Дифтерия на ларинкса

Ларингеална дифтеритна крупа или ларингеална дифтерия се наблюдава при тежки форми на дифтерия, проявяващи се с признаци на общо инфекциозно заболяване.

И въпреки че дифтерийната болка в гърлото и ларингитът са рядкост в днешно време, благодарение на ваксинацията с дифтериен токсоид, все още има случаи на остър първичен дифтериен ларингит, ограничен само до заболяването на ларинкса.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини за дифтерия на ларинкса

Ларингеалната дифтерия възниква в резултат на низходяща инфекция, загнездяваща се в носната кухина и назофаринкса от бактериални носители. По-рядко ларингеалната дифтерия възниква след обикновена ангина. Дифтерийният круп се среща много по-често при деца под 5-годишна възраст, особено при такива, отслабени от детски инфекции, витаминен дефицит, храносмилателна недостатъчност и др.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Патологична анатомия

В началния стадий на заболяването инфекцията причинява възпалителна реакция, която не се различава от банално катарално възпаление. Скоро обаче по лигавицата се образуват язви, върху повърхността на които се образуват псевдомембранозни филми с жълтеникаво-зелен цвят, образувани от фибрин и съдържащи голям брой дифтерийни патогени. Тези филми са плътно срастнали с лигавицата на ларинкса, особено по задната му повърхност и гласните гънки. По-късно те се отхвърлят, образувайки сякаш отливки от вътрешната повърхност на ларинкса. В някои случаи дифтерийният токсин причинява улцерозно-некротично увреждане на лигавицата и подлежащите тъкани.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми на дифтерия на ларинкса

Началото на заболяването е коварно, често се бърка с обикновена настинка или катарален фарингит: лека субфебрилна температура, бледо лице, адинамия, зачервяване на фаринкса и лека хрема - симптоми, които не могат да показват началото на много сериозно заболяване по неговите последици в дебютния стадий. Въпреки това, скоро с появата на дифтерийни филми, общото състояние на пациента рязко се влошава, телесната температура се повишава до 38-39°C, гласът се променя, който става тъп, неизразителен, почти съскащ, появява се кашлица, дишането става шумно, а с нарастваща стеноза на ларинкса - и стридозен характер, което показва началото на крупа на ларинкса.

В клиничния ход на ларингеалната дифтерия могат да се разграничат три етапа:

• стадий на дисфония, характеризиращ се с дрезгавост на гласа, суха, първоначално лаеща кашлица; след 1-2 дни дисфонията завършва с пълна афония;
• диспнеичен стадий, чиито признаци се появяват още в средата на стадия на дисфония и вече на 3-4-ия ден доминират клиничния ход на заболяването - появява се шумно стридорно дишане, зачестяват пристъпите на ларингеален спазъм с явления на инспираторно задушаване; последното се проявява с ретракция при вдишване над гръдния кош и други и надключични ямки, междуребрени пространства; в общото състояние на пациента преобладават признаци на хипоксия, лицето придобива землист оттенък, устните и назолабиалният триъгълник са цианотични, дишането е често, плитко, пулсът е чест и нишковиден, сърдечните тонове са отслабени и приглушени, което може да показва началото на токсичен миокардит; детето лежи в леглото с отметната назад глава (явления на менингизъм), проявява двигателно безпокойство, тъп, блуждаещ поглед; крайниците са студени, тялото е покрито със студена пот;
• Терминалният стадий се характеризира с изразен хипоксично-токсичен синдром, проявяващ се с увреждане на вазомоторните и дихателните центрове; ако заболяването е достигнало този етап, тогава никакви лекарства или кислородно лечение не подобряват състоянието на пациента, който в крайна сметка умира от парализа на булбарните центрове.

Ларингоскопията в началото на заболяването разкрива дифузна хиперемия и оток на лигавицата, покрита с леко белезникаво покритие, което по-късно се трансформира в мръсносиви или зелени филми, както е отбелязано по-горе, плътно сраснали с подлежащите тъкани. При опит за отстраняването им под тях се разкриват язви и дребномембранни кръвоизливи (симптом на "кървава роса"). Тези псевдомембранозни отлагания могат да се разпространят надолу в субглотичното пространство и по-нататък върху лигавицата на трахеята. В някои случаи се разкрива оток на вестибюла на ларинкса, който прикрива картината на дифтерия на субглотичното пространство и трахеята.

