Епилепсия и епилептични припадъци - Симптоми

Епилептичният припадък е внезапен, стереотипен епизод, характеризиращ се с промени в двигателната активност, сензорните функции, поведението или съзнанието и свързан с анормално електрическо разреждане на неврони в мозъка. Епилепсията е състояние, характеризиращо се с повтарящи се спонтанни припадъци. Следователно, епилептичният припадък е единичен епизод, докато епилепсията е заболяване. Единичен припадък не позволява диагноза епилепсия, нито пък серия от припадъци, ако са причинени от провокиращи фактори, като например спиране на алкохола или мозъчен тумор. Диагнозата епилепсия изисква припадъците да са спонтанни и повтарящи се.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Симптоми на епилептични припадъци

Симптомите на епилептичните припадъци зависят от няколко фактора, най-важният от които е локализацията на областта в мозъка, където възниква патологичният електрически разряд. Кортикалната област, която контролира движението и чувствителността, има формата на лента и е разположена по границата на фронталния и париеталния лоб. Частта, която контролира движението, е разположена рострално (в проекцията на фронталния кортекс), а частта, която осигурява възприемането на соматосензорна аферентация, е по-каудално (в проекцията на париеталния лоб). Ако се движим от горната част на тази област странично и надолу, тогава зоните, представляващи торса, проксималната част на ръцете, дланите, пръстите, лицето и устните, се разполагат последователно. Зоната, представляваща езика, е разположена в тази моторно-сензорна лента по-латерално и под останалите. Епилептичното възбуждане по време на припадък може да се разпространи по тази зона, като последователно активира всяка от мускулните групи в продължение на няколко секунди или минути (джаксънов марш). Моторната речева зона на Брока обикновено се намира в левия фронтален лоб пред моторната лента, а зоната за разбиране на речта на Вернике е в париетално-темпоралната област. Зрителното възприятие се осигурява от задните полюси на тилните лобове. Фокалната епилептична активност в тези области причинява нарушение на съответната функция или изкривяване на съответния аспект на възприятието.

Дълбоките темпорални лобове са областта на мозъка, която е особено важна за развитието на епилептични припадъци. Темпоралните лобове включват амигдалата и хипокампуса, най-епилептогенните структури на мозъка, които са най-ангажирани в патогенезата на епилепсията при възрастни. Поради тази причина амигдалата и хипокампусът, участващи в регулирането на емоциите и процесите на паметта, са важни цели при хирургичното лечение на епилепсията.

Ако във фронталната кора възникне патологичен електрически разряд, пациентът изпитва двигателен припадък, ако в сензорната кора - патологично сензорно възприятие, ако във зрителната кора - светлинни проблясъци и елементарни зрителни усещания. Припадъците, генерирани в дълбоките структури на темпоралния лоб, се проявяват с прекратяване на активността, мнемоничните процеси, съзнанието и поява на автоматизми. Ако епилептичната активност се разпространи във всички области на мозъка, настъпва типичен генерализиран тонично-клоничен припадък със загуба на съзнание, тонично напрежение на торса и потрепвания в крайниците.

Епилептичните припадъци се причиняват от електрохимична аномалия в мозъка. Тъй като невроните или активират, или инхибират съседни клетки, повечето епилептични синдроми са причинени от дисбаланс между тези две действия. Въпреки че на практика всички невротрансмитери и невромодулатори в мозъка вероятно участват в патогенезата на епилепсията, глутаматът и GABA играят особено важна роля, тъй като първият е основният възбуждащ медиатор, а вторият е основният инхибиторен медиатор в мозъка. Механизмът на действие на някои антиепилептични лекарства е свързан с блокирането на глутаматергичното възбуждащо предаване. Въпреки че инхибирането на глутаматергичното предаване води до елиминиране на припадъците, то може да причини и редица нежелани странични ефекти, които ограничават употребата на тези лекарства. GABA, който е най-мощният инхибиторен медиатор, също може да бъде мишена за антиепилептични лекарства и редица лекарства с подобно действие са одобрени за употреба при епилепсия.

