Диагностика на хипопаратиреоидизъм

Диагнозата на явните форми на хипопаратиреоидизъм не е трудна. Тя се основава на данни от анамнезата (операция на щитовидната или паращитовидните жлези, лечение с ¹³¹ 1); наличие на повишена нервно-мускулна възбудимост с пристъпи на тонични конвулсии или готовност за конвулсии; наличие на хипокалцемия и хипокалциурия; хиперфосфатемия и хипофосфатемия; намаляване на нивото на серумния паратироиден хормон; намаляване на екскрецията на цАМФ в урината, достигащо нормални стойности след приложение на препарати с паратироиден хормон; наличие на удължаване на QT и ST интервалите на ЕКГ; в по-късни стадии на заболяването - наличие на катаракта и други прояви на тъканна калцификация; промени в ектодермалните производни - кожа, коса, нокти, зъбен емайл.

При хипопаратиреоидизъм общото съдържание на калций в кръвта пада под 2,25 mmol/l; при ниво под 4,75 mmol/l калцият престава да се открива в урината (при теста на Сулкович). Хиперпаратиреоидни кризи възникват, когато нивото на калций в кръвния серум е по-малко от 1,9-2 mmol/l, а йонизираният калций е по-малко от 1-1,1 mmol/l.

За откриване на латентна паращитовидна недостатъчност се използват тестове, които характеризират повишаването на механичната и електрическата възбудимост на нервно-мускулния апарат. С тяхна помощ се откриват следните симптоми.

Симптомът на Хвостек е свиване на лицевите мускули при почукване на мястото на изхода на лицевия нерв пред външния слухов проход. Различават се симптом на Хвостек от първа степен, когато всички лицеви мускули от страната на почукването се свиват; от втора степен - свиват се мускулите в областта на крилата на носа и ъгъла на устата; от трета степен - само в областта на ъгъла на устата. Трябва да се помни, че този симптом е неспецифичен. Той може да бъде положителен при неврози и истерия.

Симптом на Трусо - крампи в областта на ръката („ръка на акушер“, „пишеща ръка“) 2-3 минути след стягане на рамото с турникет или маншет на апарат за измерване на кръвно налягане.

Симптом на Вайс - свиване на кръглия мускул на клепачите и фронталния мускул при почукване по външния ръб на орбитата.

Симптомът на Хофман е появата на парестезия при натискане в зоните на разклоняване на нервите.

Симптом на Шлезингер - крампи в екстензорните мускули на бедрото и стъпалото при бързо пасивно сгъване на крака в тазобедрената става с изправена колянна става.

Симптомът на Ерб е повишена електрическа възбудимост на нервите на крайниците при стимулация от слаб галваничен ток (по-малко от 0,5 mA).

Хипервентилационният тест причинява повишаване на конвулсивната готовност или развитие на пристъп на тетания с дълбоко форсирано дишане.

Трябва да се помни, че всички тези тестове са неспецифични и не разкриват хипопаратиреоидизъм като такъв, а повишена конвулсивна готовност. При наличие на конвулсивен симптомен комплекс е необходима диференциална диагноза със заболявания, съпроводени с конвулсии и хипокалцемия.

Според модифицираната класификация на Klotz (1958), тетанията може да бъде разделена според клиничните и етиопатогенетичните характеристики, както следва.

1. Симптоматично (около 20% от всички случаи):
   • хипокалцемичен, с недостатъчна мобилизация на калций (хипопаратиреоидизъм, псевдохипопаратиреоидизъм); с непълна абсорбция (синдром на малабсорбция, диария) или загуба на калций (рахит, хиповитаминоза D, остеомалация, лактация); с повишена нужда от калций (бременност); хронична бъбречна недостатъчност (недостатъчен синтез на l,25(OH)2D3 _; хиперфосфатемия);
   • при алкалоза (хипервентилация, гастрогенна - при повръщане, хипокалиемична при хипералдостеронизъм);
   • при органични лезии на централната нервна система (съдови лезии, енцефалопатия, менингит).
2. Спазмофилията (около 80% от всички случаи) е наследствено заболяване, което се влошава при наличие на „тетаногенни“ фактори ( хипокалцемия, алкалоза).

В допълнение към метаболитната тетания, обсъдена в дадената класификация, хипопаратиреоидизмът трябва да се диференцира от хипомагнезиемия и от конвулсивни прояви при хипогликемия. Конвулсиите с неметаболитен произход трябва да се диференцират от истинската епилепсия като такава, тетанус, бяс, отравяния и интоксикации.

За разлика от хипопаратиреоидизма и псевдохипопаратиреоидизма, при повечето видове тетания (с изключение на бъбречните и чревните форми) няма нарушения във фосфорно-калциевия метаболизъм.

