Лечение на очен херпес

Сред терапевтичните фактори за херпесни очни заболявания трябва да се откроят специфични вирусостатични лекарства. Те включват 5-йод-2-дезоксиуридин (IDU, или керецид), използван в 0,1% разтвор под формата на капки за очи. Лекарството е метаболит и има висока антивирусна активност. Механизмът му на действие е да повлияе на дезоксирибонуклеиновата киселина в клетката, което предотвратява образуването на вирусен инфекциозен агент. Разтвор на 5-йод-2-дезоксиуридин в поливинилов алкохол се нарича хернлекс. И двете лекарства (керецид, херплекс) се предписват успешно под формата на капки за херпесен кератит, но главно в случаи на повърхностна локализация на процеса. Първоначално 5-йод-2-дезоксиуридин се предписваше безпрепятствено и за дълго време, но след това се стигна до заключението, че е неподходящо да се използва повече от 10 дни. Лекарството може да има токсичен ефект върху епитела на роговицата и конюнктивата, причинявайки фоликуларен алергичен конюнктивит и точков кератит.

Добро вирусостатично лекарство, особено при дълбок кератит (дисциформен тип), протичащ без увреждане на роговичния епител, е оксолинът. В разтвор оксолинът се оказва нестабилен, така че се използва главно под формата на 0,25% мехлем. Токсичността на оксолина е ниска, но при предписването му на пациенти трябва да се предупреди за дразнещия ефект на лекарството (той има диониноподобен дразнещ ефект, причинявайки усещане за парене, конюнктивална хиперемия и дори хемоза). Това привидно нежелано свойство на лекарството обаче съдържа и положителен фактор. На фона на лечението с оксолин, поради дразнещите му ефекти, резорбцията на възпалителни инфилтрати в роговицата се ускорява.

Антивирусните лекарства са от голямо значение при лечението на херпесен кератит: теброфен, флоренал под формата на 0,25-0,5% мехлем. В някои случаи употребата на флоренал мехлем причинява леко усещане за парене в окото, за което пациентът също трябва да бъде предупреден.

Нова ера в терапевтичния ефект върху херпесвирусните процеси беше открита от интерферони и интерфероногени. Левкоцитният интерферон се използва по същата схема, както при вирусен конюнктивит. При дълбоки форми на кератит интерферонът може да се използва под формата на субконюнктивални инжекции от 0,3-0,5 ml. Курсът на лечение обикновено предписва 15-20 инжекции. Ефективността на лечението на вирусен кератит се повишава с комбинация от интерферон и керецид.

Сред интерфероногените, пирогеналът се е доказал особено добре и се използва широко в практиката. Предписва се на капки, интрамускулно и под конюнктивата на очната ябълка. Последните методи на приложение са за предпочитане при дълбок кератит и иридоциклит. Лекарството има фибринолитичен ефект и забавя процеса на белег. Пирогенал се прилага интрамускулно през ден по 25 MPD, след което дозата се увеличава с 25-50 MPD (максималната единична доза за възрастен е 1000 MPD). В следващите дни се предписва в доза, която предизвиква повишаване на телесната температура до 37,5-38°C. Лечението продължава до спиране на повишаването на телесната температура, след което дозата се увеличава последователно с 25-50 MPD. Курсът на лечение е 10-30 интрамускулни инжекции пирогенал. Интервалите между курсовете са 2-3 месеца. Пирогенал се прилага субконюнктивално по 25-30-50 MPD няколко пъти дневно. Комбинацията от субконюнктивални инжекции на пирогенал с гама глобулин по 0,2 ml дневно или през ден трябва да бъде оценена положително. За курс на лечение се предписват до 20 инжекции и от двете лекарства.

Категорията на новите биосинтетични интерфероногени включва поли-A:U, поли-G:C в доза от 50-100 mcg под конюнктивата (0,3-0,5 ml от лекарството). Курсът на лечение се състои от 5 до 20 инжекции с интерфероноген.

Антивирусното лечение дава най-добри резултати, ако се провежда едновременно с употребата на десенсибилизиращи лекарства. Те включват дифенхидрамин, калциеви препарати, включително локално под формата на капки. Естествено, най-активните антиалергични средства са кортикостероидите (0,5% хидрокортизонова суспензия, 0,5% кортизонова емулсия, 0,1% разтвор на преднизолон, 0,1% разтвор на дексаметазон). Въпреки това, употребата им при вирусна инфекция на роговицата трябва да се прилага с изключително внимание. Чрез намаляване на възпалителната реакция, тези лекарства инхибират образуването на антитела и производството на ендогенен интерферон, като по този начин забавят епителизацията и образуването на белези на роговицата, засегната от вируса на херпес симплекс. Доказано е, че при лечение на херпесен кератит в експеримент с преднизолон, вирусът остава в тъканта по-дълго, отколкото без лечение.

