от етиологичния фактор.

Интрацеребрални хематоми

Кодове на ICD-10:

I61.0-I61.9. Интрацеребрален кръвоизлив.

Интрацеребралните хематоми, в допълнение към етиологията, се подразделят според локализацията и обема. В по-голямата част от случаите (до 90%), хематомите се локализират в supratentorial области на мозъка. Има локални, странични, медиални и смесени интрацеребрални хематоми.

• Лобарните кръвоизливи са кръвоизливи, при които кръвта не надхвърля кората и бялата материя на съответния лоб или мозък на лоб.
• Кръвоизливи в субкортикална ядро (навън от вътрешния капсулата) могат да бъдат определени като страничен удар и кръвоизлив в таламуса - както междинен инсулт (навътре от вътрешната капсула).
• На практика, смесени интрацеребрални хематоми най-често се срещат, когато кръвта се разпространява в няколко анатомични структури.

Хематомите на задната черепна кост представляват около 10% от всички интрацеребрални хематоми. Най-често те се намират в малкия мозък, по-рядко - в мозъчния ствол, където тяхната "любима" локализация е мостът.

Кръвоизлив в междинни части на мозъчните полукълба и задната ямка хематом на приблизително 30% от случаите са придружени от кръв въвеждане в системата на вентрикуларна.

Обемът на интрацеребралните хематоми с хеморагичен инсулт може да варира в много широки граници - от няколко милилитра до 100 ml или повече. Има различни начини за определяне на обема на хематома. Най-простият от тях е методът за изчисляване на обема от CT данни, като се използва следната формула: максимална височина x максимална дължина x максимална ширина: 2. Разпределението на обема на хематомите е много условно. Приема се да се делят на малки (до 20 ml), средни (20-50 ml) и големи (> 50 ml) хематоми. Малки, средни и големи хематоми се появяват приблизително при същата честота.

[28], [29], [30], [31], [32], [33]

Диагностика хеморагичен инсулт

Диагностика на хеморагичен инсулт

Основният диагностичен метод за остро увреждане на церебралната циркулация е CT или MRI. Тези методи позволяват да се разграничат от вида на удар, за да се определи мястото и обема на вътремозъчен хематом, подуване и съпътстващата степента на разместване на мозъка, наличието и разпространението на камерна кръвоизлив. Изследванията трябва да се извършват възможно най-рано, тъй като резултатите до голяма степен определят тактиката на лечение и лечение на пациента. Необходими са и повтарящи се изследвания на СТ, за да се проследи развитието на хематома и състоянието на мозъчната тъкан в динамиката. Последното е особено важно за навременната корекция на лекарствената терапия. Оценката на КТ данни като правило не представлява трудности, независимо от периода, който е изтекъл от началото на заболяването. Тълкуването на данните от ЯМР изглежда по-сложно поради промяната в MP сигнала в зависимост от развитието на хематома. Най-честата погрешна диагноза е "интрацеребрално подуване с кръвоизлив".

[34], [35], [36]

