Диагностика на инфекциозен ендокардит

Тъй като симптомите на инфекциозен ендокардит са неспецифични, силно променливи и могат да се развият коварно, за поставяне на диагноза е необходим висок индекс на съмнение. Ендокардит трябва да се подозира при фебрилни пациенти без очевидни източници на инфекция, особено ако е налице сърдечен шум. Подозрението за ендокардит трябва да е много високо, ако кръвните култури са положителни при пациент с анамнеза за клапно заболяване, скорошна инвазивна процедура или интравенозен употребяващ наркотици. Пациентите с документирана бактериемия трябва да преминат през многократни, пълни изследвания за нови клапни шумове и признаци на емболия.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Бактериологична диагностика на инфекциозен ендокардит

При съмнение за ендокардит се вземат три кръвни култури (20 ml за всяка култура) в рамките на 24 часа (при съмнение за AIE се вземат две култури през първите 1–2 часа). Освен ако изследването не е предшествано от антибиотична терапия, и трите кръвни култури обикновено са положителни при ендокардит, тъй като бактериемията е непрекъсната; поне една култура е положителна в 99%. Ако изследването е предшествано от антимикробна терапия, кръвната култура може да бъде или положителна, или отрицателна.

Освен положителни кръвни култури, няма специфични лабораторни находки. Инфекциозният процес често причинява нормоцитна нормохромна анемия, повишен брой на белите кръвни клетки и СУЕ, както и повишени имуноглобулини, циркулиращи имунни комплекси и ревматоиден фактор, но тези находки нямат диагностична стойност. Анализът на урината често показва микрохематурия, понякога еритроцитни цилиндри, пиурия или бактериурия.

Идентифицирането на микроорганизма и определянето на неговата чувствителност към антимикробна терапия са жизненоважни за правилното лечение. Хемокултурата може да отнеме 3-4 седмици, за да се идентифицират определени микроорганизми. Някои микроорганизми (напр. аспергили) може да не дадат положителен резултат. Някои патогени (напр. Coxiella burnetii, Bartonellosis sp., Chlamydia psittaci, Brucella) се идентифицират чрез серодиагностика, докато други (напр. Legionella pneumophila) изискват специални хранителни среди. Отрицателните резултати от хемокултурата могат да показват отслабване на биологичните свойства на микроорганизмите поради предходна антимикробна терапия, инфекция с микроорганизми, които не растат в стандартни хранителни среди, или друга диагноза (напр. неинфекциозен ендокардит, атриален миксом с емболия, васкулит).

Инфекциозният ендокардит се диагностицира надеждно, когато организмите се идентифицират хистологично (или се култивират) в ендокардиални вегетации, получени по време на сърдечна операция, емболектомия или аутопсия. Тъй като вегетациите рядко са достъпни за изследване, са разработени клинични критерии за установяване на диагнозата (с чувствителност и специфичност >90%).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Инструментална диагностика на инфекциозен ендокардит

Извършва се ехокардиограма, обикновено трансторакална (ТТЕ), а не трансезофагеална (ТЕЕ). Въпреки че ТЕЕ е донякъде по-точна, тя е инвазивна и по-скъпа. ТЕЕ се използва в следните ситуации:

• предполагаем ендокардит при пациент с протезни клапи;
• ситуация, при която ТТЕ няма диагностична стойност;
• Диагнозата инфекциозен ендокардит е поставена клинично.

Ревизирани клинични диагностични критерии на Дюк за инфекциозен ендокардит

Основни критерии за инфекциозен ендокардит

• Две положителни хемокултури за организми, типични за ендокардит.
• Три положителни хемокултури за организми, съвместими с ендокардит.
• Серологично откриване на Coxiella burnetii.
• Ехокардиографски доказателства за ендокардиално засягане: пулсираща маса върху сърдечна клапа, поддържащи структури, в пътя на регургитационния поток или върху имплантиран материал без други анатомични предпоставки.
• Сърдечен абсцес.
• Новоразвита/открита цепка на протезна клапа.
• Нова клапна регургитация

Малки критерии за инфекциозен ендокардит

• Предишно сърдечно заболяване.
• Интравенозно приложение на лекарства.
• Треска от 38°C или по-висока.
• Съдови симптоми: артериална емболия, септична белодробна емболия, микотична аневризма, вътречерепен кръвоизлив, конюнктивални петехии или симптом на Джейнуей.
• Имунологични промени: гломерулонефрит, Ослерови възли, петна на Рот, ревматоиден фактор.
• Микробиологични доказателства за инфекция, съвместима с ендокардит, но не включена в основните критерии.
• Серологични доказателства за инфекция с микроорганизъм, съвместим с ендокардит

За да се постави специфична клинична диагноза, са необходими два основни критерия, или един основен и три второстепенни критерия, или пет второстепенни критерия.

За да се установи евентуална клинична диагноза, трябва да са налице един основен и един второстепенен или три второстепенни критерия. Диагнозата инфекциозен ендокардит се изключва в следните случаи:

• поставена е достоверна алтернативна диагноза, която обяснява резултатите от изследването подобно на инфекциозен ендокардит;
• отшумяване на симптомите и признаците след антимикробна терапия в рамките на 4 дни или по-малко; липса на патологични признаци на инфекциозен ендокардит според изследването на материал, получен по време на операция или аутопсия; липса на клинични критерии за евентуален ендокардит.