Трахеална екстубация

Анестезиолозите често използват понятия като интубация и екстубация. Първият термин, интубация, всъщност означава поставяне на специална тръба в трахеята, което е необходимо, за да се осигури проходимостта на дихателните пътища на пациента. Що се отнася до екстубацията, това е процедура, която е противоположна на интубацията: тръбата се отстранява от трахеята, когато вече не е необходима.

Екстубацията може да се извърши в болнична обстановка или в линейка (извън здравно заведение). [ 1 ]

Показания за процедурата

В случаите, когато вече няма нужда от контрол на дихателните пътища, ендотрахеалната тръба, поставена по време на интубацията, се отстранява. Това обикновено се прави, когато се постигне субективно и обективно подобрение на дихателната функция. За по-комфортна и безопасна процедура лекарят трябва да се увери, че пациентът може да диша самостоятелно, че дихателните пътища са проходими и че дихателният обем е достатъчен. Като цяло, екстубацията е възможна, при условие че дихателният център има адекватна способност да инициира вдишвания с нормална честота, дълбочина и ритъм. Допълнителни условия за процедурата са нормална сила на дихателните мускули, „работещ“ кашличен рефлекс, добър хранителен статус, адекватен клирънс на успокоителни и мускулни релаксанти. [ 2 ]

Освен нормализиране на състоянието на пациента и дихателната функция, има и други показания. Екстубация се извършва при внезапно запушване на ендотрахеалната тръба от чужди агенти - например, слузести и храчкови секрети, чужди предмети. След отстраняването се извършва реинтубация или трахеостомия, по преценка на лекаря.

Друго показание за екстубация може да бъде ситуация, при която продължаващото присъствие на тръбата в трахеята стане неподходящо – например, ако пациентът умира. [ 3 ]

Подготовка

Подготовката за екстубация започва с внимателно планиране на процедурата, а именно оценка на състоянието на дихателните пътища и общите рискови фактори.

Състоянието на дихателните органи се оценява по следните критерии:

• няма затруднено дишане;
• липса на увреждане на дихателните пътища (оток, нараняване, кървене);
• няма риск от аспирация и запушване.

Общите фактори се оценяват въз основа на сърдечно-съдови, дихателни, неврологични и метаболитни параметри, като се вземат предвид характеристиките на хирургичната интервенция и състоянието на пациента преди екстубация. [ 4 ]

Като цяло, подготовката се състои в оптимизиране на общото състояние на пациента и други фактори:

• проверете качеството на хемодинамиката, дишането, измерете температурата, оценете метаболизма и неврологичния статус;
• подгответе необходимото оборудване и инструменти;
• наблюдава всички жизненоважни функции на тялото.

Оптимално е екстубационната манипулация да се извършва на празен стомах. Най-често пациентът е в пълно съзнание. [ 5 ]

Техника екстубации

Екстубацията е отстраняване на интубационната тръба, когато пациентът има всички предпоставки за самостоятелно дишане. Манипулацията се извършва в следната последователност от действия:

• Ако е налична стомашна сонда, цялото съдържание на стомаха се аспирира;
• внимателно дезинфекцирайте носната и устната кухина, фаринкса и трахеобронхиалното дърво;
• Изпуснете маншета и постепенно, бавно, за предпочитане на вдишване, извадете ендотрахеалната тръба.

По време на екстубацията тръбата се отстранява с едно ясно, но плавно движение. След това се поставя маска за лице със 100% подаване на кислород, докато състоянието се нормализира. [ 6 ]

Понякога процедурата по екстубация се извършва непланирано - например при пациенти с остра реактивна психоза, когато пациентът е слабо стабилизиран или в условия на недостатъчна седация.

Спешна екстубация в следните случаи:

• при ниско или нулево налягане в дихателните пътища;
• когато пациентът говори;
• когато ендотрахеалната тръба се простира с няколко сантиметра (в зависимост от възрастта и началната дълбочина на инсталиране на устройството).

