Ендоскопски признаци на доброкачествени стомашни тумори

Полипът е доброкачествен тумор от епителна тъкан, прорастващ в лумена на орган. Терминът "полип" произхожда от учени, за да обозначи образувания върху лигавицата на носните проходи. Първото описание на макроскопското състояние на стомашен полип е направено от Оматус Лузинатус през 1557 г. Въз основа на клиничен преглед диагнозата стомашен полип е поставена за първи път от Образцов - по време на изследване на води от стомашна промивка. През 1912 г. Хосреф, оперирайки тази пациентка, открива полип в нея. Шиндлер е първият, който открива полип по време на гастроскопия през 1923 г. В момента стомашните полипи включват регенеративни, възпалителни и туморни промени в лигавицата.

Честота на заболяването. Стомашните полипи се диагностицират:

• 0,5% от всички секции,
• 0,6% от пациентите със стомашна рентгенография,
• 2,0-2,2% от пациентите са насочени за гастроскопия.

Локализация. Антрален отдел - 58,5% от всички стомашни полипи, тяло на стомаха - 23,2%, кардия - 2,5%. На ниво хранопровод и дванадесетопръстник от 0,01 до 0,18% от случаите.

Полипите могат да бъдат единични или множество. Ако се образуват няколко полипа в един сегмент от органа - множество полипи, ако в два или повече сегмента на органа - полипоза. Около 50% от стомашните полипи са безсимптомни.

Причини за образуване на полипи.

1. Възпалителна теория (Славянски и неговите ученици). Полип е резултат от продължаващо възпаление на стомашно -чревния тракт. По време на възпаление се развиват ексудация и пролиферация. Когато пролиферацията на жлезиста епител преобладава над интегриния епител, възниква полип. Следващият етап на развитие на полип е ракът (понастоящем няма данни за това).
2. Теория за ембрионалната ектопия (Давидовски, 1934). Образуването на полип е резултат от ембрионална ектопия. Като пример - полипи при деца и ембриони.
3. Дисрегенеративна теория (Лозовски, 1947). Възпалението играе роля в образуването на полипи, но само по себе си не определя необходимостта от образуване на полипи. Лигавицата на стомашно-чревния тракт има много висок потенциал за растеж, което компенсира увреждането на тъканите по време на възпаление, но ако травмата се случва често, регенерацията (координацията между процеса на пролиферация и процеса на стабилизация) се нарушава и се образува полип.

Класификация на полипите

Анатомична класификация на полипите.

• По форма на крака:
  • полипи с крачета - имат ясно очертано стъбло и глава и се характеризират с основен тип кръвоснабдяване;
  • полипи на широка основа - нямат стъбло, основата им е ясно ограничена, за разлика от субмукозните и полипоидни тумори. Характерен е разпръснат тип кръвоснабдяване.
• По форма на полипа:
  • сферичен,
  • цилиндричен,
  • гъбовидна форма,
  • коничен,
  • плосък.
• Коничните и плоските полипи обикновено нямат стъбло и имат разпръснато кръвоснабдяване.

Морфологична класификация на полипите (СЗО).

• Аденоми.
  • папиларен;
  • тръбен.
• Възпалителни полипи (еозинофилни грануломи).
• Полипи на Пойц-Йегерс.

Аденоми. Те са израстъци от жлезист епител и строма. При папиларните аденоми жлезистият епител е под формата на отделни нишки, при тубуларните аденоми - под формата на разклонени структури, проникващи в целия полип. Те обикновено имат гладка повърхност, мека консистенция, цветът зависи от промените в лигавицата, покриваща полипа (обикновено възпалителни): може да бъде червеникава, яркочервена, петниста - ерозии с фибринова плака.

При захващане, полипите се изместват заедно с лигавицата, от която произхождат, образувайки гънка във формата на псевдопод. Когато полипът се издърпа и измести, той не променя формата си. Кървенето по време на биопсия е неактивно. Аденомите могат да бъдат хиперпластични, когато има атипия (например, чревен епител). Аденоматозните полипи се класифицират като предракови заболявания.

Възпалителни (хиперпластични) полипи. Те съставляват 70-90% от всички стомашни полипи. Развиват се в резултат на хиперплазия на фиброзни и лимфоидни структури от субмукозния слой или от собствената пластинка на лигавицата. Определя се лимфоидна, хистиоцитна и плазмоцитна инфилтрация с примес на еозинофили. Най-често се локализират върху лигавицата на антрума или долната трета на тялото на стомаха. Често съпътстват дуоденална язва (булбукс), при която функцията на пилора е нарушена, което води до жлъчен рефлукс, а жлъчката причинява възпалителни промени в стомашната лигавица и образуване на ерозии. Те изглеждат като закръглено-цилиндрични възвишения върху лигавицата на широка основа със сплескан връх, в областта на сплескване или ерозия, или белезникаво-сива белегова тъкан. Консистенцията е плътна.

Peutz-Jeghers полипи. Множество полипи, външно не се различават много от аденомите, но имат плътна консистенция. Те имат богато разклонена гладка мускулна строма, която прониква в целия полип. Лигавицата има нормална жлезиста структура. Те най -често са разположени на границата на антралната секция с тялото на стомаха.

Субмукозни (неепителни) тумори на стомаха

Някои тумороподобни образувания може да не са полипи, а субмукозни тумори и други образувания. Те растат от неепителна (нервна, мускулна, мастна, съединителна) тъкан, често са смесени и могат да бъдат доброкачествени и злокачествени. Макроскопската диагностика на субмукозните тумори е трудна поради идентичността на ендоскопските признаци на епителни, неепителни и възпалителни неоплазми. Честотата на установяване на правилната диагноза въз основа на визуални данни е 48-55%.

