Епилептичен статус при деца

Статус епилептикус е конвулсивен припадък, който при деца продължава 30 минути, или серия от припадъци, които следват един след друг с такава честота, че пациентът няма време да се събуди в интервалите между тях.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Рискови фактори за епилептичен статус при деца

Остри процеси:

• електролитни нарушения, като Na+, Ca2+, глюкоза;
• инсулт, аноксично/хипоксично мозъчно увреждане;
• Инфекции на ЦНС, като менингит, енцефалит;
• наркотична интоксикация/предозиране;
• сепсис;
• остра бъбречна недостатъчност.

Хронични процеси:

• анамнеза за епилепсия, лошо контролирано лечение или скорошни промени в антиконвулсивните лекарства;
• мозъчен тумор или други вътречерепни лезии, заемащи пространство.

Как се проявява статус епилептикус при деца?

Често епилептичният статус при децата е сигнал за началото на епилепсията, но се случва конвулсивните припадъци да се появят за първи път в по-късни етапи от нейното развитие. При новородени припадъкът протича с непълна загуба на съзнание и запазването му към външни стимули.

Генерализираният епилептичен статус може да се прояви в тонично-клонични, тонични, клонични, миоклонични припадъци. При пациенти с епилептичен статус без припадъци, ЕЕГ регистрира пиково-вълнов ступор и бавни вълни, отразяващи състоянието на епилептичен полумрак на съзнанието (малка продължителна епилепсия). Парциалният епилептичен статус може да бъде елементарен, соматомоторен или дисфазичен. Сложният парциален епилептичен статус (темпорална епилепсия или продължителен епилептичен ступор) се характеризира с персистиращо запазване на епилептичния полумрак на съзнанието.

При генерализиран епилептичен статус основното свойство на епилептичния припадък е нарушено - способността за самопрекратяване. Броят на припадъците в епилептичен статус може да достигне няколко десетки или стотици на ден. Развиват се дихателни нарушения и хемодинамична недостатъчност, прогресират мозъчните метаболитни нарушения и коматозното състояние се задълбочава до смърт.

Как да разпознаем епилептичен статус при деца?

Епилептичният статус се диагностицира, когато продължителността на припадъка надвишава праговите стойности: от 5-10 минути до повече от 1 час. По време на епилептичния статус, промените в ЕЕГ отразяват явленията на хипоксия и мозъчен оток. След облекчаване на епилептичния статус при деца е възможно повишаване на пароксизмалната активност на ЕЕГ, което изобщо не показва влошаване на състоянието - през този период се възстановява способността на невроните да генерират електрически потенциали.

Спешна помощ при статус епилептикус

Не се препоръчва силно държане на дете с епилептичен припадък, тъй като това може да причини нараняване. Пациентът се поставя върху равна повърхност, а под главата му се поставя възглавница или навито одеяло. За да се предотврати прехапване на езика, устните и бузите, ако е възможно, между зъбите трябва да се постави нещо меко. Необходимо е също така да се предотврати потъването на езика назад. Главата се обръща настрани, а тялото се поставя в позиция Тренделенбург.

Ако спонтанното дишане се поддържа след повтарящи се конвулсии (и след интравенозно приложение на антиконвулсанти), се прилага кислородна терапия с 50-100% овлажнен O2 _. При неврологична респираторна депресия са необходими трахеална интубация и изкуствена вентилация. Съдържанието на орофаринкса и дихателните пътища се аспирира.

Необходимо е да се осигури достъп до вената и да се започне инфузионна терапия след спиране на гърчовете. В зависимост от възрастта се препоръчва прилагане на 20% или 40% разтвор на глюкоза. Обемът на приложената течност при епилептичен статус трябва да бъде специално ограничен само в случай на претоварване. Пациентът трябва периодично да променя позицията на тялото си. Поради забавяне на отделянето на урина, в пикочния мехур се поставя постоянен катетър.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Облекчаване на епилептичен статус

