Инфекциозен ендокардит и увреждане на бъбреците - Симптоми

Симптомите на инфекциозен ендокардит се причиняват от комбинация от симптоми на инфекциозно увреждане на сърдечните клапи, тромбоемболизъм от вегетации, бактериемия с метастатични огнища в различни органи и имунопатологични процеси.

• Инфекция на клапите.
  • Неспецифични симптоми на инфекциозен ендокардит: треска, втрисане, нощно изпотяване, слабост, анорексия, загуба на тегло, артралгия, миалгия, спленомегалия.
  • Специфични симптоми на инфекциозен ендокардит и увреждане на клапата: поява или промяна в характера на шумовете в резултат на образуване на клапни дефекти, перфорация на клапите, разкъсване на сухожилните хорди, разкъсване на клапата. Тези процеси се усложняват от развитието на кръвоносна недостатъчност при повече от 50% от пациентите.
  • Артериални емболии на вегетационни фрагменти: тромбоемболия на мозъчни съдове (остър мозъчно-съдов инцидент), миокарден инфаркт, белодробна емболия, запушване на мезентериални артерии с развитие на картина на „остър корем“, инфаркт на слезката, бъбречен инфаркт, запушване на големи периферни артерии (гангрена на крайника).
  • Бактериемия с метастатични огнища в органи: при висока вирулентност на патогена се развиват абсцеси на бъбреците, миокарда, мозъка и др.
  • Имунопатологични прояви: гломерулонефрит, миокардит, полиартрит, кожен васкулит (съдова пурпура, Ослерови възли).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Увреждане на бъбреците

Увреждането на бъбреците при инфекциозен ендокардит варира в широки граници и може да бъде свързано както със самото заболяване, така и с антибактериалните лекарства, използвани за лечението му.

Увреждане на бъбреците при инфекциозен ендокардит

Характерът на изображението	Причина за поражението
Бъбречна инфаркт	Тромбоемболизъм от вегетации (клонове на бъбречна артерия)
	Имунопатологични реакции (бъбречен васкулит)
Остра кортикална некроза	Тромбоемболизъм (ствол на бъбречната артерия)
	Разрушаване на клапата с развитие на остра сърдечна недостатъчност
Бъбречни абсцеси	Бактериемия с метастатични огнища в органите
Гломерулонефрит	Имунопатологични реакции
Амилоидоза	Хроничен ход на инфекциозен ендокардит
Лекарствено-индуцирана нефропатия (остър интерстициален нефрит, остра тубулна некроза)	Антибактериални лекарства

Увреждането на бъбреците усложнява протичането на инфекциозния ендокардит при 50-80% от пациентите, като 10% от тях развиват хронична бъбречна недостатъчност. Най-често срещаният вид бъбречно увреждане, в някои случаи определящо прогнозата, е гломерулонефритът, който се среща в 20-25% от случаите на инфекциозен ендокардит. Връзката между гломерулонефрита и инфекциозния ендокардит е отбелязана за първи път от М. Лолайн, който през 1910 г. описва фокални гломерулни промени, които той разглежда като прояви на „бактериална емболия“, при пациент, починал от инфекциозен ендокардит. Още през 1932 г. А. Бел поставя под въпрос емболичния характер на гломерулонефрита при инфекциозен ендокардит и предполага водещата роля на имунните механизми в развитието на бъбречно увреждане. В момента имунната природа на гломерулното увреждане е без съмнение и се потвърждава от развитието на гломерулонефрит при ендокардит на дясното сърце, когато е изключена емболия в бъбречните съдове, наличието на хипокомплементемия, откриването на циркулиращи и фиксирани имунни комплекси в гломерулите при пациенти с инфекциозен ендокардит, както и специфични бактериални антигени в техния състав.

Основните симптоми на гломерулонефрит при инфекциозен ендокардит са хематурия, често достигаща степен на макрохематурия, и протеинурия. Нефротичният синдром се развива при 30-50% от пациентите, артериалната хипертония не е типична. При някои пациенти увреждането на бъбреците се проявява като остър нефритен синдром или нарастваща бъбречна недостатъчност поради развитието на бързо прогресиращ гломерулонефрит. В редки случаи симптомите на увреждане на бъбреците могат да предшестват пълноценната клинична картина на ендокардит („нефритната“ маска на инфекциозния ендокардит).

По отношение на спектъра на клиничните прояви и морфологичната картина, гломерулонефритът при инфекциозен ендокардит е подобен на "шънтов нефрит" - постинфекциозен гломерулонефрит, който се развива при пациенти с инфектиран вентрикулоатриален шънт (свързва мозъчната камера с дясното предсърдие), инсталиран за елиминиране на оклузивна хидроцефалия. В 80% от случаите причинителят на "шънтова инфекция" е епидермален стафилокок, колонизиращ дисталната (атриална) част на шънтовата система или по време на операцията за инсталирането му, или, по-често, в резултат на преходна бактериемия, подобно на начина, по който се случва при ендокардна инфекция при инфекциозен ендокардит. Бъбречната проява на "шънтов нефрит" обикновено се предшества от клинична картина на субакутен сепсис с епизоди на треска, неразположение, анемия, спленомегалия. Повечето пациенти имат симптоми на вътречерепна хипертония (главоболие, гадене, повръщане, сънливост) поради дисфункция на шънта, свързана с неговата инфекция. Пациентите с „шънтова инфекция“ развиват и системни прояви (артрит, кожен некротизиращ васкулит). Най-честите бъбречни прояви на „шънтовия нефрит“ са хематурия (макрогематурия при една трета от пациентите) и протеинурия. Нефротичен синдром и артериална хипертония се срещат в около половината от случаите, а бъбречна дисфункция - в 60%. През последните години се наблюдава тенденция към трансформация както на клиничната, така и на морфологичната картина на „шънтовия нефрит“: все по-често бъбречната биопсия разкрива екстракапилярен гломерулонефрит с полумесеци с преобладаване на клиничните симптоми на бързо прогресиращ гломерулонефрит. Основната причина за прогресията на шънтовия нефрит се счита за дългосрочното персистиране на инфекцията, свързано главно с ненавременна диагноза.