От дълго време се води оживен дебат дали епилептичните припадъци са резултат от дисфункция на цялата централна нервна система или само на ограничена група неврони. Данните, показващи системния характер на разстройството, обаче са по-убедителни. Патогенезата на припадъците включва анатомични, физиологични и неврохимични ресурси на мозъка, които осигуряват разпространението на прекомерно хиперсинхронно невронно изхвърляне от епилептичния фокус, където по време на вътреклетъчен запис се открива пароксизмално деполяризационно изместване (PDS).

Инхибиторните влияния в мозъка имат селективна чувствителност към определени фактори. Инхибиторният кръг е полисинаптична структура, образувана от взаимосвързани интерневрони, използваща GABA или други инхибиторни невротрансмитери. Тези пътища са по-чувствителни към патологични ефекти (като хипоксия, хипогликемия или механична травма), отколкото възбуждащите моносинаптични пътища. Ако възбуждащите синапси функционират нормално, а инхибиторните не, възниква припадък. Ако увреждането е достатъчно тежко и възбуждащите системи са засегнати заедно с инхибиторните, припадъците спират, последвани от кома или смърт.

Невроналното инхибиране в мозъка не е единичен процес, а по-скоро йерархия от процеси. Инхибиторният постсинаптичен потенциал (IPSP), генериран от GABA рецептора, е най-важната му част. Както вече беше споменато, този рецептор има селективна чувствителност към увреждане и към GABA рецепторни антагонисти като пеницилин, пикротоксин или бикукулин. Някои неврони също имат GABA рецептори, чийто агонист е антиспастичният медикамент баклофен. Въпреки че са разработени няколко GABA рецепторни антагонисти, нито един от тях не се използва в клиничната практика. GABA рецепторите изглеждат особено важни за генерирането на вълната, една от ЕЕГ характеристиките на епилепсията с отсъствие на шип-вълна. Трето ниво на инхибиране се формира от калций-зависими калиеви канали, които медиират пост-избухваща хиперполяризация. Увеличението на вътреклетъчния калций активира калиеви канали, които освобождават калий от клетката, което води до хиперполяризация, която продължава от 200 до 500 ms. Четвъртото ниво на инхибиране се осигурява от активирането на метаболитни помпи, които използват АТФ като източник на енергия. Тези помпи обменят три вътреклетъчни натриеви йона за два извънклетъчни калиеви йона, което увеличава отрицателния вътреклетъчен заряд. Въпреки че такива помпи се активират от интензивен невронен разряд и служат за възстановяване на йонния баланс, характерен за равновесното състояние, те могат да доведат до продължителна хиперполяризация на клетката, персистираща в продължение на много минути. Съществуването на тази йерархия е важно, тъй като нарушаването на един от тези инхибиторни процеси не елиминира другите механизми, които могат да поемат защитата на мозъка от прекомерно възбуждане.

Абсансите (petit mal) са изключение от правилото, че гърчовете са резултат от отслабване на инхибиторните влияния, тъй като вероятно са резултат от повишено или хиперсинхронизирано инхибиране. Ето защо абсансите се характеризират с липса на поведенческа активност, а не с неволеви, прекомерни или автоматизирани действия, наблюдавани при други видове гърчове.

По време на абсанс, електроенцефалограмата регистрира повтарящ се модел от пикове и вълни. За поддържането на този модел са необходими три сили: възбуждащ стимул, който генерира пик; инхибиторен стимул, който генерира вълна; и пейсмейкър, който поддържа ритъма. Предполага се, че пикът се дължи на глутамат-медииран EPSP (възбуждащ постсинаптичен потенциал), вълната на GABA-медииран IPSP, а ритъмът на промени в активността на калциевите канали в някои таламични ядра. Тези идеи предоставят основа за търсене на нови подходи за лечение на абсанси.

