Диагностика на хранопровода на Барет

Досега навременната диагностика на хранопровода на Барет е представлявала значителни трудности.

В някои случаи, при изследване на пациенти с хранопровод на Барет, се извършва езофагеална манометрия, която позволява откриване на намаляване на налягането в долния езофагеален сфинктер. Възможностите на ендоскопското ултразвуково сканиране на хранопровода при диагностициране на хранопровода на Барет все още не са ясни.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ендоскопска диагноза на хранопровода на Барет

Сред обективните методи за диагностициране на хранопровода на Барет, езофагоскопията с целенасочена езофагобиопсия на лигавицата в момента заема значително място. Според ендоскопските изследвания, цветът на лигавицата на хранопровода до голяма степен зависи от интензивността на неговото осветяване, но непроменената лигавица на хранопровода често е бледа с лек розов оттенък; гънките са със среден размер, изправят се добре, когато хранопроводът се напълни с въздух.

Както показват нашите наблюдения, езофагът на Барет е най-вероятно да се открие въз основа на визуален преглед чрез ендофиброскоп в следните случаи:

• при наличие на повече или по-малко червеникаво или ярко розово оцветяване на лигавицата на крайния отдел на хранопровода, с различна дължина, в проксимална посока на 2-4 см от кардиалната розетка под формата на непрекъснат, повече или по-малко кръгло разположен участък от лигавицата или под формата на червеникави "езици" с различна дължина, сходни по оцветяване, локализирани проксимално на кардиалната розетка и по-нататък в проксимална посока, постепенно намаляващи в напречни размери, между които и проксимално се вижда бледа, непроменена лигавица на хранопровода с лъскава повърхност;
• при наличие на язва на хранопровода, заобиколена от ръб от червеникава или розова лигавица, чиято ширина може да варира на фона на бледа, лъскава повърхност на лигавицата на хранопровода;
• С промяната на състоянието епителът става все по-розово-червен (по-късно червен) и се появява „кадифена“ и рехава лигавица.

В такива случаи границата между лигавиците с различни структури е лесно различима (особено при липса на изразени възпалителни промени). Възможна е комбинация от горните симптоми.

Обичайно е да се разграничават дълги и къси сегменти на „езиците“ на метапластичния епител на терминалния отдел на хранопровода, съответно в проксимална посока от кардийната розетка повече от 3 см и по-малко. При пациенти с дълги червени „езици“ на езофагеалната лигавица, според данни от pH-метрия, по-често се открива хиперсекреция на киселина, отделяна от стомаха, а при пациенти с къси „езици“ - намалено или нормално образуване на киселина в стомаха.

Като цяло, гореописаните признаци трябва да се третират с известна предпазливост. Многократно сме наблюдавали, че при успешно лечение на пациенти, тези „езици“ при някои пациенти изчезват доста бързо (често след 3-4 седмици); в такива случаи хистологичното изследване на биопсичния материал също не показва данни в полза на хранопровода на Барет. Следователно, само дългосрочното наблюдение на пациентите по време на лечението и множество целенасочени езофагобиопсии ще ни позволят да установим или изключим наличието на такова състояние като хранопровода на Барет.

Границата между простия цилиндричен епител на стомаха и стратифицирания плосък епител на хранопровода, т. нар. Z-линия, е донякъде „изместена“ в проксимална посока при някои пациенти. Следователно, откриването на стомашен епител в терминалния отдел на хранопровода при такива пациенти на по-малко от 2 см проксимално от Z-линията все още не е индикатор за наличие на хранопровод на Барет. Становището на някои изследователи относно целесъобразността на кръгови множествени насочени езофагобиопсии на лигавицата при съмнение за хранопровод на Барет (поне 4 фрагмента на разстояние около 2 см един от друг) на 2-4 см проксимално от горната граница на стомашните гънки, които обикновено са ясно видими чрез ендофиброскоп, е напълно оправдано. Само откриването на бокални клетки в метапластичния цилиндричен епител, локализиран в дисталния отдел на хранопровода, може да служи като убедителен критерий за наличие на хранопровод на Барет.