В медицинската практика, на фона на интензивна кортизонова терапия, когато лекарството е прилагано под конюнктивата, са наблюдавани случаи на десцеметоцеле и перфорация на роговицата. Кортикостероидите трябва да се предписват само на капки при кератит, протичащ без интензивно разпадане на роговичната тъкан, за предпочитане на фона на лечение с гама-глобулин на капки или под конюнктивата, тъй като това повишава антивирусния имунитет. При идидоциклит кортикостероидите могат да се прилагат и под конюнктивата, като се следи вътреочното налягане. При пациенти, приемащи стероиди дълго време, пневмококът може да се присъедини към херпесния вирус, което се вижда от появата на жълтеникав оттенък в роговичния инфилтрат. В този случай е препоръчително да се предпишат 20% разтвор на натриев сулфацил, 1% тетрациклинов или 1% еритромицинов мехлем. По-благоприятният ход на херпесната инфекция несъмнено се улеснява от приема на витамини А и В, екстракт от алое и новокаинова блокада.

Методът на автохемотерапия под формата на кръвни инстилации или субконюнктивално приложение с цел повишаване на титъра на антителата в болното око е достъпен за всички офталмолози. Такава терапия може да се проведе 2-3 седмици след началото на заболяването, когато титърът на антивирусните антитела в организма на пациента се повиши.

Лечението със същия профил е използването на гама глобулин. Гама глобулинът може да се предписва като интрамускулни инжекции от 0,5-3 ml 3 пъти с почивка от 4-5 дни, като субконюнктивални инжекции от 0,2-0,5 ml през ден и като капки. Капковият метод на лечение е естествено за предпочитане при повърхностен кератит, а въвеждането на гама глобулин под конюнктивата или интрамускулно е по-подходящо при дълбока локализация на инфекциозния процес в роговицата, ириса и цилиарното тяло.

При лечението на херпесни очни заболявания, за да се въведат по-активно лекарствени вещества и да се използва невротрофичният ефект на постоянния ток, е полезно да се използва лекарствена електрофореза чрез вана, затворени клепачи или ендоназално. Чрез електрофореза могат да се въведат адреналин, алое, атропин, витамин В1, хепарин, хидрокортизон, лидаза, новокаин, калциев хлорид. Изборът на лекарства за тяхното електрофоретично приложение трябва да бъде строго обоснован. По-специално, екстракт от алое трябва да се предписва по време на регресия на херпесния процес, за да се разрешат помътняванията на роговицата. Алое, витамини от група В и новокаин са показани за подобряване на трофиката на болната тъкан, ускоряване на епителизацията на роговицата. Хепаринът се въвежда за активиране на обратното развитие на херпесния процес, тъй като според експериментални данни той инхибира растежа на вируса в тъканна култура. Хидрокортизонът, подобно на лидазата, насърчава резорбцията на инфилтратите, по-нежното образуване на белези на тъканите и намаляване на неоваскуларизацията.

На пациенти с херпес на окото се предписват диадинамични токове, микровълни, ултразвукова терапия и фонофореза на лекарствени вещества, по-специално интерферон, дексаметазон. Провежда се магнитотерапия. О. В. Ржечицкая и Л. С. Луцкер (1979) предлагат използването на променливо магнитно поле (ПМП) със синусоидална форма в непрекъснат режим. Броят на сеансите е от 5 до 20. Доказано е, че променливото магнитно поле увеличава пропускливостта на роговицата и това позволява по-активно въвеждане на различни лекарствени вещества в окото. Този метод се нарича магнитоелектрофореза. В случаи на тежък херпесен кератит може да се използва магнитоелектрофореза, по-специално за въвеждане на 5-йод, -2-деоксиуридин.

Възможностите за криотерапия на кератит трябва да бъдат обсъдени специално. Тя се извършва под инстилационна анестезия с 1% разтвор на дикаин, през ден. За курс на лечение се предписват до 10 процедури. Експозицията на замразяване на тъканта е 7 секунди. Крио-върхът се отстранява по време на периода на размразяване. Някои офталмолози са привлечени от операцията трепаноневротомия. Методът предотвратява образуването на персистиращи и груби помътнявания на роговицата. В случай на перфорация на роговицата, персистиращи язви, често повтарящ се кератит е показана кератопластика. За съжаление, тази мярка не допринася за предотвратяване на рецидиви на кератит. Рецидивите се появяват по-често в областта на граничния пръстен на трансплантата. Успехите от последните години в проблема с трансплантацията на роговицата, базирани на микрохирургични техники, разработването на безшевни методи за фиксиране на трансплантата с помощта на биолепило (гама глобулин) или мека хидрогелна контактна леща, направиха кератопластичната хирургия основен метод в комплексното лечение на херпесни лезии на роговицата, протичащи с разпад на тъканите.

