Едностранно висящо стъпало: причини, симптоми, диагноза

Едностранното увисване на стъпалото може да е с периферен или централен произход и от това обстоятелство е необходимо да се вземат предвид различните причини за това състояние. Основният въпрос - периферен или централен - не винаги е лесен за разрешаване. Много пациенти са претърпели консервативно или дори хирургично лечение на междупрешленна дискова херния, въпреки че в действителност е имало централна монопареза поради исхемичен инсулт или парализа на кръстосаните крака.

I. Периферни устройства:

1. Компресионна невропатия (парализа на кръстосаните крака).
   1. Възпалителни или неопластични лезии на външната повърхност на крака и киста на Бейкър на колянната става.
      1. Травматично увреждане на перонеалния нерв.
   2. Ятрогенна парализа поради неправилно интрамускулно инжектиране.
      1. Дискова херния (L5 радикулопатия).
2. Диабетна и алкохолна невропатия.
3. Синдром на предната тибиална артерия.

II. Централен:

1. Исхемичен инфаркт и мозъчен тумор.
2. Постиктална пареза.

Следните симптоми ще помогнат за разграничаване на централните от периферните лезии:

Циркумдукцията (кръгово движение на крака), дължаща се на повишен тонус на екстензорите, показва централна пареза, която може да се наблюдава още при влизане на пациента в кабинета. Прекомерното повдигане на крака показва периферна пареза.

Ниво на рефлекс: висок ахилесов рефлекс се наблюдава при увреждане на централните двигателни пътища, намаляването или отсъствието на рефлекса показва нарушение в периферната рефлексна дъга. Когато е засегнат перонеалният нерв или лезията е ограничена до коренчето L5, не е необходимо да се очаква промяна в рефлексите. Реакцията на плантарно разгъване може да отсъства или да е неясна при централно спускане на стъпалото.

По-трудни за оценка са:

Мускулен тонус, който често е нормален и не следва очаквания модел, като повишаването му предполага централни, а понижаването му предполага периферни нива на засягане. Мускулна атрофия, която не би се очаквала при остро увисване на стъпалото.

Разпределение на сензорните нарушения, ако има такива. Основното правило е, че едностранните нарушения от типа „чорап“ са по-характерни за централна лезия, за разлика от добре познатите периферни сегментни типове нарушения.

Разбира се, електромиографията и изследването на скоростта на нервната проводимост са изключително полезни. В много случаи обаче може да се намери или предложи решение без допълнителни изследвания.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

I. Увиснало стъпало с периферен произход

Ако се установи периферният характер на лезията, то за да се определи нейното ниво, е необходимо да се прецени дали спадането на стъпалото и пръстите е изолирано или има слабост в други мускули. Същият въпрос може да се формулира и по друг начин: дали лезията е ограничена до перонеалния нерв или се простира до тибиалния нерв. По този начин, лезията на мускулите, инервирани от едно лумбално коренче или две съседни коренчета, може да се установи още преди ЕМГ, но това изисква подробен преглед и анатомични познания. Оценката на началото на заболяването - остро или постепенно - също е много полезна (виж по-долу).

Диференциалната диагноза включва следните състояния:

Компресивна невропатия

„Парализа с кръстосани крака“. Това е компресионна невропатия на перонеалния нерв, включително повърхностните и дълбоките му клонове, която е съпроводена със сензорни нарушения като изтръпване, парестезия и хипоестезия. Въпреки че причината е повтарящ се натиск върху перонеалния нерв точно под коляното при хора, които имат навика да седят с кръстосани крака, началото на слабостта обикновено е остро. Необходима е подробна анамнеза. Същият синдром се развива при продължително принудително клякане. Изследването на скоростта на нервната проводимост потвърждава диагнозата, като разкрива проводен блок на мястото на нараняването.

Има пациенти, които са податливи на компресионни парализи, като това състояние може да е фамилно („компресионни парализи“). Необходимо е да се попита за подобни случаи на остра преходна слабост, например, възникваща при увреждане на лакътния нерв. За да не се пропуснат тези наистина редки случаи, е необходимо да се изясни фамилната анамнеза, препоръчително е да се изследват скоростите на проводимост на други нерви, за да се открие общо забавяне на скоростта на проводимост. Ако е възможно, прегледайте роднините на пациента.

Възпалителни или неопластични лезии на страничната страна на крака и киста на Бейкър на колянната става. Перонеалният нерв може да бъде засегнат от възпалителен или неопластичен процес на страничната страна на крака (компресионно-исхемична невропатия на общия перонеален нерв на Guillain de Seza-Blondin-Walter; професионална парализа на копачи на луковици на лалета). Синдромът обикновено се проявява с болка по страничната страна на крака и стъпалото, хипестезия в областта на инервацията на нерва и слабост на перонеалната мускулна група. Неврома или киста на Бейкър на колянната става е друга рядка причина за увреждане на този нерв. Първата диагностична стъпка е да се установи нивото на лезията близо до главата на фибулата чрез неврологичен преглед и изследване на скоростта на нервната проводимост. Рентгеновото и ултразвуковото изследване обикновено са задължителни, но тези допълнителни методи могат да се приложат правилно само когато локализацията е установена клинично.