Диференциална диагноза на хеморагичен инсулт

Хеморагичен инсулт трябва да се диференцира главно на исхемична, съставляващи 80-85% от всички инсулти. Точна диагноза е необходимо възможно най-скоро да започне подходяща терапия. Диференциална диагноза на клиничните данни, не винаги е възможно, така че е за предпочитане да се хоспитализира пациенти с диагноза "инсулт" в болници, оборудвани с компютърна томография или магнитен MRI оборудване. За исхемичен инсулт се характеризира с бавен растеж на мозъчни симптоми, отсъствие на менингеалните симптоми, в някои случаи - наличието на прекурсори под формата на преходни исхемични атаки, смущения на сърдечния ритъм в историята. Алкохол взети чрез лумбална пункция, в исхемичен инсулт има нормален състав в хеморагичен - може да съдържа смес от кръв. Трябва да се подчертае, че общият гроб състоянието на пациента лумбална пункция е по-добре да не правите или да се извърши много внимателно, тъй като CSF екскреция може да предизвика разместване на мозъка. Интрацеребрален хематоми хипертонична произход трябва да се разграничава от хематоми на различна етиология, както и от кръвоизлив в огнището от исхемия или тумор. От голямо значение в този случай има история на заболяването, възрастта на пациента, локализацията на хематом в областта на мозъка. Кръвоизлив от аневризъм хематоми имат типична локализация - медиобазални части на предния дял на мозъчни аневризми предна / предна комуникация артерия и базални части на челната и времеви листа, съседни на прорез Sylvian, аневризми на вътрешната каротидна или средната церебрална артерия. MRI може да се види много аневризма или анормални кръвоносни съдове артериовенозна малформация. Ако подозирате, че разкъсване на аневризма или артериовенозна малформация на, на които на първо място може да означава, е необходимо най-ранна възраст на пациента за провеждане на ангиографски изпит.

[37], [38]

Лечение хеморагичен инсулт

Лечение на хеморагичен инсулт

Лечението на пациенти с интрацеребрален хематом може да бъде консервативно и хирургично.

Въпросът за тактиката на лечението трябва да бъде решен въз основа на резултатите от цялостна клинична и инструментална оценка на пациента и задължителна консултация с неврохирург.

Лекарства за хеморагичен инсулт

Принципите на консервативно лечение на пациенти с интрацеребрални хематоми отговарят на общите принципи на лечение на пациенти с всякакъв вид инсулт. Трябва да се започнат договорености за лечение на пациент с предполагаем интрацеребрален хематом на стадий преди болнично лечение, при който трябва първо да се оцени адекватността на външното дишане и сърдечносъдовата активност. При признаци на респираторна недостатъчност е необходима интубация с връзката на вентилацията. При коригирането на състоянието на сърдечно-съдовата система най-важното е нормализирането на кръвното налягане: като правило, при пациенти с хеморагичен инсулт се увеличава рязко.

В болницата трябва да продължи да осигурява адекватно външно дишане и кислород на кръвта, нормализиране на функциите на сърдечно-съдовата система, поддържане на водно-електролитния баланс. Най-важното събитие е осигуряването на терапия, насочена към намаляване на отока на мозъка. Препоръчителна употреба на хемостатични лекарства и лекарства, които намаляват пропускливостта на съдовата стена. Необходимо е да се предотврати тромбоемболизъм. Внимателната грижа за пациента е много важна.

При коригиране на кръвното налягане трябва да се избягва рязкото и значително намаляване, тъй като това може да доведе до намаляване на перфузионното налягане, особено при състояние на вътречерепна хипертония. Препоръчва се да се поддържа средно артериално налягане при ниво от 130 mm Hg. За да се намали вътречерепното налягане, се използват осмо диуретици в комбинация със салурети, при условие че кръвните електролити се наблюдават най-малко два пъти дневно, барбитурати и интравенозни колоидни разтвори. Използването на глюкокортикоиди е неефективно. Медицинската терапия трябва да се извършва в условия на мониторинг на основните показатели, характеризиращи състоянието на цереброваскуларната система и жизнените функции. Количеството на мониторинга зависи от тежестта на пациента.

При лечение на пациент с интрацеребрален хематом трябва да се има предвид, че хипертонията води до поражение не само на церебралната съдова система, но и на други органи и системи. Пациентите с хипертония често имат различни съпътстващи заболявания (диабет, атеросклероза, затлъстяване), поради което пациенти с интрацеребрален хематом се характеризират с бързо прикачване на различни соматични усложнения.

Хирургично лечение на хеморагичен инсулт

Решението на въпроса за индикациите за хирургична интервенция по отношение на интрацеребралния хематом зависи от много фактори, най-важните от които - обемът, мястото на изтичане на кръвта и състоянието на пациента. Въпреки многобройните проучвания относно целесъобразността на хирургичното лечение на интрацеребралните хематоми, няма консенсус по този въпрос. Рандомизираните опити не доказват предимствата на даден метод. Нерадомизирани проучвания показват ефективността на операцията при определени условия и при определени групи пациенти.