Няма просто обяснение защо повечето припадъци приключват спонтанно, тъй като способността на невроните да се възбуждат продължава и след края на припадъка. Развитието на специално пост-пристъпно състояние, което предопределя прекратяването на припадъка, може да се дължи на няколко фактора, включително невронна хиперполяризация, вероятно свързана с функционирането на метаболитните помпи и намалена мозъчна перфузия, което води до намалена активност на невронните вериги. Прекомерното освобождаване на невротрансмитери и невромодулатори поради припадъчни разряди също може да допринесе за развитието на пост-пристъпно състояние. Например, се смята, че ендогенните опиоидни пептиди, освободени по време на припадъци, инхибират мозъчната функция след пароксизма, тъй като антагонистът на опиоидните рецептори налоксон има възбуждащ ефект при плъхове в ступор след електрошоков припадък. Освен това, аденозинът, освободен по време на припадък, активирайки аденозиновите А1 рецептори, може частично да блокира последващото възбуждащо синаптично предаване. Азотният оксид, вторичен посредник, който влияе върху състоянието на кръвоносните съдове и невроните в мозъка, също може да играе роля в развитието на пост-пристъпно състояние.

Физиологичните механизми, отговорни за развитието на пост-пристъпното състояние, са от решаващо значение за прекратяването на епилептичен припадък, но същевременно могат да бъдат и причина за пост-пристъпни разстройства, които при някои пациенти нарушават жизнените дейности в по-голяма степен от самите припадъци. В тази връзка е важно разработването на методи за лечение, насочени към намаляване на продължителността на пост-пристъпното състояние.

Тъй като епилепсията се характеризира с повтарящи се припадъци, пълното обяснение на механизмите на това разстройство трябва да вземе предвид хроничните промени в мозъка, които са в основата на тези припадъци. Повтарящите се припадъци могат да бъдат причинени от широк спектър от мозъчни увреждания, включително перинатална хипоксия, травматично мозъчно увреждане, вътремозъчен кръвоизлив и исхемични инсулти. Припадъците често не се появяват веднага, а по-скоро седмици, месеци или години след мозъчното увреждане. Няколко проучвания са изследвали промените в мозъка след нараняване, които водят до развитие на хронична свръхвъзбудимост на мозъчните структури. Полезен модел за изучаване на този процес е хипокампусът, който е бил химически третиран с каинова киселина (относително селективен невротоксин) или прекомерна електрическа стимулация, което причинява селективна загуба на някои неврони. Клетъчната смърт води до поникване на аксони на други неврони, които влизат в контакт с деаферентираните клетки. Подобен процес протича в двигателните единици и води до фасцикулации. От тази гледна точка някои припадъци могат да се разглеждат като вид „мозъчни фасцикулации“, причинени от невронна реорганизация. Целта на подобна реорганизация, разбира се, не е да се предизвика припадък, а да се възстанови целостта на невронните вериги. Цената, която трябва да се плати за това, е повишена невронна възбудимост.

Известно е, че епилептичните припадъци не се появяват само в една област на мозъка, а по-скоро в кръгове, образувани от взаимодействащи неврони, които се държат като анормални мрежи. Премахването на специфична област от мозъка обаче може да спре някои видове припадъци. Механизмът на терапевтичния ефект на подобна операция може да се сравни с прерязване на телефонен кабел, прекъсвайки телефонен разговор, дори когато събеседниците са на голямо разстояние един от друг.

Някои мозъчни региони изглеждат особено важни за генерирането на епилептични припадъци. Неспецифичните таламични ядра, по-специално ретикуларното ядро на таламуса, са ключови за генерирането на абсанси на шипкови вълни, а хипокампусът и амигдалата, разположени в медиалните темпорални лобове, са важни за генерирането на сложни парциални припадъци. Известно е, че препириформната кора е отговорна за припадъците в темпоралния лоб при плъхове, котки и примати. При плъхове, pars reticularis на substantia nigra улеснява разпространението и генерализацията на епилептичната активност. При хората, мозъчната кора е най-важната структура, генерираща епилептични припадъци. Фокалните припадъци обикновено са резултат от увреждане или дисфункция на неокортекса или древния и стар кортекс (архикортекс и палеокортекс) в медиалните темпорални лобове. Въпреки че първичните прояви на припадъците са свързани с неокортекса, подкорковите системи също участват в патогенезата на припадъците, въпреки че структурите и пътищата, участващи в развитието на припадъците, не са точно известни.

Фундаменталните изследвания променят традиционните представи за механизмите на развитие на епилепсия, особено на фокалните припадъци. Много въпроси обаче остават без отговор, включително: кои системи участват в механизма на развитие на генерализирани припадъци, как започват и завършват припадъците, какви процеси водят до образуване на епилептичен фокус след увреждане на мозъка, каква роля играе наследствената предразположеност към развитие на припадъци, какво обяснява връзката на някои форми на епилепсия с определени фази от развитието на мозъка, защо анормалната електрическа възбудимост се проявява при различни видове припадъци.

