Диагностика на синдрома на персистиращата галакторея-аменорея

Ако диагнозата на типичните форми на синдрома на персистираща галакторея-аменорея днес изглежда доста проста, то диференциалната диагноза на „изтрити“, „непълни“ форми от симптоматичните форми на синдрома на персистираща галакторея-аменорея, както и от различни неясно дефинирани и слабо проучени клинични синдроми, при които галактореята се развива на фона на нормални серумни нива на пролактин и нейната корекция не променя хода на основното заболяване и не облекчава състоянието на пациента, е много сложна.

Лабораторните и инструментални изследвания, необходими за потвърждаване на наличието на синдром на персистираща галакторея-аменорея, се състоят от 4 етапа:

1. потвърждаване на наличието на хиперпролактинемия чрез определяне на серумното ниво на пролактин;
2. изключване на симптоматични форми на синдром на персистираща галакторея-аменорея (определяне на функционалното състояние на щитовидната жлеза, изключване на синдрома на Щайн-Левентал, чернодробна и бъбречна недостатъчност, неврорефлексни и лекарствени ефекти и др.);
3. изясняване на състоянието на аденохипофизата и хипоталамуса (рентгенова снимка на черепа, компютърна томография или магнитен резонанс на главата, с допълнителен контраст, ако е необходимо), каротидна ангиография;
4. изясняване на състоянието на различни органи и системи на фона на хронична хиперпролактинемия (определяне на нивото на гонадотропини, естрогени, DHEA сулфат, изследване на състоянието на въглехидратния и мастния метаболизъм, скелетната система и др.).

При оценка на нивата на пролактин в случай на незначителни отклонения от нормата е препоръчително да се проведат три до пет изследвания, за да се избегнат погрешни заключения, тъй като самата манипулация с вземането на кръвни проби често е причина за умерена хиперпролактинемия.

Специална група трябва да включва пациенти с галакторея на фона на нормален овулаторен и менструален цикъл, които имат клинични прояви на астеноневротичен синдром, понякога с елементи на канцерофобия, които постоянно проверяват за секрети от млечните жлези и рефлекторно поддържат галакторея с това самопалпиране. При тези пациенти, за разлика от пациентите с персистиращ галакторея-аменореен синдром с високи нива на пролактин, галактореята е основното оплакване, упорито представяно на лекаря, в комбинация с други оплаквания от неврастеничен характер. Прекратяването на самопалпацията при много от тези пациенти спомага за елиминирането на галактореята.

Определянето на серумното ниво на пролактин има не само диагностична, но и диференциално-диагностична стойност. Умереното повишаване е по-често срещано при „идиопатични“ форми, значително повишено хормонално ниво при пролактиноми. Общоприето е, че пролактинемията над 200 mcg/l надеждно показва наличието на пролактином дори при рентгенологично интактна sella turcica. За откриване на „латентна“, „преходна“ хиперпролактинемия се използва динамично определяне на пролактин през деня и в различни фази на менструалния цикъл. Типични са „преувеличеното“, хиперергично нощно повишаване на нивото на пролактин, надвишаващо нормалния максимум, както и периовулаторната хиперпролактинемия.

Доскоро специалистите бяха озадачени от несъответствието, наблюдавано при редица пациенти, между сравнително високите серумни нива на пролактин и изключително слабо изразените клинични симптоми на ХГ, съчетани с резистентност към терапия с допаминови агонисти. Последните проучвания, насочени към изучаване на изоформите на пролактина, позволиха да се намери отговор на този въпрос. Оказа се, че общият пул на имунореактивен пролактин включва форми с различни молекулни тегла. При пациенти с класически симптоми на ХГ, пролактин с молекулно тегло 23 kDa се открива в кръвния серум чрез гел филтрация, докато при жени без типичния симптомен комплекс на персистираща галакторея-аменорея, преобладаващата форма (80-90% от общия пул) е пролактин с молекулно тегло над 100 kDa (голям-голям-пролактин), който има ниска биологична активност (феноменът макропролактинемия). Предполага се, че произходът на високомолекулния пролактин е хетерогенен. Тази форма на хормона може да е резултат от агрегация на мономерен пролактин или неговото свързване с други протеини, като например имуноглобулин. Възможно е „големият-голям-пролактин“ директно да представлява специфичен имуноглобулин, който проявява способността да имитира наличието на пролактин в имунохимичните аналитични системи. Макропролактинемията представлява до 20% от всички случаи на хиперпролактинемия.

Предложени са редица тестове за изследване на секрецията на пролактин при стимулационни условия (с тиротропин-освобождаващ хормон, хлорпромазин, инсулин, сулпирид, церукал, циметидин, домперидон). За микро- и макропролактиномите е типично намаляване на отговора към стимулиращи ефекти, което при повечето пациенти е пряко корелирано с размера на аденома. Вероятността за фалшиво положително или фалшиво отрицателно заключение за формата на заболяването въз основа на резултатите от стимулационните тестове при всеки отделен пациент обаче е до 20%.

Нивото на други хормони при синдрома на персистираща галакторея-аменорея е доста типично: непроменени или намалени нива на LH и FSH с добър отговор на лулиберин, намалени нива на естрогени и прогестерон, повишени нива на дехидроепиандростерон (DHEA) сулфат.

Не са установени биохимични промени, специфични за синдрома на персистираща галакторея-аменорея, въпреки многобройните експериментални данни за ефекта на пролактина върху различни видове метаболизъм. Често има само признаци на нарушен липиден метаболизъм, повишени нива на NEFA и триглицериди.

Нивата на серумните електролити обикновено са нормални. ЕКГ може да покаже признаци на миокардна дистрофия: отрицателна или двуфазна Т-вълна в гръдните отвеждания. Хипервентилационните, ортостатичните и калиево-обсидановите натоварващи тестове разкриват некоронарния характер на тези нарушения. Хроничната некоригирана хиперпролактинемия води до развитие на остеопороза. Водещата роля в патогенезата на остеопорозата при синдрома на персистираща галакторея-аменорея принадлежи на забавянето на костното образуване, което се потвърждава от намаляване на нивото на остеокалцин в кръвта.

Пациентите с този синдром имат повишени нива на серумния инсулин. Предвид нормалните им нива на глюкоза, се счита, че те имат известна инсулинова резистентност.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]