• Дихателни пътища - дишане - кръвообращение... 100% O2. Проверете кръвната захар и лекувайте хипогликемията.
• Спрете гърчовете с интравенозен лоразепам (0,1 mg/kg) или диазепам (0,1 mg/kg) като терапия от първа линия.
• Ако гърчовете не спрат в рамките на 10 минути, втората терапия по избор би била:
  • фенитоин 15-17 mg/kg чрез бавна интравенозна инфузия (скорост <50 mg/min) или фосфенитоин 22,5 mg/kg (еквивалентно на 15 mg/kg фенитоин) със скорост до 225 mg/min (еквивалентно на 150 mg/min фенитоин).
• Интубирайте и вентилирайте, за да поддържате PaO2 и PaCO2 в нормалните граници.
• Обемно-заместителна терапия за поддържане на адекватно системно кръвно налягане и мозъчно перфузионно налягане.
• Може да се наложат и инотропни лекарства, особено ако е необходима обща анестезия за контролиране на гърчовете.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Допълнително лечение на епилептичен статус

Открийте и лекувайте причината за гърчовете.

• анамнеза за епилепсия ± скорошни промени в антиепилептичната лекарствена терапия;
• спиране на консумацията на алкохол, предозиране с наркотици;
• Инфекции на ЦНС, вътречерепна патология като инсулт, субарахноидален кръвоизлив.

При рефрактерен епилептичен статус, ако гърчовете не могат да бъдат контролирани след 30 минути от терапията втора линия, започнете анестезия с пропофол (под ЕЕГ контрол).

Уверете се, че нивата на дългодействащите антиконвулсанти са в терапевтичния диапазон.

Обмислете терапия от трета линия: напр. фенобарбитон 20 mg/kg инфузия (скорост <50 mg/min).

Лечение на усложнения от статус епилептикус - хипертермия, рабдомиолиза (скрининг за миоглобинурия и измерване на креатин киназа), сърдечни аритмии, белодробна аспирация и неврогенен белодробен оток.

Антиконвулсивно лечение на статус епилептикус

Епилептичният статус при деца не трябва да се лекува с лекарства, които са непознати на лекуващия лекар. В момента най-често се използват диазепам (седуксен, реланиум) или мидазолам. Фенитоин (дифенин) може да бъде лекарство по избор при епилептични припадъци. Ако припадъците продължават, се използват фенобарбитал или натриев тиопентал. Възможно е интравенозно приложение на магнезиев сулфат.

В случай на неконтролируем припадък или по време на продължително транспортиране, трябва да се започне лечение на мозъчен оток: прилагат се дексаметазон, манитол, фуроземид (лазикс). Освен това е показан режим на хипервентилация; ако е необходимо, се прилага инхалационна анестезия с халотан (флуоротан). След елиминиране на припадъците, за лека дехидратация се продължава употребата на магнезиев сулфат и ацетазоламид (диакарб).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Специални съображения

• Рефрактерният епилептичен статус при деца се лекува с обща анестезия. Трябва да се прилага в специализирано звено, с възможност за непрекъснато ЕЕГ мониториране за контрол на ефективността на лечението.
• Тиопенталът е бил лекарство по избор в миналото, но профилът на страничните ефекти на високите дози силно ограничава употребата му сега. Болус 250 mg, след това инфузия 2-5 mg/kg/h.
• Пропофолът има мощни антиконвулсивни свойства и се използва все по-често за лечение на рефрактерен статус. Започва се с болус от 1 mg/kg, прилага се в продължение на 5 минути и се повтаря, ако гърчовата активност не е потисната. Скоростта на поддържащата инфузия се избира в диапазона 2-10 mg/kg, като се използва най-ниската скорост, достатъчна за потискане на епилептиформната активност на ЕЕГ.
• Фосфенитоинът е прекурсор на фенитоин - 1,5 mg фосфенитоин е еквивалентен на 1 mg фенитоин. Тъй като фосфенитоинът е водоразтворим, той може да се прилага като интравенозна инфузия три пъти по-бързо от фенитоин (до 225 mg/min, еквивалентно на 150 mg/min фенитоин), като терапевтични концентрации се постигат в рамките на 10 минути. Дозите са изразени във фенитоинови еквиваленти (PE).