Мастна емболия

Когато клетките на мастната тъкан попаднат в кръвния поток под формата на капчици или глобули от свободен костен мозък, висцерална или подкожна мазнина, се развива патологично състояние или клиничен синдром, известен като мастна емболия, с частично или пълно запушване на кръвоносните съдове, нарушаване на микроциркулацията и хомеостазата.

Епидемиология

Според клиничната статистика, мастна емболия се наблюдава при 67% [ 1 ] до 95% [ 2 ] от хората с тежки скелетни травми, но симптомите се появяват в 10-11% от случаите. Доста често леките прояви остават неразпознати, много случаи на синдром на мастна емболия не се диагностицират или се диагностицират неправилно.

Мастната емболия е почти неизбежна последица от фрактури на дългите кости. Приблизително 0,9–2,2% от тези случаи водят до мултисистемна патология на синдрома на мастната емболия (СМЕ).[ 3 ],[ 4 ] Класическата триада от признаци, описани при СМЕ, е хипоксемия, неврологично увреждане и петехиален обрив, които обикновено се появяват 12–36 часа след нараняването.

Честотата на мастна емболия при изолирани травми на тръбни кости се оценява на 3-4%, а при фрактури на дълги кости при деца и юноши – на 10%.

При 40% от пациентите мастна емболия се открива след хирургично фиксиране на диафизни фрактури. [ 5 ], [ 6 ]

Причини мастна емболия

Най-често мастната емболия се причинява от фрактури на дългите (тръбни) кости и таза. По този начин, мастната емболия при фрактури на тазобедрената става се наблюдава при почти една трета от пациентите и това състояние може да възникне след всяка фрактура, засягаща диафизата на бедрената кост.

Мастната емболия може да се развие при фрактури на костите на крака (фибула и тибия), рамото или предмишницата, както и мастната емболия при ампутация на крайник.

Отбелязват се и други възможни причини, включително:

• политравма на скелета с множество фрактури и увреждане на меките тъкани;
• ортопедични операции, особено пълна смяна на тазобедрена става и колянна става;
• трансплантация на костен мозък;
• тежки изгаряния;
• дифузни промени в панкреаса при панкреатит.

Фаталната мастна емболия на черния дроб се развива с остра некроза на черния дроб на фона на дистрофия и тежко алкохолно затлъстяване.

Един от многото симптоми на сърповидно-клетъчна анемия е мастната емболия на съдовете на ретината. [ 7 ]

Мастната емболия е възможна при инжекции, например с въвеждането на радиоконтрастното вещество Липиодол в лимфен съд (по време на лимфография); разтвори на кортикостероиди, съдържащи глицерин; филъри за меки тъкани; инжекции със собствена мазнина (автотрансплантация) по време на липофилинг.

Между другото, синдромът на мастна емболия може да бъде усложнение след липосукция (липопластика) – отстраняване на излишните мазнини. [ 8 ], [ 9 ]

Рискови фактори

В допълнение към изброените причини, следните се считат за рискови фактори за развитие на мастна емболия:

• недостатъчно обездвижване на пациенти с фрактури;
• значителна загуба на кръв;
• наранявания със смачкване на костите на крайниците;
• процедура за хирургично препозициониране на счупени кости и разместени фрагменти при раздробени фрактури, както и вътрекостна (интрамедуларна) остеосинтеза при диафизни фрактури;
• операции на лицево-челюстните кости, включително пластична хирургия;
• сърдечна операция със стернотомия (разрязване на гръдната кост) и преминаване към изкуствено кръвообращение;
• декомпресионна болест;
• дългосрочна употреба на кортикостероиди.

Парентералното хранене на пациенти може да причини мастна емболия на съдовете на белите дробове и мозъка. [ 10 ], [ 11 ]

Патогенеза

Обяснявайки патогенезата на мастната емболия, изследователите са изложили много версии, но две се считат за най-близки до реалния механизъм на развитие на този синдром: механична и биохимична. [ 12 ]

Механичната травма е свързана с освобождаването на адипоцити (мастни клетки) във венозния кръвен поток поради посттравматично повишаване на налягането в кухината на тръбните кости – медуларния канал, изпълнен с костен мозък и мастна тъкан – и в отделни клетки на гъбеста костна тъкан. Мастните клетки образуват емболи (с диаметър 10-100 µm), които запушват капилярното легло. [ 13 ]

Привържениците на биохимичната теория твърдят, че ендогенните мастни частици в кръвта се превръщат в глицерол и мастни киселини чрез ензимна хидролиза с липаза и се трансформират в мастни емболи. Те първо навлизат в белодробната съдова система, причинявайки влошаване на проходимостта на кръвоносните съдове и респираторни симптоми. По-малките мастни глобули навлизат в общия кръвен поток, причинявайки системни прояви. [ 14 ]

Освен това, адипоцитите от костния мозък произвеждат адипоцитокини и хемоатрактивни цитокини, които, когато се освободят в кръвния поток, могат да повлияят на функциите на различни органи и системи. [ 15 ]

