Диагностика на очен херпес

Диагнозата на херпесен и метахерпесен кератит при липса на типични характеристики на клиничната проява на процеса е много трудна. В тези случаи е необходимо провеждане на лабораторни изследвания. Най-разпространеният метод е цитологичното изследване на конюнктивата и методът на флуоресцентните антитела, които се използват при диагностицирането на вирусен конюнктивит. Освен това, при херпес, освен специфични промени в епителните клетки на конюнктивата, в остъргването се откриват лимфоцити, плазмени клетки и моноцити. Въпреки очевидното практическо значение на тези лабораторни диагностични методи, те не винаги могат да задоволят офталмолога. В момента интрадермалният тест с антихерпетична ваксина се използва все по-често за диагностични цели.

Ваксината е препарат, получен от щамове на вируса на херпес симплекс тип I и II, инактивирани с формалин. Активното вещество на ваксината са специфични антигени на вируса. 0,05 ml от херпесната поливаксина се инжектира в кожата на вътрешната повърхност на предмишницата, а същата доза от контролния антиген от незаразен материал се инжектира в кожата на другата предмишница. Ако след 24 часа зоната на кожна хиперемия, възникнала в зоната на инжектиране на херпесния полиантиген, е с 5 mm по-голяма, отколкото от контролната страна, тестът трябва да се счита за положителен.

Съществува и фокален алергичен тест с антихерпетична ваксина, предложен от А. А. Каспаров и др. (1980). Той е показан като диагностичен етиологичен тест при пациенти с чести рецидиви на конюнктивит, кератит, иридоциклит и други клинични форми на офталмологичен херпес, с мудно протичащи процеси. Тестът е много важен, поради факта, че се оценява по наличието на обостряне на възпалителния процес в окото (повишена перикорнеална инжекция, болка, поява на нови инфилтрати в роговицата, преципитати, новообразувани съдове в роговицата и ириса). Тези признаци на огнище на процеса изискват спешни активни лечебни мерки под формата на засилена десенсибилизираща и специфична антивирусна терапия.

Има редица противопоказания за изследването, които включват остър процес в окото, наличие на инфекциозни и алергични заболявания, заболявания на ендокринната система, туберкулоза и бъбречни заболявания.

Фокалната проба, която в някои случаи може да предизвика и обща реакция, трябва да се провежда само в болнична обстановка. Методът на изследването включва инжектиране на 0,05-0,1 ml антихерпетична ваксина в кожата на предмишницата. Ако гореспоменатите признаци на обостряне на процеса в окото отсъстват след 48 часа, инжектирането на лекарството се повтаря в същата доза след 1-2 дни. Диагностичната стойност на фокалната проба е 28-60%, което очевидно зависи от локализацията на възпалителния процес в мембраните на окото. За обективност трябва да се отбележи, че пробата се счита за положителна не само в случай на обостряне на възпалителния процес, но и при наличие на подобрение в състоянието на окото, което се оценява с помощта на редица офталмологични методи, от биомикроскопския метод до функционални методи за изследване на органа на зрението. Най-убедителният метод за етиологична диагностика на херпесен кератит е провеждането на експеримент с присаждане на роговица на заек или въвеждане на материал, взет от засегнатата роговица на човек, в мозъка на мишка. Развитието на клинична картина на херпесен кератит при заек или развитието на енцефалит при пациент след въвеждането на материала показва вирусна инфекция.