Класификация на епилептичните припадъци

Тъй като припадъците се класифицират предимно въз основа на терминологично споразумение, разработено от експертен комитет, а не на фундаментални принципи, схемата за класификация несъмнено ще се променя с увеличаване на познанията за епилепсията.

Епилептичните припадъци се разделят на две широки категории: парциални (фокални) и генерализирани. Парциалните епилептични припадъци се генерират в ограничена област на мозъка, което води до фокални симптоми, като потрепване на крайниците или лицето, сензорни нарушения и дори промени в паметта (както при припадъците на темпоралния лоб). Генерализираните припадъци възникват в резултат на засягането на целия мозък. Въпреки че някои експерти смятат, че тези припадъци се генерират в дълбоки мозъчни структури, широко се проектират върху кортикалната повърхност и се появяват почти едновременно в резултат на дисфункция на различни части на мозъка, истинските механизми на развитие на генерализирани припадъци остават неизвестни.

Парциалните епилептични припадъци се разделят на прости парциални (без загуба на съзнание или памет) и сложни парциални (със загуба на съзнание или памет). Простите парциални епилептични припадъци могат да се проявят в потрепвания, патологични усещания, зрителни образи, звуци, миризми и изкривяване на възприятието. Ако епилептичната активност се разпростира върху вегетативни структури, се появява чувство на прилив на треска или гадене. При всички видове прости парциални припадъци пациентът остава в съзнание и помни всичко, което му се случва. Ако пациентът изпитва объркване или не може да си спомни какво му се е случило по време на припадъка, тогава припадъкът се определя като сложен парциален.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Международна класификация на епилептичните припадъци (опростен вариант)

Парциални епилептични припадъци (генерирани в ограничена област на мозъка)

• Просто (без увреждане на съзнанието или паметта):
  • сензорни
  • мотор
  • сензомоторни
  • психични (патологични идеи или променено възприятие)
  • вегетативни (чувство за топлина, гадене, прилив на треска и др.)
• Комплекс (с нарушено съзнание или памет)
  • с аура (предвестници) или без аура
  • със или без автоматизми
• Вторично генерализирано

Генерализирани епилептични припадъци (генерирани от голяма област на мозъка)

• Отсъствия (petit mal)
• Тонико-клоничен (гранд-мол)
• Атонични (падащи гърчове)
• Миоклоничен

Некласифицируеми епилептични припадъци

Сложните парциални припадъци преди това са били определяни като психомоторни, темпорални или лимбични. Сложните парциални припадъци могат да започнат с аура, предшественик на припадъка, който често включва чувство на „дежавю“, гадене, топлина, пълзене или изкривено възприятие. Въпреки това, около половината от пациентите със сложни парциални припадъци не помнят аурата. По време на сложен парциален припадък пациентите често извършват автоматизирани действия - опипват, облизват устните си, събличат дрехите си, лутат безцелно, повтарят безсмислени фрази. Такива безсмислени действия се наричат автоматизми - те се наблюдават при 75% от пациентите със сложни парциални припадъци.

Генерализираните припадъци се разделят на няколко категории. Абсансите, наричани преди това petit mal, обикновено започват в детството. Те са кратки епизоди на загуба на съзнание, придружени от фиксиран поглед, потрепване на клепачите или кимане с глава. Абсансите може да са трудни за разграничаване от сложните парциални припадъци, които също включват фиксиран поглед, но абсансите обикновено траят по-кратко време от сложните парциални припадъци и се характеризират с по-бързо възстановяване на съзнанието. ЕЕГ (вижте по-долу) е полезна при диференциалната диагноза на тези видове припадъци.

Генерализираните тонично-клонични епилептични припадъци, наричани преди grand mal, започват с внезапна загуба на съзнание и тонично напрежение на торса и крайниците, последвано от ритмични клонични потрепвания на крайниците. Пациентът крещи, причинени от свиване на дихателните мускули със затворени гласни струни. Припадъкът (иктус) обикновено продължава от 1 до 3 минути, след което настъпва постиктално (постиктално) състояние, характеризиращо се с летаргия, сънливост, объркване, което може да продължи с часове. Постикталният период може да възникне след всеки припадък.