Симптоми мастна емболия

Емболизираните мастни капчици могат да навлязат в микросъдовете в цялото тяло. По този начин, FES е мултиорганно заболяване и може да засегне всяка микроциркулаторна система в тялото. Съобщава се, че мазнините емболизират белите дробове, мозъка, кожата, ретината, бъбреците, черния дроб и дори сърцето.[ 16 ]

Първите признаци на синдрома на мастна емболия обикновено се появяват в рамките на 12-72 часа след нараняването. Клиничните симптоми включват:

• плитко учестено дишане (тахипнея) и задух;
• точковиден обрив - петехии - по гърдите и раменете, по врата и подмишниците, по лигавицата на устата и конюнктивата на долните клепачи (поради затваряне на кожни капиляри от мастни емболи);
• тахикардия;
• белодробен оток;
• хипертермия (в резултат на нарушение на мозъчното кръвообращение);
• намалена диуреза.

Интензивността и обхватът на възникващите симптоми зависят от степента на мастна емболия (лека, умерена или тежка). Съществуват фулминантни, остри и подостри форми на мастна емболия. В подострото състояние има три характерни признака: респираторен дистрес синдром, кожни петехии и дисфункция на централната нервна система.

Запушването на капилярната мрежа на белите дробове от мастни глобули – белодробна мастна емболия – води до хипоксемия, т.е. липса на кислород в кръвта.

А мастната емболия на мозъка причинява множество петехиални кръвоизливи в бялото вещество, оток и лезии на базалните ганглии, малкия мозък и интерлобарните прегради, което при повече от 80% от пациентите е съпроводено с мозъчна хипоксия и потискане на ЦНС с главоболие, дезориентация, възбуда, конвулсии, объркване с делириум.

Сред фокалните неврологични симптоми могат да се наблюдават едностранна мускулна пареза или повишен тонус на долните крайници, съпътстващо отклонение на очите (страбизъм) и нарушение на говора под формата на афазия. [ 17 ]

Усложнения и последствия

Неврологичните последици и усложнения от мастната емболия могат да включват исхемични/хеморагични инсулти, исхемия на ретината, автономна дисфункция, дифузно мозъчно увреждане, ступор и кома. Микроваскуларното увреждане на ретината води до хеморагични лезии на ретината, които се наблюдават при 50% от пациентите.[ 18 ] Тези лезии са самоограничаващи се и отшумяват в рамките на няколко седмици.[ 19 ] Остатъчното зрително увреждане е рядко.

Отбелязва се развитието на компартмент синдром и синдром на комплексна регионална болка.

Запушването на 80% от белодробните капиляри води до повишено капилярно налягане и причинява остра деснокамерна недостатъчност, която може да бъде фатална. До 10-15% от случаите на мастна емболия са фатални.

Диагностика мастна емболия

В момента диагнозата на това състояние се основава на клинични прояви и за тази цел съществува скала от големи (major) и малки (minor) симптоми. [ 20 ]

Кръвни изследвания за хематокрит, брой на тромбоцитите, газове в артериалната кръв и съдържание на кислород, както и откриване на мастни глобули в периферната плазма чрез инфрачервена спектроскопия, могат да бъдат полезни при поставянето на диагнозата. Пациентите с фрактури на дългите кости трябва да имат проследявано съдържание на кислород в кръвта чрез непрекъсната пулсова оксиметрия.

Ранното откриване и проверка на мастна емболия се улеснява от инструментална диагностика: обща рентгенография на белите дробове и гръдния кош; ЕКГ; дуплексен ултразвук на вените на долните крайници; [ 21 ] КТ/ЯМР на мозъка. [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза се провежда с тромбоемболизъм и кардиогенен белодробен оток, пневмония, менингококова септицемия, мозъчен кръвоизлив, анафилактична реакция с различна етиология.

Лечение мастна емболия

При синдром на мастна емболия лечението се състои в поддържане на дихателната функция и адекватна оксигенация на кръвта чрез изкуствена вентилация през маска (с непрекъснато положително налягане), а в случаи на остър респираторен дистрес синдром – ендотрахеална изкуствена вентилация. [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Инфузионна ресусцитация – интравенозно приложение на течности – се извършва, за да се избегне развитието на шок, да се поддържа циркулаторният обем и да се възстановят реологичните свойства на кръвта. [ 29 ]

Системни кортикостероиди (метилпреднизолон) също се използват.[ 30 ]

В тежки случаи, когато причината е мастна белодробна емболия, може да се наложи инотропна подкрепа на деснокамерната недостатъчност с адренергични стимуланти и адренергични агонисти.

През последните години реаниматорите започнаха да използват техники за плазмафереза и плазмаобмен. [ 31 ], [ 32 ]

Предотвратяване

Приетата стратегия за превенция на мастна емболия е насочена към ранна хирургична стабилизация на фрактури, особено на тибията и бедрената кост.

Прогноза

При ранна фиксация на фрактурата и адекватна поддържаща грижа, прогнозата за мастна емболия е благоприятна. [ 33 ], [ 34 ] В други случаи това състояние може да бъде фатално.