Травматично увреждане на перонеалния нерв

Всеки вид травма на коляното или проксимална фибуларна фрактура може да доведе до увреждане на перонеалния нерв и в тези случаи диагнозата е лесна за поставяне. За разлика от това, компресионното увреждане на нерва от гипсова превръзка често се пропуска от лекаря, който не обръща внимание на оплакванията на пациента за парестезия и болка по гърба на стъпалото между първия и втория пръст или слабост при разгъване на първия пръст (перонеална невропатия).

Ятрогенна парализа поради неправилно интрамускулно инжектиране. Друг пример за ятрогенно увреждане е неправилното интрамускулно инжектиране в глутеалната област. Разделянето на седалищния нерв на основните му клонове, перонеалния и тибиалния нерв, понякога се случва достатъчно високо, така че да е засегнат само перонеалният нерв. Около 10% от пациентите не изпитват парестезия или болка по време на или непосредствено след инжектирането, а началото на слабостта може да се забави. Има прост начин да се разграничи нараняване на нивото на лумбалните коренчета от нарушение по хода на седалищния нерв. Лумбалните коренчета не носят симпатикови влакна, които да инервират потните жлези. Те напускат гръбначния мозък не по-ниско от нивото на L-2 и се присъединяват към седалищния нерв само в таза, откъдето отиват в периферията. Липсата на изпотяване в областта, инервирана от седалищния нерв или неговите клонове, ясно показва периферно увреждане.

Дискова херния

Едностранното увисване на стъпалото може да е следствие от дискова херния. Началото на заболяването не винаги е внезапно и болезнено, а наличието на напрежение в мускулите на гърба и положителен симптом на Ласег не са задължителни. Ако е засегнат само петият лумбален корен (L5 радикулопатия), колянният рефлекс може да е запазен, въпреки че са налице всички горепосочени симптоми. Мускулите, инервирани от петия корен, обаче не са идентични с тези, инервирани от перонеалния нерв. Тези състояния могат да бъдат разграничени въз основа на задълбочен преглед и познаване на анатомията.

Диабетна и алкохолна невропатия

Накрая, трябва да се спомене, че има случаи на полиневропатия, при които пациентът има само едностранно увисване на стъпалото, докато увреждането на други нерви е субклинично. Това се наблюдава при захарен диабет и хроничен алкохолизъм. В този случай е налице поне двустранно намаляване на ахилесовите рефлекси.

Синдром на мускулната кутия (синдром на предната тибиална артерия)

Името на синдрома се отнася до исхемично увреждане на мускулите на дългите екстензори на стъпалото и пръстите (преден тибиален и общ дигитален екстензор). Те лежат в тесен канал, образуван дорзално от предната повърхност на пищяла и вентрално от опънатата фасция. Претоварването на тези мускули може да доведе до тяхното едематозно подуване. Тъй като фасцията ограничава пространството, подуването води до компресия на капилярите и накрая до исхемична некроза на мускулите, заедно с исхемично увреждане на предния тибиален нерв. Подобен механизъм (подуване и исхемия на мускулната тъкан) се наблюдава при прекомерно мускулно напрежение, например по време на футболен мач или при продължително ходене.

При преглед се установява болезнен оток в претибиалната област, последван от слабост при разгъване, която се увеличава до пълна слабост в рамките на няколко часа. Като правило, няма пулсация в дорзалната артерия на стъпалото. Диагнозата трябва да се постави преди началото на мускулната парализа, тъй като само хирургичното лечение е ефективно - обширна дисекция на фасцията за декомпресия.

Лумбалната плексопатия също може да доведе до увисване на стъпалото.

II. Падащо стъпало с централен произход

Няколко от описаните кортикални и субкортикални лезии могат да се проявят с увисване на стъпалото.

Исхемичен инфаркт и мозъчен тумор

Острото начало предполага развитие на исхемичен инфаркт, докато хроничното развитие е типично за мозъчен тумор. Нивата на кръвното налягане могат да бъдат подвеждащи, тъй като пациентите с хипертония също могат да развият първични или метастатични мозъчни тумори. От друга страна, главоболие и когнитивни нарушения могат да се появят само в късен етап от растежа на мозъчния тумор. Следователно, и двете алтернативи винаги трябва да се имат предвид и, ако е възможно, да се извърши невроизобразяване. Като се имат предвид възможностите за лечение, тази мярка е напълно оправдана.

Постиктална пареза

Всяка преходна слабост може да е постпароксизмално явление в случаите, когато епилептичен припадък (парциален или генерализиран) не е разпознат. В тези случаи нивата на серумната креатин киназа често са повишени. Фокалните признаци по време на или след припадъка трябва да подтикнат внимателно търсене на обемно-заемаща или съдова лезия в мозъка. Необходимо е търсене на епилептична активност на ЕЕГ.