Ендоскопската картина на субмукозните тумори се определя от характера на техния растеж, местоположението в стената на органа, размера, наличието на усложнения, ендоскопската техника на изследване, количеството инжектиран въздух и степента на разтягане на стомашните стени: колкото повече въздух се инжектира и колкото повече се разтягат стените, толкова по-изпъкнал и отчетлив е туморът. Туморният растеж може да бъде екзо-, ендофитен и интрамурален.

В типични случаи субмукозните тумори са с кръгла форма (от сплескани до полусферични в зависимост от дълбочината на местоположението) с определени граници. Те могат да бъдат с различни размери-от малки (1-2 см) до значителни (10-20 см). Последният заемат по -голяма част от органа и тяхната задълбочена ревизия е невъзможна.

Повърхността на субмукозните тумори зависи от естеството на лигавицата, покриваща я. Може да бъде гладък или сгънат. По време на инструменталната „палпация“ лигавицата над големи тумори обикновено е подвижна, а при наличие на възпалителни промени се слива с туморната тъкан и неподвижен. Лигавицата на малки субмукозни тумори е леко подвижна.

Лигавицата над туморите обикновено е непроменена, но могат да се наблюдават възпалителни (оток, хиперемия) и деструктивни (кръвоизливи, ерозии, язви) промени. Често се откриват ретракции на лигавицата поради нейното срастване с туморната тъкан. Основата на субмукозните тумори е слабо диференцирана поради наличието на гънки в лигавицата. При впръскване на въздух гънките се изправят и основата на тумора се очертава по-добре. С инструментална „палпация“ може да се определи консистенцията и подвижността на тумора.

Много е трудно да се определи морфологичната структура (липом, миом) и доброкачествеността на тумора въз основа на визуални данни. Макроскопски доброкачествените тумори (с непроменена лигавица, изразена основа) могат да се окажат злокачествени и, обратно, злокачествените тумори - доброкачествени. Съществуват обаче признаци, поради които по време на ендоскопско изследване е възможно с известна степен на вероятност да се твърди, че туморът е доброкачествен:

1. Симптом на палатка: лигавицата над тумора може да се повдигне с биопсични щипци като палатка.
2. Симптом на Шиндлер: сближаване на лигавичните гънки с тумора под формата на следи.
3. Симптом на възглавница: повърхността на тумора може да бъде притисната при натиск върху нея с биопсични щипци (например с липом).

Фиброма. Произхожда от субмукозния слой на стомаха. Много плътна консистенция. Когато се палпира, той се изплъзва изпод палпатора (без сливане с лигавицата). Положителен симптом на палатката. Биопсията не дава представа за естеството на субмукозния тумор.

Липома. Произхожда от субмукозни или субсерични слоеве. Трудностите в диференциалната диагностика възникват главно с липоми, разположени в субмукосния слой. Меко при палпация, не се подхлъзва, когато се свързва с инструмент. Ако туморът е притиснат от палпатор, в него се образува отстъп. Биопсията показва непроменена лигавица.

Лейомиом. Най-често с конична форма. Лигавицата над нея често е интензивно червена (туморът прозира). Консистенцията е мека. По повърхността ѝ понякога е възможно да се проследят радиални набраздявания под формата на тесни червеникави ивици - съдове (туморът е добре кръвоснабден). Често туморът прораства в лигавицата - тогава, по време на биопсия, е възможно да се установи морфологичната му структура. Кървенето по време на биопсия е активно.

Ксантома. Туморът се състои от липофаги. Туморът е жълтеникав на цвят. Формата варира, най -често неправилно кръгла или овална. Той стърчи малко над повърхността на лигавицата. Размерът варира от точката до 0,6-1,0 cm. Активно кърви по време на биопсия.

Биопсия винаги потвърждава морфологичната структура. Ксантомите на лигавицата на дванадесетопръстника изискват специално внимание, тъй като те могат да бъдат объркани с карциноид, който става злокачествен много по -често.

Ектопичен панкреас. Винаги се намира в антралния отдел на задната стена или голямата кривина, по-близо до пилора. На външен вид прилича на възпалителен полип, за разлика от който в областта на сплескания връх няма ерозии или фиброзно променени тъкани. Отличителна черта е отвор в центъра на върха, съответстващ на рудиментарен канал. Когато върхът на тумора се захване с биопсични щипци, той се движи свободно под формата на хобот; когато се освободи, отново се изтегля във върха на тумора, без да запазва формата на хобот.

Карциноид. Това е тумор, който заема междинно положение между доброкачествени и злокачествени тумори. Произхожда от тъканта на базалната мембрана на лигавицата. Оцветява се със сребро - аргентофилен тумор на стомашно-чревния тракт. Има кръгла или конична форма, широка основа, отграничена от околните тъкани. Цветът обикновено е петнист поради редуването на белезникаво-червеникави тонове. Има склонност към ранна ерозия и метастази. Истинската природа се установява точно въз основа на биопсия.

Лимфофоликуларна хиперплазия. Хиперплазия в лимфоидния апарат на лигавицата или субмукозния слой. Заоблени образувания на широка основа. Размерите могат да бъдат от точка до 0,3-0,4 см. Плътна консистенция. Лигавицата в грануломите е инфилтрирана. Биопсията разкрива лимфоидна и хистиоцитна инфилтрация с примес на чревни жлези. Цветът е сивкаво-белезникав или сивкаво-жълтеникав.

Меланомни метастази в стомашната лигавица. Те имат кръгла цилиндрична форма, наподобяват възпалителен полип, за разлика от който в областта на сплескания връх лигавицата е синкаво-пушеща или кафява. По време на биопсия кървенето е нормално или намалено. Се отбелязва фрагментация. Консистенцията е гъста. Истинската природа се установява въз основа на биопсия.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]