Анемия на Диамант-Блакфан.

Анемията на Даймънд-Блекфан е най-известната форма на частична аплазия на червените кръвни клетки при деца. Заболяването е кръстено на авторите, които описват четири деца с характерни признаци на заболяването през 1938 г.

Общо са регистрирани над 500 случая на анемия на Даймънд-Блекфан, честотата на синдрома се оценява на 4-10 случая на 1 000 000 раждания, съотношението момчета-момичета е около 1:1. Фамилните случаи представляват 10-20% от всички случаи на анемия на Даймънд-Блекфан, включително заболяването е диагностицирано при монозиготни близнаци. Доказано е както автозомно доминантно, така и автозомно рецесивно унаследяване. 80-90% от случаите на анемия на Даймънд-Блекфан се диагностицират през първата година от живота, а при 25% от пациентите анемията се открива при раждането. Диагнозата на анемия на Даймънд-Блекфан при по-големи деца трябва да се поставя с повишено внимание, след изключване на придобити форми на PRCA. Приблизително 25-30% от случаите на анемия на Даймънд-Блекфан са свързани с мутация в гена за рибозомния протеин S19, чието значение за еритропоезата е неизвестно. Друг хромозомен локус, свързан с развитието на заболяването, е 8p22-p23.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини и патогенеза

Анемията на Даймънд-Блекфан е наследствено заболяване с предполагаем автозомно-рецесивен тип наследяване, с еднаква честота сред пациентите момчета и момичета. Сред механизмите на развитие на заболяването се посочват аномалия на еритроидните прекурсорни клетки, дефект в тяхната микросреда в костния мозък, клетъчно-медиирано потискане и наличие на хуморални инхибитори на еритропоезата. Постоянните признаци на заболяването включват намаляване на броя на еритроидните единици в костния мозък, повишаване на нивото на еритропоетини в кръвта, дефект в допълнителните клетки на костния мозък.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Симптоми на анемия на Даймънд-Блекфан

Симптомите се ограничават до бледност и други симптоми на тежка анемия. Уголемяването на черния дроб и далака не е характерно за заболяването, но по-късно, в резултат на образуването на фиброза и/или цироза на черния дроб поради претоварване с желязо и протичането на посттрансфузионен хепатит B и C, хепатоспленомегалията се превръща в типичен симптом.

Пациентите с анемия на Даймънд-Блекфан се характеризират с вродени аномалии в развитието, но техният спектър и тежест се различават значително от анемията на Фанкони. Характерно е и хроничното протичане на анемията на Даймънд-Блекфан; при някои пациенти се наблюдава спонтанна ремисия, по-често по време на пубертета. Анемията на Даймънд-Блекфан е прелевкемичен синдром: ОМЛ се развива при поне 8 пациенти.

Диагностика

Диагностични критерии за анемия на Даймънд-Блекфан:

• нормохромна, често макроцитна анемия;
• тежка ретикулоцитопения;
• нормоцелуларен костен мозък с изолирано намаление на съдържанието на еритроидни прекурсори;
• нормален или леко намален брой гранулоцити;
• нормален или леко повишен брой на тромбоцитите.

Нивото на феталния хемоглобин, въпреки че може да е повишено, не е диагностичен признак. Рядко, при пациенти с анемия на Даймънд-Блекфан, от първите месеци от живота, броят на примитивните еритробласти в костния мозък е повишен, което може да бъде сбъркано с левкемични бласти, което води до погрешна диагноза левкемия. С възрастта клетъчността на костния мозък, определена чрез трепаногенна биопсия, може значително да намалее и някои пациенти развиват умерена тромбоцитопения. Специализираните изследвания могат да разкрият рязко намален брой ангажирани прекурсори на еритропоезата - burst-forming units от еритроцити и colonium-forming units от еритроцити. Нивото на еритропоетин при пациенти с анемия на Даймънд-Блекфан е рязко повишено.

Анемията на Даймънд-Блекфан трябва да се диференцира от други форми на поликистозна анемия (ПККА) при деца, предимно от TED. Документирането на нормални нива на хемоглобина преди клиничната проява на анемията и спонтанното разрешаване на синдрома са аргументи срещу анемията на Даймънд-Блекфан.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Лечение на анемия на Даймънд-Блекфан

Единствената ефективна група лекарства при лечението на анемия на Diamond-Blackfan са глюкокортикостероидите. Лечението обикновено започва с преднизолон перорално в доза от 2 mg/kg на ден. Очаква се ретикулоцитен отговор след 2 седмици, последван от повишаване на нивата на хемоглобина. След като стойностите на хемоглобина достигнат плато, дозата преднизолон трябва постепенно да се намали до минимума, който позволява поддържане на нивото на хемоглобина над 90 g/l. Често, за да се поддържа хематологичен отговор, е достатъчно да се използват дози от около 2,5-5 mg на ден или през ден. Ако няма отговор на стандартните дози преднизолон, е оправдано използването на повишени дози - 5 mg/kg на ден. Повишени дози могат да се използват при пулсова терапия в продължение на 7 дни, последвани от 2-седмична почивка. Провеждат се общо 3-4 пулсови терапии. След като се постигне отговор, интервалите между курсовете могат да се увеличат или пациентът може да премине към ежедневни глюкокортикостероиди в стандартни дози с последващо намаляване до минималните ефективни дози. Употребата на ултрависоки дози метилпреднизолон - 30-100 мг/кг, въпреки относителната си популярност, не е доказала високата си ефективност. Като цяло около 70% от пациентите са чувствителни към употребата на глюкокортикостероиди, но 20% от повлиялите се впоследствие стават резистентни към тях. Интересното е, че от пациентите, които първоначално не са повлияли на глюкокортикостероидите, някои реагират и на последващи опити, така че пробното лечение с глюкокортикостероиди трябва да се подновява от време на време (веднъж на 1-2 години).

Лечението на пациенти с анемия на Даймънд-Блекфан с растежни фактори - интерлевкин-3 и еритропоетин, въпреки лабораторните доказателства, се е доказало като напълно неефективно. Мястото на циклоспорина, въпреки няколкото изолирани съобщения за успешно лечение, в терапията на пациенти с анемия на Даймънд-Блекфан е под въпрос. Алогенна трансплантация на костен мозък може да се предложи на пациенти с HLA-геноидентичен брат или сестра, ако те не са чувствителни към лечение с глюкокортикостероиди.

Пациенти, при които глюкокортикостероидите са неефективни или ефективни в дози, които причиняват неприемливи дългосрочни странични ефекти (остеопороза, нарушения на растежа, диабет, катаракта, синдром на Кушинг), се нуждаят от компетентна трансфузия и хронична хелаторна терапия с дефероксамин и/или деферипрон.

Прогноза

В литературата са предоставени данни за проследяването на 200 деца с анемия на Даймънд-Блекфан: 22,5% са имали спонтанна ремисия; 41,8% са имали кортикостероидно-зависима ремисия; 35,7% са имали трансфузионно-зависима ремисия; 27,6% от децата са починали.