Чужди тела в хранопровода - диагноза

Диагнозата на чужди тела в хранопровода се основава на анамнестични данни, клинични характеристики при различни нива на фиксация на чужди тела в хранопровода, рентгеново и ендоскопско изследване на хранопровода и околните тъкани. Значителни диагностични трудности възникват при кърмачета и малки деца поради възможността за асимптоматично проникване и наличие в хранопровода на чужди тела, погълнати в отсъствието на родители, като се отчита недостатъчната чувствителност на езофагеалната лигавица, слабата рентгеноконтрастност на тъканите на шийната област, тревожността на децата по време на прегледа. Педиатрите смятат, че етиологията на симптоми като хълцане, повръщане, дисфагия при дете са грешки в храненето на децата, диспепсия, хелминтна инвазия.

Диагностицирането на чужди тела в хранопровода започва с разпит и преглед на пострадалия. Типична индикация за поглъщане на чуждо тяло е твърдението на пациента, че в момента на поглъщане на течна (обикновено) храна или хранителен балус е възникнало усещане за „пронизваща“ болка и раздуване зад гръдната кост. Този симптом обаче не е надежден индикатор, че чуждото тяло е спряло в хранопровода. Ако интензивността на болката не отшумява, а напротив, спонтанно се увеличава и влошава при движения във врата или торса, това може да показва въвеждане на чуждо тяло. Принудителното положение на главата и торса в покой, характерните движения на главата по време на преглъщане би трябвало да увеличат съмненията за наличие на въведено чуждо тяло. Регургитацията на слюнка и погълната храна също може да показва наличието на чуждо тяло, но може да бъде причинена и от рефлекторен спазъм на хранопровода, който възниква в резултат на увреждане на стената му от транзитно чуждо тяло, преминало в стомаха. Тези и други физически признаци са само косвени (вторични) симптоми, които не ни позволяват да потвърдим наличието на чуждо тяло в хранопровода. Надежден диагностичен резултат може да се получи чрез рентгеново изследване. Въпреки това, дори и с този сравнително обективен метод за идентифициране на чуждо тяло в хранопровода, не винаги е възможно да се получи надежден резултат. Само с рентгеноконтрастни чужди тела с разпознаваема форма (например безопасна игла, пирон, протеза), визуализирани в лумена на хранопровода, можем да потвърдим наличието на чужди тела.

Анамнезата определя вероятния характер на чуждото тяло, продължителността на неговото присъствие в хранопровода, последователността на развитие на клиничните данни, показващи възможността за усложнения, характера и обхвата на предоставената преди това медицинска помощ или друг вид грижи (родителите понякога се опитват сами да отстранят чуждото тяло, причинявайки значителна травма на ларингофаринкса с пръсти). От голямо значение са анамнестични данни за заболявания на хранопровода, предхождащи поглъщането на чуждо тяло (вроден рефлукс, езофагеални дивертикули, химически изгаряния, предишни хирургични интервенции на хранопровода и др.), за да се предотвратят усложнения при отстраняване на чуждото тяло.

Физиологичен преглед

Палпация на областта на шията, проста и контрастна рентгенография на хранопровода. Контрастните чужди тела се виждат по време на обикновена флуороскопия и рентгенография на гръдния кош. При съмнение за поглъщане на неконтрастно чуждо тяло се извършва изследване с контрастно вещество (на пациента се дава една чаена лъжичка или десертна лъжица гъста бариева суспензия, след което той отпива 2-3 глътки вода, обикновено водата отмива бария, но ако има чуждо тяло, част от контрастното вещество се задържа върху него - методът на С. В. Иванова-Подобед). Ако чуждото тяло е локализирано в цервикалния хранопровод, се извършва странична рентгенография на ларингофаринкса в проекцията на Г. М. Земцов, което позволява и диагностициране на съпътстващи възпалителни промени в периезофагеалната област. При локализиране на неконтрастни чужди тела в гръдния и диафрагмалния отдел на хранопровода се определя „симптом на отливка“ - махалообразни движения на контрастната суспензия - движение нагоре при поглъщане на контраста, фиксиран върху чуждото тяло.

Диагнозата на чужди тела в стенозирания хранопровод се улеснява от: визуализация на супрастенозното разширение на хранопровода с много слаба перисталтика поради неговата атония; индикации за предишни операции, изгаряния, травми; корекция на вродена атрезия, сондиране и многократно задържане на чужди тела в хранопровода. Основание за поставяне на предварителна диагноза на цикатрична стеноза на хранопровода е многократното задържане в хранопровода на чужди тела или предмети, които обикновено преминават свободно през хранопровода (малки парчета храна, дребни монети), както и индикации в анамнезата за увреждане на хранопровода. Големите чужди тела са съпроводени с хранителна блокада над тяхната локализация, която има формата на локално разширение на превертебралните меки тъкани, хоризонтално ниво на течност с въздух, разположено над него във формата на триъгълник.