Усложнения на дифтерия на ларинкса: бронхиална пневмония, абсцес и перихондрит на ларинкса, постдифтериен полиневрит (парализа на мекото небце, екстраокуларните мускули, нарушения на акомодацията, парализа на крайниците).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Диагностика на дифтерия на ларинкса

Ако дифтерийният круп е съпроводен с бактериологично установена дифтерия на фаринкса или ако последната е последвана от признаци на остър ларингит, тогава диагностиката не създава особени трудности. Ако обаче дифтерия на ларинкса се развие първично, тогава наличието на дифтерийна инфекция, особено в началния етап, може да се предположи само въз основа на епидемиологичната анамнеза, т.е. ако детето е било в контакт с болен от дифтерия или в среда, където са наблюдавани случаи на дифтерия и има носители на дифтерийния причинител.

Ларингеалната дифтерия се диференцира от псевдокруп, грипен ларингобронхит и други остри инфекциозни заболявания на ларинкса. Ларингеалната дифтерия се диференцира също от ларингеален стридор, ларингоспазъм, чужди тела в ларинкса, ретрофарингеален абсцес, алергичен оток и папиломатоза на ларинкса и др.

Окончателната диагноза се установява само след получаване на положителен бактериологичен отговор. Но дори ако резултатите му са съмнителни или все още не са получени, а клиничната картина показва евентуално наличие на ларингеална дифтерия, незабавно се започва специфична серотерапия.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Лечение на дифтерия на ларинкса

Лечението при съмнение за дифтерия на ларинкса е спешно и цялостно и се провежда в специализирана болница за инфекциозни пациенти. То включва следните мерки:

• големи дози противодифтериен антитоксичен серум (3000 АЕ/кг) се предписват както интрамускулно, така и подкожно по модифицирания метод на А.М. Безредка, като едновременно се използват антихистамини (супрастин, диазолин и др.);
• Антибиотиците се предписват в комбинация с хидрокортизон за предотвратяване на пневмония, токсичен белодробен оток и вторични усложнения;
• предписват се също сърдечни и дихателни аналептици, витамин В12 и кокарбоксилаза за предотвратяване на токсично увреждане на жизненоважни центрове и дифтериен полиневрит;
• провеждане на интензивна детоксикационна терапия;
• за предотвратяване на рефлекторни спазми на ларинкса, барбитурати (фенобарбитал) се предписват в малки дози, често;
• извършват се инхалации и инстилации в ларинкса на протеолитични ензими, хидрокортизон, алкално-маслени разтвори, антибиотици, адреналин и ефедрин;
• малките деца се поставят в кислородна камера, на по-големите деца се предписва кислородна маска или карбогенна терапия;
• ако възникне обструктивна асфиксия, се извършва директна ларингоскопия с аспирация на фалшиви мембрани и сгъстен слуз;
• Ако възникне асфиксия, не бива да се надяваме на подобряване на дишането и да отлагаме производството на трахеотомия, тъй като може да възникне мигновено дихателна обструкция на ларинкса и тогава всички интервенции за дихателна рехабилитация може да са твърде късно.

Профилактика на дифтерия на ларинкса

Превенцията на дифтерия на ларинкса включва следните мерки:

• задължителна ваксинация на всички деца с ваксина срещу дифтерия;
• регистрация на носители на дифтерийния патоген и предотвратяване на работата им в детски заведения;
• провеждане на бактериологично изследване за дифтерийния патоген на всички лица, постъпващи на работа в детски групи, детски и възрастни психоневрологични болници;
• извършване на окончателна дезинфекция в огнището на дифтерия и др.

[ 22 ]

Прогноза за дифтерия на ларинкса

Прогнозата за дифтерия на ларинкса е сериозна, особено при деца под 2-годишна възраст, при които инфекцията често се разпространява в трахеята и бронхите, причинявайки тежки форми на дифтеритна бронхопневмония. При хипертоксични форми, дори при по-големи деца и възрастни, прогнозата остава предпазлива.

[ 23 ], [ 24 ]