Следните признаци се считат за ненадеждни, показващи необходимостта от екстубация:

• малък изход на тръбата (до 20 мм);
• изразена тревожност на пациента;
• пароксизмална кашлица, внезапна цианоза (необходимо е да се проверят сърдечно-съдовите параметри).

Ако екстубацията се случи непланирано, се следват следните стъпка по стъпка действия:

1. При наличие на ясни признаци за необходимост от екстубация, маншетът се изпуска и ендотрахеалната тръба се отстранява. При необходимост горните дихателни пътища се дезинфекцират, след което се извършва изкуствена вентилация на белите дробове с помощта на торбичка Амбу (най-добре е да се свърже с източник на кислород) или метода „уста в уста“. След нормализиране на показателите се преценява необходимостта от реинтубация.
2. При откриване на ненадеждни признаци се прави опит за използване на торбичка Амбу. Положителни прояви: обемът на гърдите и корема се променя в такт с дихателните движения, кожата порозовява, при прослушване на белите дробове се забелязват дихателни шумове. При наличие на такива признаци ендотрахеалната тръба се довежда до необходимата дълбочина. При липса на положителни прояви маншетът се изпуска, тръбата се отстранява. При наличие на кашлица и цианоза трахеобронхиалното дърво се дезинфекцира и се започва изкуствена вентилация на белите дробове с торбичка Амбу.

Ако е необходима повторна интубация, тя не трябва да се извършва веднага след екстубацията. Първо, трябва да се направи опит за възстановяване на дишането на пациента с помощта на Амбу балон за 3-5 минути. Едва след нормализиране на състоянието се определя дали е необходима повторна интубация. Повторната интубация се извършва след преоксигенация. [ 7 ]

Критерии за екстубация

Ендотрахеалната тръба се отстранява, когато вече няма нужда от изкуствена проходимост на дихателните пътища. Според клиничните характеристики, преди екстубация трябва да има смекчаване на признаците на първоначалната причина за дихателна недостатъчност, а самият пациент трябва да има всички предпоставки за нормално спонтанно дишане и процеси на газообмен. [ 8 ]

Възможно е да се определи, че човек е готов за екстубация въз основа на следните критерии:

• е способен да поддържа нормално снабдяване с кислород в кръвта, поддържайки съотношението на PaO2 _и FiO2 _над 150 и 200 с наличие на O2 _във вдишваната смес не повече от 40-50% и стойност на PEEP не повече от 5-8 mbar;
• способен е да поддържа реакцията на артериалната кръвна среда и нивото на въглероден диоксид при издишване в рамките на приемливи стойности;
• успешно преминава тест за спонтанно дишане (30-120 минути с PEEP от 5 mbar, с ниско поддържащо налягане от 5-7 mbar, с адекватен газообмен и стабилна хемодинамика);
• спонтанната честота на дишане по време на екстубация не надвишава 35 в минута (при възрастен);
• определя се нормата на силата на дихателните мускули;
• максималното отрицателно инспираторно налягане надвишава 20-30 mbar;
• жизненият капацитет на белите дробове надвишава 10 мл на килограм (за новородени – 150 мл на килограм);
• индексът на трансфренично налягане е по-малък от 15% от максимума по време на спонтанно дишане;
• спонтанната минутна скорост на вентилация за възрастен в момента на издишване е 10 мл на килограм;
• податливостта на гръдната стена надвишава 25 ml/cm;
• дихателна функция по-малка от 0,8 J/l;
• средното кръвно налягане надвишава 80 mmHg.

Пациентът трябва да е в съзнание и да следва определени искания и команди от лекаря. Като тест за готовност за екстубация се извършва тест, като например тетрадата на Гейл: пациентът се моли да се ръкува, да повдигне и задържи главата си, да докосне върха на носа си с пръст и да задържи дъха си. [ 9 ]

Протоколът за екстубация е набор от диагностични и тактически алгоритми, включващи пълна оценка на клиничното състояние на пациента, характеристиките на хирургичната операция, избор на оптимална схема на вентилация и лекарствена поддръжка, определяне на готовността за отстраняване на ендотрахеалната тръба и оптимизиране на спонтанното дишане.