При обосновката на операцията основната цел е спасяването на живота на пациента, така че повечето интервенции се извършват възможно най-скоро след хеморагията. В някои случаи хематомите могат да бъдат отстранени, за да се елиминират по-ефективно фокалните неврологични заболявания. Такива операции могат да бъдат забавени.

Сравнителен анализ на консервативни и хирургични резултати показаха, че когато хематоми супратенториален обем до 30 мл хирургия непрактично, независимо от локализацията на хематом, хематом, тъй като малък обем рядко причиняват жизненоважни нарушения. При хематом, по-голям от 60 ml, резултатът обикновено е по-лош при консервативно лечение. При пациенти с хематоми със среден обем (30-60 ml), най-трудно е да се определят индикациите за операция и да се избере методът на хирургическа интервенция. В тези случаи, прогностично значение на степента на нарушение на съзнанието, са, тежестта на симптомите на дислокацията, локализацията на хематома, тежестта на перифокален мозъчен оток, наличие на съпътстваща камерна кръвоизлив. Противопоказания за операция помисли кома, особено силно изразен нарушения стволови функции, тъй като, когато се опитват да работят с такива пациенти достига 100% смъртност. Локализацията на хематомите в дълбоки структури е неблагоприятна.

При хематоми на малкия мозък индикацията за операция е по-широка, тъй като хематомите на това локализиране могат да доведат до бързо разрушаване на жизнените функции.

Така, хирургически интервенции за отстраняване на интрацеребрално хематоми, показани предимно при пациенти с пулмонарен или странично обем хематоми повече от 50 мл, както и пациенти с церебрални хематоми.

Изборът на метода на действие зависи главно от местоположението и размера на хематома. Локалните и страничните наранявания се отстраняват най-добре директно. През последните години е широко използван метод за пункция-аспирация с локална фибринолиза. С медии и смесени удари, се счита за по-спорадично да се премахнат стереотаксично хематомите. Въпреки това, при стереотаксично отстраняване се появяват по-често рецидиви на кървене, тъй като по време на операцията е невъзможно да се извърши цялостна хемостаза.

В допълнение към отстраняването на хематоми с хеморагичен инсулт може да има нужда от камерно дрениране. Прилагането на външен вентрикуларен дренаж е показано в случаите на масивна вентрикуларна хеморагия, оклузален оток при пациенти с церебрални хематоми, както и за мониториране на вътречерепното налягане.

Предотвратяване

Как да се предотврати хеморагичен инсулт?

Нежеланите резултати от хеморагичен инсулт отново подчертават решаващото значение на превенцията на заболяванията. Ключови дейности в тази област се намират във факта, че възможно най-рано, за да се идентифицират и да извършват системно адекватно медицинско лечение на пациенти, страдащи от високо кръвно налягане, което намалява риска от инсулт с 40-50%, както и за отстраняване на рисковите фактори за хипертония и инсулт: тютюнопушене, прием големи дози алкохол, диабет, хиперхолестеролемия.

Прогноза

Каква прогноза има хеморагичният инсулт?

Прогнозата за хеморагичен инсулт обикновено е неблагоприятна. Общата смъртност достига 60-70% след отстраняване на интрацеребралните хематоми - около 50%. Основните причини за смъртта както на оперирани, така и на неоперативни пациенти са увеличаващият се оток и разместването на мозъка (30-40%). Втората най-честа причина е повторение на хеморагията (10-20%). Приблизително 2/3 от пациентите, претърпели инсулт, остават инвалидизирани. Основните фактори, които определят резултата от болестта, според обема на хематом придружаващия пробив кръвта в камерите, локализацията на хематом в мозъчния ствол, преди получаващи антикоагуланти, преди сърдечно заболяване, старост.