Епилептичната активност може да започне в определена област и да се разпространи в целия мозък, причинявайки генерализиран тонично-клоничен припадък. Важно е да се прави разлика между истински (първично генерализирани) гранд мал припадъци и парциални припадъци с вторична генерализация, тъй като тези два вида припадъци може да изискват различни антиепилептични лекарства. Освен това, вторично генерализираните тонично-клонични припадъци са податливи на хирургично лечение, докато първично генерализираните тонично-клонични припадъци не са, тъй като няма очевиден източник (епилептичен фокус), който може да бъде отстранен.

Атоничните припадъци обикновено се появяват след увреждане на мозъка. По време на атоничен припадък мускулният тонус внезапно намалява и пациентът може да падне на земята. В някои случаи пациентите са принудени да носят каска, за да предотвратят сериозни наранявания на главата.

Миоклоничният припадък се характеризира с кратко, бързо потрепване или серия от потрепвания, обикновено по-малко координирани и организирани, отколкото при генерализиран тонично-клоничен припадък.

Статусът епилептикус е припадък или серия от припадъци, които продължават повече от 30 минути без прекъсване от възстановяване на съзнанието или други функции. Статусът епилептикус е спешно състояние, защото може да доведе до невронно увреждане и соматични усложнения. Съществуват няколко вида статус епилептикус, съответстващи на различни видове епилептични припадъци. Статусът на прости парциални припадъци е известен като epilepsia partialis continua. Статусът на сложни парциални припадъци и абсанси се обозначава с няколко термина, включително неконвулсивен статус, пиково-вълнов ступор, абсансен статус и епилептично състояние на здрач. Препоръки за диагностика и лечение на статус епилептикус са разработени от Работната група за статус епилептикус.

Човек може да има няколко вида припадъци, като един вид може да премине в друг, когато електрическата активност се разпространи през мозъка. Обикновено един прост парциален припадък се превръща в сложен парциален припадък, който, впоследствие, във вторично генерализиран тонично-клоничен припадък. В някои случаи антиепилептичните лекарства засилват способността на мозъка да ограничава разпространението на епилептичната активност.

При възрастните най-често се срещат сложни парциални гърчове (повече от 40% от случаите). Прости парциални гърчове се откриват в 20% от случаите, първично генерализирани тонично-клонични гърчове - в 20% от случаите, абсанси - в 10% от случаите, други видове гърчове - в 10% от случаите. Абсансите са много по-чести при децата, отколкото при възрастните.

Класификация на епилептичните синдроми

Класификацията на епилептичните припадъци не съдържа информация за състоянието на пациента, причините, тежестта или прогнозата на заболяването. Това налага допълнителна класификационна схема, която позволява класифицирането на епилептичните синдроми. Това е по-изчерпателна класификация, която включва не само описание на вида на припадъка, но и информация за други клинични характеристики на заболяването. Някои от тези епилептични синдроми са описани по-долу.

Инфантилни спазми / синдром на Уест

Инфантилните спазми се появяват при деца на възраст от 3 месеца до 3 години и се характеризират с внезапни флексионни спазми и висок риск от умствена изостаналост. По време на флексионните спазми детето внезапно изправя крайниците, навежда се напред и крещи. Епизодът продължава няколко секунди, но може да се повтори няколко пъти на час. ЕЕГ разкрива хипсаритмия с високоамплитудни пикове и дезорганизирана високоамплитудна фонова активност. Ранното активно лечение може да намали риска от трайна умствена изостаналост. Въпреки че валпроевата киселина и бензодиазепините се считат за лекарства по избор, тяхната ефективност е ниска. От новите лекарства най-обещаващи резултати са получени с вигабатрин и фелбамат, както и с ламотригин и топирамат.

Синдром на Ленъкс-Гасто

Синдромът на Ленъкс-Гасто е сравнително рядко състояние (с изключение на епилептологичните центрове, където представлява значителна част от пациентите с резистентни на лечение припадъци). Характеризира се със следните характеристики:

1. полиморфни припадъци, обикновено включващи атонични и тонични припадъци;
2. променлива умствена изостаналост;
3. ЕЕГ промени, включително бавна пиково-вълнова активност.