При диагностициране на чужди тела в хранопровода са неприемливи техники като поглъщане на корички хляб за откриване на болезнена реакция, тест с глътка вода (пациентът се моли да изпие половин чаша вода наведнъж и ако няма затруднение или болка, се прави заключение за липса на чуждо тяло) и рентгеново изследване с помощта на памучни тампони, напоени с бариева суспензия (т.нар. тест на Франкел).

Лабораторни изследвания

Общоприети клинични тестове за изясняване на тежестта на възпалителните явления.

Инструментални изследвания

Фарингоскопия, огледална ларингоскопия, ендоскопия (ригидна ендоскопия и фиброендоскопия).

Когато в хранопровода се въведат неконтрастни обекти, резултатите от рентгеновата диагностика могат да бъдат съмнителни, особено когато се забият малки предмети, рибни кости и тънки пластмасови пластини. При поставяне на рентгенова диагноза трябва да се има предвид, че по-голямата част (70-80%) от такива обекти се забиват в ларингофаринкса и шийния отдел на хранопровода. По-големите чужди тела се фиксират в средните отдели на хранопровода.

За откриване на рентгеноконтрастни чужди тела се използват различни методи в зависимост от нивото на чуждите тела. Така, за откриване на чужди тела в цервикалния хранопровод, методът, предложен от С. И. Иванова (1932), дава сравнително надеждни резултати: пациентът се моли да отпие 1-2 глътки суспензия от бариев сулфат със средна плътност директно по време на флуороскопия (за предпочитане в присъствието на ендоскопист). Наблюдава се както актът на преглъщане, така и движението на контрастната смес по хранопровода. Изследването се провежда в първа и втора коса проекция. При наличие на чужди тела се отбелязва пълно или частично задържане на контрастното вещество в зависимост от размера, формата и местоположението на чуждите тела, като рентгеноконтрастното чуждо тяло се обгръща от контрастното вещество и става видимо. Последващите глътки вода лесно отмиват контрастната смес от стените на хранопровода, докато част от нея остава върху чуждото тяло, което позволява да се определи локализацията на чуждите тела. По този начин е възможно да се открият повече или по-малко големи чужди тела с неравна повърхност, която задържа контрастното вещество, но малки и гладки линейни обекти, като например игловидни рибни кости, обикновено не се откриват чрез този метод. В тези случаи се препоръчва извършване на рентгенография на шията с помощта на безконтрастен метод, чиято същност е, че рентгеновата тръба се инсталира на разстояние 150 см от филма (13x18 см), разположен срещу шията на ниво от долния ръб на долната челюст до главата на рамото на разстояние, равно на ширината на рамото. Снимката се прави при анодно напрежение 80-90 kV и ток 50-60 mA с експозиция 0,5-1 s със задържане на дишането. Според автора, този метод може да открие най-малките рибни кости и други нискоконтрастни чужди тела в ларинкса, фаринкса и шийния хранопровод. Авторът посочва, че при интерпретацията на безконтрастната рентгенография трябва да се вземат предвид възрастовите и половите характеристики на ларинкса, за да не се сбъркат областите на калцификация на ларингеалния хрущял с чужди тела, което обикновено се случва след 40 години при мъжете и по-късно при жените.

При слепи огнестрелни рани на фаринкса, ларинкса или шийния хранопровод, В. И. Воячек предлага въвеждането на „метален ориентир“ - сонда - в канала на раната, за да се определи локализацията на чужди тела. При рентгеновата диагностика на чужди тела в шийния хранопровод, както и на огнестрелни снаряди в меките тъкани на шията, трябва да се вземат предвид редица фактори, два от които са от най-важно значение: наслагването на сянката на чужди тела върху сянката на хранопровода и изместването на чуждите тела и следователно на неговата сянка при завъртане на главата. Вземайки предвид тези явления, К. Л. Хилов (1951) предлага, освен гореспоменатите I и II наклонени проекции, да се направи и трета снимка с рентгеноконтрастна „сонда“, въведена в канала на раната в положението на пациента, в което той ще бъде по време на операцията. С помощта на тази техника се уточнява локализацията на чуждото тяло спрямо органите на шията - фаринкса, ларинкса, трахеята, хранопровода. Този метод улеснява използването на индукционни сонди по време на операция, които, когато бъдат поставени в раната и достигнат от метално чуждо тяло, произвеждат звуков сигнал. Съвременната видеохирургична технология в комбинация с интраоперативна флуороскопия и доплероскопия позволява откриване и отстраняване на чуждо тяло под визуален контрол на екрана на телевизионен монитор.

За откриване на неметални чужди тела при наличие на комуникираща фистула или ранев канал е препоръчително да се използва методът на фистулографията, предложен за първи път през 1897 г. от А. Граф, който използва 10% разтвор на йод в глицерин като рентгенографско контрастно вещество - метод за рентгеново изследване на фистулни ходове. Основната цел на този метод е да се идентифицира посоката, размерът и формата на фистулния ход, неговите разклонения и да се установят връзки и взаимоотношения с патологични огнища - абсцесна кухина, фокус на остеомиелита, секвестр, усложнен от гноен процес, чужди тела, съседни органи. Като контрастно вещество при фистулографията обикновено се използват маслени разтвори на органични йодни съединения или неговите водоразтворими съединения (монокомпонентни препарати - Trazograph, Omnipaque, Ultravist-240; комбинирани препарати - Urografin). Преди запълване на фистулния канал с един от посочените препарати се извършва обзорна рентгенография на изследваната област в поне две проекции.