Най-обоснованите показатели от физиологична гледна точка са тези, отразяващи дихателната честота и дихателния обем (честотен и обемен индекс), както и стойностите на адаптивността на дихателните органи, максималното инспираторно усилие и оксигенацията. [ 10 ]

Противопоказания за процедурата

Експертите казват, че няма абсолютни противопоказания за екстубация. За да се постигнат адекватни процеси на газообмен при някои пациенти, може да се наложи следното:

• неинвазивна вентилация;
• продължително надуване на въздуха (CPAP);
• вдишана смес с повишена концентрация на кислород;
• реинтубация.

Необходимо е да се подготви за факта, че дихателните рефлекси могат да бъдат потиснати веднага след екстубацията или малко по-късно. Предотвратяването на евентуална аспирация е задължително. [ 11 ]

Екстубацията е отстраняване на ендотрахеалната тръба при човек в съзнание, обикновено съпроводено с кашлица (или двигателна реакция). Сърдечната честота се ускорява, централното венозно и артериално налягане се повишават, както и вътреочното и вътречерепното налягане. Ако пациентът страда от бронхиална астма, може да се развие бронхоспазъм. Развитието на усложнения може да се предотврати чрез прилагане на лидокаин в количество от 1,5 мг/килограм една и половина минути преди екстубацията.

Отстраняването на тръбата под дълбока анестезия е противопоказано, ако съществува риск от аспирация или запушване на дихателните пътища.[ 12 ]

Последствия след процедурата

Трудно е да се определи предварително резултатът от екстубацията, но е необходимо да се вземе предвид фактът, че както преждевременната, така и неправилно извършената манипулация могат да бъдат фатални за пациента. Вероятността от развитие на определени последици зависи до голяма степен от квалификацията на лекаря, както и от други фонови фактори. Често други патологии в тялото на пациента, както и вторични заболявания, стават „виновници“ за неблагоприятните последици. [ 13 ]

За подобряване на прогнозата е необходимо да се установи наблюдение на пациента както преди, така и след екстубация. Особено важно е да се следи състоянието на пациенти в терминални състояния, когато вероятността за повторна интубация остава висока.

Клиничният протокол за екстубация трябва да включва внимателно наблюдение на всички жизнени показатели и функции на лицето след манипулацията, бързо идентифициране и реагиране на дихателен дистрес и, ако е необходимо, бърза реинтубация или трахеостомия. [ 14 ]

Трахеалната екстубация е ключов етап от възстановяването от обща анестезия. Това е сложна процедура, която може да доведе до повече усложнения, отколкото първоначалната процедура по интубация. По време на отстраняването на ендотрахеалната тръба, контролираната ситуация става неконтролируема: специалистите са изправени пред физиологични промени, наред с ограничен период от време и други компрометиращи фактори, което като цяло може да бъде трудно дори за висококвалифициран анестезиолог.

Трябва да се отбележи, че по-голямата част от усложненията след екстубация са леки. В някои случаи обаче лекарите трябва да се справят със сериозни последици, включително церебрална хипоксия и смърт. [ 15 ]

Ларингоспазъм след екстубация

Ларингоспазмът е най-честата причина за обструкция на горните дихателни пътища след екстубация. Клиничната картина на ларингоспазма може да има различна степен на тежест и може да бъде представена както от леко стридорно дишане, така и от пълна дихателна обструкция. Най-често усложнението се открива в детска възраст, на фона на хирургична интервенция на дихателната система. [ 16 ]