Въпреки че синдромът обикновено започва в детска възраст, той може да засегне и възрастни. Синдромът на Lennox-Gastaut е много труден за лечение, като само 10-20% от пациентите се лекуват успешно. Тъй като припадъците почти винаги са мултифокални, хирургията е от малка полза, въпреки че колотомията може да намали внезапността на припадъците и да предотврати нараняване. Въпреки че валпроевата киселина, бензодиазепините, ламотрижин, вигабатрин, топирамат и фелбамат могат да бъдат полезни, резултатите от лечението често са незадоволителни.

Фебрилни епилептични припадъци

Фебрилните гърчове се предизвикват от треска и обикновено се появяват при деца на възраст от 6 месеца до 5 години с тонично-клонични конвулсии. Фебрилните гърчове трябва да се разграничават от гърчовете, причинени от по-сериозни заболявания като менингит. Фебрилните гърчове често са много плашещи за родителите, но обикновено са доброкачествени. Въпреки че се считат за рисков фактор за по-късно развитие на сложни парциални гърчове, няма убедителни доказателства, че предотвратяването на фебрилни гърчове намалява този риск. Повечето деца с фебрилни гърчове не развиват по-късно епилепсия. Това поставя под въпрос полезността на антиепилептичните лекарства, които могат да повлияят неблагоприятно на обучението и личността. Фенобарбиталът обикновено се използва за предотвратяване на фебрилни гърчове. Той обаче е ефективен само ако се приема ежедневно, тъй като гърчовете обикновено се появяват веднага след повишаване на телесната температура. Дългосрочната ежедневна употреба на фенобарбитал води до хиперактивност, поведенчески проблеми и проблеми с обучението при значителен процент от децата. Много детски невролози смятат, че лечението на фебрилни гърчове е по-вредно от лечението на случайни гърчове, които може никога да не се повторят, и съветват да не се провежда лечение. Няколко проучвания на други антиепилептични лекарства при фебрилни гърчове не са дали обнадеждаващи резултати. Следователно, въпросът за лечението на фебрилни гърчове остава спорен.

Доброкачествена епилепсия в детска възраст с централни темпорални пикове

Доброкачествената епилепсия в детска възраст с централно-темпорални пикове (доброкачествена роландична епилепсия) е генетично обусловено заболяване, което обикновено се проявява в детска или юношеска възраст (от 6 до 21 години). Роландична е областта на мозъка, разположена пред границата на фронталния и теменния лоб. Припадъците, генерирани в тази зона, се проявяват с потрепвания и парестезия в лицето или ръката, понякога развиващи се във вторично генерализирани тонично-клонични епилептични припадъци. При това състояние ЕЕГ обикновено разкрива изразени пикове в централната и темпоралната области. Припадъците най-често се появяват при заспиване. Терминът "доброкачествен" се използва не защото припадъците могат да се проявят с минимални симптоми, а поради много благоприятната дългосрочна прогноза. С възрастта припадъците почти винаги регресират. Употребата на антиепилептични лекарства не е необходима, но при чести или тежки припадъци се използват лекарства, ефективни срещу парциални припадъци (най-често карбамазепин).

Ювенилна миоклонична епилепсия

Ювенилната миоклонична епилепсия (ЮМЕ) е най-честата причина за генерализирани припадъци при млади хора. За разлика от доброкачествената епилепсия с централно-темпорални пикове, тези припадъци не регресират с възрастта. ЮМЕ е генетично обусловен епилептичен синдром, който обикновено започва при по-големи деца и юноши. В някои фамилни случаи е открит патологичен ген на хромозома 6. ЮМЕ обикновено се характеризира със сутрешен миоклонус (потрепване на крайниците или главата) и епизодични генерализирани тонично-клонични припадъци. ЕЕГ при ЮМЕ обикновено разкрива генерализирани спайк-вълнови комплекси с честота 3-6/сек. Характерна е високата ефикасност на антиепилептичните лекарства, включително валпроева киселина и бензодиазепини. В случай на непоносимост към тези лекарства могат да се използват ламотрижин и топирамат.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]