Ендоскопската картина на езофагеалната лигавица при рефлуксен езофагит при пациенти с ГЕРБ е доста вариабилна. Това до голяма степен се дължи на състоянието на пациентите по време на ендоскопия и способността на ендоскописта да опише откритите промени в езофагеалната лигавица, наличието на много класификации на ГЕРБ, отделните стадии на които често се различават значително един от друг. Ендоскопската картина на състоянието на езофагеалната лигавица зависи, според нашите наблюдения, от интензивността и разпространението на дифузни възпалителни промени, наличието на ерозии, язви и/или стриктури на хранопровода, тяхната тежест (включително при един и същ пациент в периода на подобрение и/или влошаване на състоянието му), както и от осветяването на лигавицата по време на ендоскопското изследване на пациентите. В някои случаи ендоскопските признаци на езофагит могат да включват подуване на езофагеалната лигавица с огнища на хиперемия (включително под формата на червени петна с различни размери и дължина); при по-тежък езофагит, на фона на повърхностно белезникаво покритие (некроза), се виждат хиперемични ивици с неравномерна ширина и насочени надлъжно; при умерен езофагит могат да се видят неравномерни по размер бели нишки (ивици), сред които ясно се виждат по-значителни увреждания на езофагеалната лигавица; при тежък езофагит - сиво-бяла некроза на лигавицата със или без стесняване на езофагеалния лумен. В по-тежки случаи езофагеалната лигавица може да бъде покрита с „петнообразна“ некротична псевдомембрана, която лесно се отстранява, под която се разкрива кървяща повърхност. Такива промени в езофагеалната лигавица са много подобни на патологичните промени, които настъпват при улцерозен колит.

Степента на метаплазия в хранопровода на Барет е правопропорционална на времето, през което pH на хранопровода е по-малко от 4. Не е ясно обаче дали предходната терапия, инхибираща киселинността, влияе върху степента на диагностициран преди това хранопровод на Барет.

Въз основа на резултатите от проучване на компютърната база данни на Департамента за военни ветерани и проспективно подбрани пациенти с хранопровод на Барет, лекувани преди това с лекарства, инхибиращи киселинността, преди откриването на хранопровода на Барет, и пациенти, които не са получавали такава терапия, според ендоскопски данни за сравнение на дължината на хранопровода на Барет, е установено, че средната му дължина към момента на първичната диагноза е 4,4 см. Сред тези пациенти 139 (41%) са били лекувани преди това с H2-рецепторни антагонисти или инхибитори на протонната помпа (41 пациенти са били лекувани и с двете лекарства), а 201 пациенти (59%) не са приемали нито едно от тези лекарства преди откриването на хранопровода на Барет. Средната дължина на хранопровода на Барет е била значително по-къса при пациенти, лекувани преди това с инхибитори на протонната помпа (3,4 см) или инхибитори на протонната помпа в комбинация с хистаминови H2-рецепторни антагонисти (3,1 см) в сравнение с пациентите, които не са получавали нито една от горните лекарствени терапии (4,8 см). Въз основа на проучването, авторите предполагат, че използването на киселинно-инхибираща терапия е свързано с предходната възможна дължина на новодиагностицирания езофаг на Барет при ГЕРБ. Този факт не зависи от годината на поставяне на диагнозата (1981-2000) или демографските параметри на пациентите (възраст, пол, етническа принадлежност, наличие на чревна метаплазия). Въпреки това, за да потвърдят получените данни, авторите на този доклад считат за необходимо да се проведат допълнителни проучвания.

По време на езофагоскопията възникват определени трудности при извършване на целенасочена езофагобиопсия (засилена перисталтика на хранопровода, изразен гастроезофагеален рефлукс, малки размери на лъжичките за биопсични щипци, които позволяват получаването само на малко количество материал за хистологично изследване, неспокойно поведение на пациента).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Диференциална диагноза на хранопровода на Барет

При провеждане на диференциална диагностика на непроменената лигавица на хранопровода с лигавицата, считана за характерна за хранопровода на Барет, е необходимо да се вземе предвид, че дори при нормални условия лигавицата на стомаха при някои пациенти е донякъде изместена към дисталната част на хранопровода, следователно откриването при такива пациенти на епител, подобен по цвят на стомашния епител, все още не е индикатор, показващ наличието на хранопровод на Барет (в такива случаи, за да се изясни диагнозата, е препоръчително да се проведат множество насочени биопсии с последващо хистологично изследване на получените фрагменти от лигавицата).

Често срещана е неравномерност („петнистост“) в разположението на областите на метаплазия и дисплазия върху лигавицата на хранопровода, в резултат на което в някои случаи не се извършва биопсия на тези области. Когато по време на биопсия се получат малки фрагменти от лигавицата, често възникват трудности при тяхната интерпретация.

При оценката на биопсичния материал, както показват наблюденията, е необходимо да се разграничи неопластичната трансформация от реактивните и регенеративните промени в лигавицата. В съмнителни случаи се предлага такава дисплазия да се разграничи като „неопределена“ за разлика от дисплазия с високо и ниско ниво и, разбира се, такива пациенти да се поставят под динамично наблюдение.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]