Хипопаратиреоидизмът може да бъде компонент на синдрома на множествена ендокринна недостатъчност с автоимунен генезис в комбинация с кандидоза, т.нар. MEDAC синдром (Множествена ендокринна недостатъчност, Автоимунна кандидоза) - генетичен автозомно-рецесивен синдром с картина на недостатъчност на паращитовидните жлези, надбъбречната кора и гъбични лезии на кожата и лигавиците, с често (50% от случаите) развитие на кератоконюнктивит.

Псевдохипопаратиреоидизмът и псевдопсевдохипопаратиреоидизмът са група от редки наследствени синдроми с клинични и лабораторни признаци на паратироидна недостатъчност (тетания, хипокалцемия, хиперфосфатемия) с повишени или нормални нива на паратироиден хормон в кръвта, нисък ръст, особености в развитието на скелета (остеодистрофия, скъсяване на тръбните кости на крайниците, дефекти на зъбочелюстната система), метастатична калцификация на меките тъкани и психични разстройства. Псевдохипопаратиреоидизмът е описан за първи път през 1942 г. от Ф. Олбрайт и др. (синоними: наследствена остеодистрофия на Ф. Олбрайт, синдром на Олбрайт-Бантам). Развитието на заболяването е свързано с тъканна рефрактерност (бъбреци и кости) към ендогенен и екзогенен паратироиден хормон с неговата повишена или нормална секреция и хиперплазия на паращитовидните жлези. През 1980 г. П. Папапулос и др. Установено е, че тъканната нечувствителност към паратироиден хормон зависи от намаляване на активността на специален протеин, т. нар. регулаторен протеин, свързващ гуанин-нуклеотид (GN, G, N), който осигурява взаимодействието между рецептора и мембраната на аденилат циклазата и участва в активирането и осъществяването на функциите на този ензим. В този случай синтезът на цАМФ е нарушен. Идентифициран е псевдохипопаратиреоидизъм тип I, при който активността на GN протеина е намалена с 40-50%. При такива пациенти нарушението на хормоналната чувствителност не се ограничава само до паратироиден хормон, но се простира и до други хормони, зависими от аденилатциклазната система, по-специално, нечувствителност на щитовидната жлеза към TSH с повишаване на реакцията на TSH към TRH; резистентност на половите жлези към LH и FSH с повишаване на реакцията на тези хормони към LH-RH при липса на клинични признаци на първичен хипотиреоидизъм и хипогонадизъм. При псевдохипопаратиреоидизъм, очевидно, част от имунореактивния паратироиден хормон няма биологична активност. Няма данни за образуването на антитела срещу паратироиден хормон.

_{В патогенезата на псевдохипопаратиреоидизъм тип I} определена роля играе дефицитът на ендогенен 1,25(OH) _2D3 поради нарушена чувствителност към PTH и дефицит на cAMP. С въвеждането на дибутирил-3',5'-cAMP съдържанието на 1,25(OH) _2D3 в кръвта се увеличава и в резултат на лечение с препарати с витамин D3 се повишава тъканната чувствителност към паратиреоиден хормон _, поддържа се нормокалцемия, елиминира се тетанията и се засилва корекцията на костните нарушения.

При псевдохипопаратиреоидизъм тип II, чувствителността на рецепторите към паратиреоиден хормон не е нарушена. Активността на GN протеина е нормална, паратиреоидният хормон може да стимулира мембранната аденилатциклаза, но се предполага, че способността на калциевите и фосфорните транспортни системи да реагират на нормално образувания цАМФ е нарушена. Предполага се, че при псевдохипопаратиреоидизъм тип II съществуват автоантитела към плазмените мембрани на бъбречните тубулни клетки, които блокират индуцираната ПТХ-фосфатурия, т.е. се предполага автоимунна генеза на псевдохипопаратиреоидизъм тип II. При тази форма на заболяването, нарушението на хормоналната чувствителност е ограничено до тъкани, които реагират на паратиреоиден хормон. Не се наблюдават други нарушения в това отношение.

При псевдохипопаратиреоидизъм могат да възникнат различни комбинации от промени с различна степен на тежест, което се определя генетично. Роднините на пациенти с псевдохипопаратиреоидизъм често имат отклонения от нормата на общото развитие и скелетни дефекти без нарушение на секрецията на паратироиден хормон, без патология на фосфорно-калциевия метаболизъм и гърчове. Това е така нареченият псевдо-псевдохипопаратиреоидизъм - метаболитно нормален вариант на псевдохипопаратиреоидизъм. Поради рядкостта на патологията, видът на наследяване на това заболяване не е точно установен. Съотношението на честотата му при жените и мъжете е 1:1. Предполага се Х-свързано доминантно наследяване на две взаимосвързани нарушения - псевдо- и псевдопсевдохипопаратиреоидизъм, но има случаи на директно предаване на псевдохипопаратиреоидизъм от баща на син, което показва възможността за автозомно наследяване.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]