Понякога в практическата работа има нужда от хирургическа интервенция върху очната ябълка, претърпяла херпесна инфекция в миналото. В този случай, след избухване на възпаление, трябва да изминат 3-4 месеца. Преди интервенцията е препоръчително да се използва интерферон в комбинация с интерфероноген (курс от пирогенни инжекции). През последните години лазерната аргонова коагулация се използва за херпесни язви на роговицата, създавайки температура до 70°C в зоната на облъчване. Лазерната коагулация насърчава по-нежно образуване на белези и има вирусостатичен ефект. Експериментални изследвания са доказали, че по отношение на терапевтичната ефективност тя превъзхожда IDU и криотерапията, намалявайки времето за лечение на пациента с 2-3 пъти. Лазерната коагулация се оправдава и в случаи на лекарствено-резистентни форми на офталмологичен херпес.

Трябва да се отбележи, че дори след успешно лечение на тежък херпесен кератит, в продължение на много години се наблюдава намаляване на чувствителността на роговицата (особено в непокътнатото око), както и слабост на епителната покривка на болната роговица, а понякога и нейното отхвърляне. Лечението на такива състояния, наречени постхерпетични епителиопатии, в момента е слабо развито. Показани са витамини от групи А и В, криоинфлация, електрофореза на новокаин, лизозим на капки, употребата на капки дексаметазон в микродози (0,001%) и лазеркоагулация. Антивирусните лекарства са неподходящи за предписване в тези случаи.

Комплексното лечение на пациенти с офталмологичен херпес дава положителни резултати в 95% от случаите. Всеки офталмолог обаче знае, че спирането на херпесния процес не означава пълно излекуване с гаранция за липса на евентуални рецидиви на офталмологичен херпес.

Предотвратяването на рецидиви на заболяването, въпросите на превенцията заемат важно място в проблема с херпесните очни заболявания. Въпреки клиничното възстановяване, наличието на латентна херпесна инфекция в организма диктува необходимостта от изключване на неблагоприятните ефекти на външната среда. Необходимо е да се избягва хипотермия. Настинките, очните травми, физическото и психическото пренапрежение са изключително опасни - все фактори, които допринасят за намаляване на съпротивителните сили на организма, намаляване на антивирусния имунитет. При чести, понякога ежегодни, рецидиви на херпес на окото, главно кератит и ирит, е показано използването на антихерпетична поливаксина. Лечението не трябва да се започва в острия период на процеса. След изчезване на всички клинични признаци на възпаление е необходимо да се изчака 1 месец и едва тогава да се започне ваксинационният курс. Това се дължи на факта, че дори когато ваксинацията се провежда на студено, т.е. междурецидивен период, е възможно обостряне на процеса, което изисква прекъсване на ваксинацията и назначаване на десенсибилизиращо и антивирусно лечение.

Методът на антирецидивна терапия се състои в интрадермално инжектиране (върху вътрешната повърхност на предмишницата) на 0,1-0,2 ml поливаксина с образуване на папула с "лимонова кора". Прилагат се 5 инжекции с интервал от 2 дни между тях. Първият курс на ваксинация трябва да се проведе в болница, а следващият, след 3-6 месеца (през първата година), може да се проведе амбулаторно. След това курсовете се провеждат само амбулаторно веднъж на всеки 6 месеца. Употребата на херпесна поливаксина не изключва локалната профилактика на офталмологичния херпес. Превантивна мярка за евентуален следващ рецидив на кератит е вливането на интерфероногени (пирогенал в доза 1000 mcg на ден, т.е. 1 ml на 10 ml дестилирана вода, или Полудан в доза 200 mcg на 5 ml дестилирана вода). Важна роля в борбата с различните клинични прояви на очна патология, причинена от вируса на херпес симплекс, принадлежи на диспансерната служба (всички пациенти, страдащи от чести рецидиви, трябва да бъдат под диспансерно наблюдение).