Най-честата причина за ларингоспазъм след екстубация е дразнене от слюнчени секрети или кръв, главно при използване на лека анестезия. В такава ситуация пациентът не е в състояние нито да предотврати рефлекторния отговор, нито да се изкашля добре. Честотата на ларингоспазъм след екстубация може да се намали, като пациентите се поставят настрани и се осигури покой, докато се събудят напълно. Освен това, усложнението може да се предотврати чрез интравенозно приложение на магнезиев сулфат (дозировка 15 mg/kg за 20 минути) и лидокаин (дозировка 1,5 mg/kg). [ 17 ]

Усложнения след процедурата

За да се предотвратят усложнения, степента на риск за пациента трябва да се определи преди екстубация. Известно е, че колкото по-лесна е интубацията, толкова по-малка е вероятността от усложнения след екстубация.

При продължителни и травматични операции с голяма кръвозагуба е необходим специален подход. В очевидно трудни случаи се прибягва до поетапно отстраняване на ендотрахеалната тръба.

Един от основните фактори за успеха на процедурата е елиминирането на остатъчната мускулна релаксация. [ 18 ]

Висок риск от усложнения е показан в следните случаи:

• има трудности с вентилацията и интубацията;
• ограничена подвижност на шийните прешлени, темпоромандибуларните стави или нестабилност в тези области;
• пациентът страда от морбидно затлъстяване и има обструктивна сънна апнея (от анамнезата);
• съществуват рискове от следоперативно кървене и компресия на ларинкса от хематом или има случаи на увреждане на нервните влакна на ларинкса или фаринкса;
• интубацията е извършена „на сляпо“;
• Има масивни превръзки, които могат да нарушат достъпа на въздух - например в областта на врата, главата и лицето.

Най-честите потенциални усложнения след екстубация са:

• хемодинамични нарушения;
• ларингоспазъм;
• кашлица, хрипове, шумно (стридорно) дишане;
• спиране на дишането (апнея);
• увреждане на гласните струни;
• подуване на тъканите на ларинкса;
• белодробен оток;
• кислороден дефицит;
• аспирация.

Най-големият риск се дължи на липсата на възможност за бързо извършване на реинтубация и осигуряване на нормален газообмен по време на опитите за интубация. [ 19 ]

Защо детето има затруднено дишане след екстубация?

Едно от усложненията на екстубацията може да бъде ларингеалният оток, който се превръща в сериозен фактор за развитието на обструкция на горните дихателни пътища при малки деца: той се проявява в рамките на шест часа след процедурата. Супраглотичният оток измества епиглотиса назад, което води до запушване на глотиса по време на вдишване. Ако има ретроаритеноиден оток зад гласните струни, това води до ограничаване на тяхната абдукция по време на вдишване. Субглотичният оток стеснява напречното сечение на ларингеалното пространство. [ 20 ]

Допълнителни рискови фактори за развитие на оток след екстубация включват:

• плътно прилепнала тръба;
• травма от интубация;
• дълъг период на интубация (повече от час);
• кашлица, движения на главата и врата по време на интубация.

Подобно състояние е типично и за възрастни пациенти – след продължителна трансларингеална интубация.

При оток на ларинкса се препоръчва прилагане на овлажнена, загрята, обогатена с кислород газова смес. Адреналин се прилага чрез небулизатор, използват се дексаметазон и Хелиокс. В трудни ситуации се извършва реинтубация с тръба с по-малък диаметър.

Затрудненото дишане след екстубация може да се дължи на образуване на хематом и компресия на тъканите. В такива случаи се практикува незабавна реинтубация и окончателна хемостаза. [ 21 ]

Друга причина е травма на дихателните пътища, причинена от груби манипулации, механични повреди по време на поставяне или отстраняване на ендотрахеалната тръба. Обструктивните симптоми могат да възникнат остро или да се проявят по-късно под формата на болка при преглъщане или промени в гласа.

По-рядка причина за затруднено дишане след екстубация е парализата на гласните струни поради увреждане на блуждаещия нерв по време на операцията. Ако парализата е двустранна, съществува риск от пост-екстубационна обструкция, така че се извършва незабавна реинтубация.