След това краищата на отвора на фистулата се смазват с 5-10% алкохолен разтвор на йод и патологичното съдържимо в него се аспирира от фистулния тракт. Контрастното вещество се прилага непосредствено преди изследването в рентгенов кабинет, като пациентът е в хоризонтално положение. Контрастното вещество се загрява предварително до 37°C и се инжектира във фистулния тракт бавно, без усилие, като се гарантира равномерното движение на буталото на спринцовката без допълнително усилие, което ще покаже, че контрастното вещество навлиза само в патологичните кухини, без да образува фалшив тракт. Ако по време на прилагането на контрастното вещество се появи значителна болка, процедурата по фистулография трябва да се извърши под местна анестезия. За целта във фистулния тракт се инжектират 1-2 ml 2% разтвор на новокаин или 1 ml ултракаин за 10 минути, след което остатъците от анестетика се аспирират и се прилага контрастното вещество. За херметично запечатване на отвора на фистулата с канюла на спринцовка (игла не се използва), е необходимо върху него да се постави специален накрайник на С. Д. Терновски или да се увеличи диаметърът му чрез навиване на лента от тиксо. След постигане на плътно запълване на фистулния канал, отворът му трябва да се затвори с тиксо. Ако в момента на плътно запълване на фистулата внезапно се получи по-лесно въвеждане на контрастното вещество, това може да означава или разкъсване на стената на фистулния канал с проникване на контрастното вещество в интерстициалните пространства, или че контрастното вещество е достигнало патологичната кухина и е започнало да прониква в нея. В съвременните условия методът на фистулография може да се използва при компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс.

С помощта на рентгенография е възможно да се диагностицират усложнения от перфорации на хранопровода, като периезофагит и флегмон на периезофагеалната тъкан.

След диагностичната флуороскопия, която служи като ориентировъчен диагностичен инструмент за чужди тела в хранопровода, се извършва езофагоскопия, която се използва за отстраняване на чужди тела, ако бъдат открити. Следователно, при подготовката за езофагоскопия е необходимо да имате пълен набор от инструменти за тази операция.

Езофагоскопията за чужди тела в хранопровода е противопоказана само при наличие на надеждни признаци на перфорация или руптура на стената на хранопровода. Ако има съмнение за чужди тела, езофагоскопията се извършва с голямо внимание от лекар с достатъчен опит в отстраняването на чужди тела от хранопровода. Младите лекари, преди да започнат да извършват езофагоскопия, се препоръчва да бъдат обучени в тази сложна и отговорна процедура на специални манекени. При извършване на езофагоскопия трябва да се вземе предвид възможността за четири основни грешки:

1. невъзможност за разпознаване на съществуващо чуждо тяло;
2. погрешно „откриване“ на чуждо тяло, което често се приема за фрагменти от увредена лигавица;
3. Погрешно идентифициране на чуждо тяло в хранопровода като чуждо тяло в трахеята; причината за тази грешка е, че чуждо тяло със значителен обем може да компресира трахеята и да причини симптоми, характерни за чуждо тяло в трахеята (затруднено дишане);
4. невъзможност за разпознаване на перфорация на хранопровода; тази грешка може да се избегне с обстоен клиничен и рентгенологичен преглед на пациента, който разкрива подкожен и медиастинален емфизем.

При пациенти със съмнение за пролапс на чуждо тяло в стомаха, лаксативите са строго забранени. Такива пациенти подлежат на наблюдение в болница. За да се улесни преминаването на чуждо тяло през стомашно-чревния тракт, се препоръчва диета с високо съдържание на растителни фибри. Преминаването на метални чужди тела през стомашно-чревния тракт се проследява с помощта на няколко последователни рентгенови изследвания в различно време. Необходимо е също така да се изследват изпражненията на пациента, за да се гарантира, че чуждото тяло е излязло.

Диференциална диагностика

Извършва се при вродени малформации на хранопровода и посттравматични деформации на лумена му, неоплазми на хранопровода и съседни органи.

Показания за консултация с други специалисти

При поява на периезофагеални усложнения, при затруднено отстраняване на чужди тела по време на ригидна ендоскопия или фиброендоскопия и особено при необходимост от отстраняване на чуждо тяло чрез езофаготомия е необходима консултация с гръден хирург. При тежки усложнения характерът и обхватът на детоксикиращата терапия се съгласуват с реаниматор.

Ако пациентът има съпътстващи заболявания на вътрешните органи и системи, след консултация с терапевт и анестезиолог се определя видът анестезиологична помощ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]