Не по-малко важно е да се знае друга херпесна инфекция на окото и неговите придатъци, наречена херпес зостер (херпес зостер). Заболяването принадлежи към категорията на кожните, протичащи с изразен невралгичен болков синдром, което се обяснява с тропизма на вируса към нервната тъкан и кожата. През последните години е установено, че съществуват два вида невродермотропен филтрируем вирус, което определя клиничната картина на херпеса зостер и клиничната картина на детско заболяване - варицела. Изяснени са случаите на инфекция на деца с варицела от пациенти с херпес зостер. Инкубацията на херпеса зостер продължава 2 седмици, заболяването се проявява по-често през есента или пролетта, оставя след себе си силен имунитет, практически без рецидиви. Факторите, които провокират херпес зостер, включват инфекциозни заболявания, травми, интоксикации, излагане на химични, хранителни, лекарствени средства, особено при алергична предразположеност към тях. Заболяването се предшества от летаргия, апатия, главоболие и повишаване на телесната температура. След това, в определена област, в зависимост от това кой междупрешленен ганглий и отиващия от него нервен ствол са засегнати (най-често III или VII нерв), се появява хиперемия на кожата, нейното подуване с образуване на папули и везикули. Везикулите обикновено не се отварят. Те могат да бъдат пълни с гной, кръв. По-късно на мястото на везикулите се появяват корички, които отпадат до края на 3-тата седмица. На местата на папулите и везикулите остават вдлъбнатини (белези от шарка), подобни на тези, които понякога се срещат при деца, прекарали варицела. Кожата на местата, където се намират лишейните елементи, е прекомерно пигментирана или, обратно, депигментирана. Процесът е съпроводен със силна невралгична болка, съчетана с изразена хипестезия или аналгезия на рута в засегнатата област. Херпесът се характеризира с локализация на обривите само от едната страна на тялото, без да се преместват към другата.

Същото важи и за поражението на офталмологичния нерв, което се среща в 10% от случаите на херпес зостер при други локализации. Процесът се развива в зоната на разклоняване на офталмологичния нерв (кожата на горния клепач, челото, слепоочието и скалпа до средната линия). В 50% от случаите, т.е. почти всеки втори пациент, с офталмологична локализация на херпес зостер, окото заболява. Може да се появи херпесен конюнктивит, кератит, иридоциклит. Това се дължи на факта, че определени клонове на назоцилиарния нерв (а именно дългите цилиарни нерви), образувани в резултат на разклоняване на ствола на офталмологичния нерв, изпълняват функцията на сензорна и трофична инервация.роговица, ирис и цилиарно тяло, проникващи в зрителния нерв през склерата в периохориоидалното пространство. Когато тези клонове са въвлечени във възпалителния процес, се наблюдава клинична картина на херпесен кератит, понякога иридоциклит, който има характеристики, характерни за кератит и иридоциклит при инфекция с вируса на херпес симплекс.

За да се предвиди разпространението на херпес зостер върху очната тъкан, е необходимо внимателно да се следи състоянието на кожата в областта на вътрешния ъгъл на клепачите и под вътрешната комисура на клепачите. Факт е, че чувствителната инервация на тези кожни области се осъществява от подблоковия нерв, който подобно на дългите цилиарни нерви се отклонява от назоцилиарния ствол. Появата на хиперемия на кожата, нейната инфилтрация в посочените области, обривът от херпесни елементи тук показват участието на подблоковия нерв в процеса, след което обикновено се засягат дългите цилиарни нерви с появата на патологични промени по очната ябълка.

Навременните мерки под формата на засилена антивирусна и десенсибилизираща терапия, локално приложение на екзогенен интерферон и интерфероногени могат да предотвратят развитието на вирусна инфекция в окото. В случай на орбитална локализация на херпес зостер, офталмологът трябва да координира назначаването на общо лечение с невролог и дерматолог. За облекчаване на болката обикновено се предписва 50% разтвор на аналгин интрамускулно, 1-2 ml. Показана е употребата на широкоспектърни антибиотици, витамин B1, 1 ml от 6% разтвор интрамускулно през ден, който трябва да се редува с витамин B12, 200 mcg. Кожните участъци, засегнати от херпес, се смазват с брилянтно зелено, течност Castellani, понякога с 2% разтвор на танин, 1% разтвор на сребърен нитрат. Полезно е напояването на херпесната зона с разтвор на интерферон.

Лечението на кератит, иридоциклит съответства на лечението, предписано за увреждане на очите от вируса на херпес симплекс. В процеса на лечение на пациент с херпес зостер е необходимо да се помни необходимостта от изолиране на деца от него, тъй като, както е посочено по-горе, вирусът на херпес зостер и вирусът на варицелата са почти идентични по много характеристики.