Значителни трудности са свързани с диагностицирането на вирусен иридоциклит, протичащ изолирано, без клинични симптоми от страна на роговицата. Ролята на вирусната инфекция в патологията на съдовия тракт не е достатъчно проучена. Смята се, че пациентите с херпесен иридоциклит съставляват 17-25% от общия брой пациенти с иридоциклит. Инфекциозният агент може да проникне в окото по два начина (отвън през роговичния епител и след това в увеалния тракт и хематогенно). Най-често са засегнати млади хора и деца. В 17% от случаите иридоциклитът е двустранен, а в 50% рецидивира. Развитието на иридоциклит обикновено се предшества от фактори, характерни за офталмологичния херпес. Те включват треска, хипотермия, поява на херпесни обриви по кожата и лигавиците в различни части на тялото. Иридоциклитът често се появява в окото, което в миналото е имало херпесен кератит. Сред клиничните прояви на херпесния иридоциклит, както и при други видове иридоциклит, могат да се разграничат остра и мудна форма. Острата форма се наблюдава по-рядко. Характеризира се с остра болка, изразена инжекция на очната ябълка със смесен характер, фибринозен излив в предната камера на окото. Мудната клинична форма, наблюдавана много по-често, се характеризира с лека болка или дори пълната ѝ липса, незначителна инжекция на очната ябълка. Характеризира се с появата на централно разположени големи преципитати от мазен тип, фибринозни отлагания по задната повърхност на роговицата, херпесни грануломи в ириса с последваща тъканна атрофия в местата на тяхната локализация. В този случай ирисът в засегнатите области става изтънен, обезцветен, придобивайки петнист (оцветен) вид.

Когато грануломите са локализирани в областта на зеничния ръб, се появяват стромални задни синехии. Зеницата е устойчива на действието на мидриатици. Процесът е съпроводен с активен фибринозен излив в стъкловидното тяло, развитие на изразени помътнявания. При иридоциклит могат да се развият усложнени катаракти и, което е доста типично, вторично повишаване на вътреочното налягане с намаляване на коефициента на лекота на оттичане на вътреочната течност и поява на гониоскопски промени. Доста често иридоциклитът протича с хиперваскуларизация на ириса и рецидивираща хифема. Практическият опит ни убеждава, че хеморагичният компонент в общата клинична картина на всеки иридоциклит винаги трябва да е тревожен по отношение на херпесна инфекция; други патогени на възпалителния процес обикновено нямат такава способност да предизвикват съдови реакции.

Не може обаче да се каже, че изброените симптоми на вирусен иридоциклит са с чисто патогномоничен характер. Същите промени, изразени в една или друга степен, са присъщи на серозно-фибринозен иридоциклит с туберкулозна етиология, иридоциклит, развит на базата на стрептококова инфекция, иридоциклит със саркоидозен произход. В тази връзка не е лесно да се постави етиологична диагноза на херпесен иридоциклит. Необходимо е да се идентифицират и други симптоми, по-специално да се определи чувствителността на роговицата, която може да бъде намалена при херпесен иридоциклит. Важна роля играе установяването на характерна конюнктивална цитограма, определена при остъргване от конюнктивалния епител. Положителната имунофлуоресцентна реакция в конюнктивалния епител се взема предвид при използване на подходящ антихерпетичен серум.

Накрая, не бива да забравяме и възможностите на интрадермалния тест с антихерпетична поливаксина. Той се е доказал в случаи на изолиран иридоциклит с муден ход и рецидиви. При диагностициране на тази алергична реакция трябва да се помни за възможността от обостряне на процеса в случай на херпесна инфекция, което изисква назначаване на десенсибилизиращи средства и засилено антивирусно лечение.

При херпетичен иридоциклит с изразен невротропизъм на вируса на херпес симплекс могат да се наблюдават промени в централната и периферната нервна система, намалена темпо адаптация и промени в зрителното поле както на болните, така и на здравите очи. Херпетичната инфекция от ириса и цилиарното тяло може да се разпространи директно по анатомичното продължение както отпред, така и отзад с развитието на заден корнеален херпес и булозен херпесен кератит, поява на фокален хориоретинит, оптичен неврит, ретинален перифлебит и вторично ексудативно отлепване на ретината. При херпесна инфекция обаче изброената патология няма специфични диференциално-диагностични характеристики и може да служи само като помощно средство при установяване на етиологична диагноза.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]