Грижете след процедурата

Рискът от усложнения след екстубация е налице не само веднага след отстраняването на ендотрахеалната тръба, но и през целия период на възстановяване. Ето защо е важно да се осигури максимално внимание и наблюдение на състоянието на пациента от лекуващия лекар и анестезиолога.

По време на транспортирането на пациента до следоперативното отделение се използва кислородна маска. Медицинският персонал осигурява пълни грижи, докато се възстановят всички дихателни рефлекси и се нормализират физиологичните параметри. Всеки пациент е под постоянно наблюдение от медицински сестри и анестезиолог. [ 22 ]

След като човек бъде изведен от анестезия, специалистите оценяват нивото му на съзнание, дихателната честота и сърдечната дейност, кръвното налягане, телесната температура и периферната кислородна сатурация. Използването на капнография позволява ранно откриване на обструкция на дихателните пътища.

Предупредителни знаци след екстубация:

• дихателни нарушения под формата на стридорно дишане, възбуда;
• следоперативни усложнения (патологични дренажни секрети, перфузия на трансплантат, кървене и хематоми, оток на дихателните пътища);
• развитие на медиастинит и други респираторни лезии. [ 23 ], [ 24 ]

Медиастинитът е следствие от перфорация на дихателните пътища - например, след трудно поставяне на тръба. Усложнението се проявява с болка в гърдите и врата, затруднено преглъщане, болезнено преглъщане, треска, крепитация. [ 25 ]

Травматичните увреждания най-често се откриват в ларинкса, фаринкса и хранопровода. В някои случаи се наблюдават пневмоторакс и емфизем.

Пациентите с раздразнени дихателни пътища се поставят във вертикално положение и им се предписва инхалиране на овлажнен кислород с достатъчен поток. Препоръчва се наблюдение на концентрацията на издишан въглероден диоксид. Пациентът не се храни поради възможна ларингеална дисфункция (дори при ясно съзнание), изключват се фактори, способни да нарушат венозното кръвообращение. Важно е да се осигури дълбоко дишане и свободно отхрачване на храчки. Ако пациентът има обструктивна сънна апнея, дихателната проходимост се компенсира чрез инсталиране на назофарингеален въздуховод.

За намаляване на възпалителния оток след екстубация се предписват глюкокортикоиди (100 mg хидрокортизон на всеки шест часа, поне два пъти). Ако се развие дихателна обструкция, може да се приложи 1 mg адреналин чрез небулизатор. Смес от хелий и кислород също има положителен ефект. [ 26 ]

Допълнителната лекарствена подкрепа включва аналгетична и антиеметична терапия.

Отзиви

Възобновяването на спонтанното дишане след екстубация често се постига без особени проблеми. При някои пациенти обаче активирането на дихателната функция е трудно, което налага прилагането на мерки за интензивно лечение.

Активирането на спонтанното дишане е комбиниран процес, който изисква многоетапна оценка на отделния клиничен случай. Оценяват се механиката на дихателния капацитет, адекватността на вентилацията и снабдяването на тъканите с кислород. Задължително се вземат предвид характерът на използваната терапия, общото и психологическото състояние на пациента, както и други съществуващи проблеми.

Успехът на екстубацията до голяма степен зависи от уменията на медицинския персонал: важно е правилно да се интерпретира реакцията на пациента на опит за активиране на самостоятелна дихателна функция.

Продължителността на престоя на човек в интензивното отделение, както и честотата на усложненията, причинени от дългия период на интубация, зависят от времето на екстубация. Според прегледите, повечето пациенти преминават към спонтанно дишане сравнително бързо. Много по-малко пациенти изпитват затруднения при активиране на самостоятелната дихателна функция, което удължава престоя в болницата и увеличава риска от развитие на нежелани реакции.

Ранната екстубация има следните предимства: намалена нужда от медицински грижи, намален риск от увреждане на дихателните пътища, повишен сърдечен дебит и бъбречна перфузия по време на спонтанно дишане.