Брадавици: причини, симптоми, диагноза, лечение

Брадавиците (verrucae vulgaris) са често срещани меки епидермални образувания, свързани с инфекция с човешки папиломен вирус. Те могат да се появят навсякъде по тялото. Диагнозата се поставя чрез преглед. Брадавиците могат да бъдат отстранени чрез ексцизия, каутеризация, криотерапия, течен азот, инжекции или локално лечение на брадавици.

Какво причинява брадавици?

Понастоящем са идентифицирани най-малко 60 вида човешки папиломен вирус. Нито един от тях не е строго специфичен за определен вид брадавица. При обикновените брадавици обаче най-често се среща тип 2; при плоските брадавици - тип 3; при плантарните брадавици - тип 1 (в случай на мозаечни брадавици - тип 4); при заострените кондиломи - типове 6 и 11.

Брадавиците са често срещани, във всяка възраст, но най-често се развиват при деца, почти никога в напреднала възраст. Брадавиците се причиняват от инфекция с човешки папиломен вирус (HPV), като поне 70 вида HPV са свързани с кожни лезии. Травмата и мацерацията улесняват първоначалното епидермално проникване. Смята се, че локалните и системните имунни фактори влияят върху разпространението на инфекцията. В риск са пациенти с намален имунитет, като например тези с HIV и след бъбречна трансплантация, когато могат да се развият обширни лезии, които са трудни за лечение. Хуморалният имунитет осигурява резистентност към HPV, а клетъчният имунитет води до регресия.

Патоморфология на брадавиците

Характерни признаци са хиперкератоза, понякога с области на паракератоза, папиломатоза. Епителните израстъци са дълги и насочени с краищата си от периферията към центъра на лезията, разположени радиално спрямо нея. Клетките на горната част на спинозния и гранулирания слой са вакуолизирани, не съдържат кератохиалинови гранули. Ядрата им са по-закръглени, рязко базофилни, обградени от светъл ръб.

Електронната микроскопия разкрива вирусни частици в тези клетки. Такива клетки обаче не винаги присъстват. Като правило няма промени в дермата, но по време на периода на регресия на обрива в нея се появява мононуклеарна инфилтрация и екзоцитоза, което някои автори считат за имунна реакция.

Обикновени брадавици

Обикновената брадавица се диференцира от различни папиломатозни образувания, от които се различава по наличието на описаните по-горе вакуолизирани клетки, както и по радиалното разположение на епидермалните образувания.

Плоски брадавици

Плоските брадавици се характеризират с цитоза и хиперкератоза с по-голям брой вакуолизирани клетки в горната част на шиповидния и гранулирания слой, както и в роговия слой, което му придава кошничесто-сплетена форма. Базалният слой понякога съдържа голямо количество меланин.

Плоската брадавица се различава от обикновената брадавица по липсата на папиломатоза, паракератоза и по-изразена вакуолизация на клетките. Последната характеристика прави плоската брадавица подобна на веруциформната епидермодисплазия на Lewandowsky-Lutz, но WF Lever (1975) отбелязва по-изразена пикноза на ядрата при веруциформната дисплазия.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Плантарни брадавици

Наблюдава се изразена хиперкератоза и паракератоза с големи, кръгли, рязко базофилни ядра в роговия слой. При пресни лезии на горната част на шиповидния и гранулирания слой може да се наблюдава голям брой вакуолизирани клетки. Хистологичната картина наподобява тази на обикновена брадавица, но се отличава с по-изразена хиперкератоза и паракератоза, както и голям брой вакуолизирани клетки.

Заострени кондиломи

При заострените кондиломи роговият слой се състои от паракератотични клетки, а гранулираният слой липсва. Епидермисът е в състояние на акантоза и изразена папиломатоза със задебеляване и удължаване на разклоняващи се епидермални израстъци, което наподобява псевдоепителиоматозна хиперплазия. Характерна е вакуолизацията на горните слоеве на епидермиса, което ги прави подобни на обикновените брадавици. Дермата е силно оточна, съдовете ѝ са разширени, забелязват се фокални възпалителни инфилтрати. Гигантските кондиломи на пръв поглед приличат на раков тумор поради дълбокото потапяне на епителни нишки в дермата, но щателното изследване може да установи доброкачествения характер на процеса.

Вирусът се размножава само в силно диференциран епител, което затруднява получаването му в култура. Чрез реакцията на in situ хибридизация беше показано, че вирусната ДНК се синтезира в горните слоеве на спинозния слой, а в клетките на гранулирания слой се наблюдава пълно капсидно накъдряне. Инфекцията се улеснява от микротравми на епителната покривка, намален клетъчен имунитет, което се потвърждава от повишената поява на брадавици при имунодефицитни състояния, включително причинени от вируса на човешката имунна недостатъчност. Гигантските брадавици се развиват поради хиперхидроза, фимоза и други нарушения.

Как се появяват брадавиците?

Брадавиците се наричат според местоположението и клиничните им прояви; различните форми са свързани с различни видове HPV.

Обикновените брадавици (вулгарни брадавици) се причиняват от HPV 1, 2, 4, 27 и 29. Няма симптоми, понякога се наблюдава лека болка, особено ако брадавиците са разположени на места, подложени на натиск, например по стъпалата. Брадавиците имат ясно очертана, кръгла или неравна форма. Елементите са грапави, твърди, светлосиви, жълти, кафяви или сиво-черни на цвят, с диаметър 2-10 мм, най-често се появяват по пръстите на ръцете, лактите, коленете, лицето. Брадавици с необичайна форма, например на крак, най-често се появяват по главата, врата, особено по брадичката.

Нишковидните брадавици (папиломи) са дълги, тесни и обикновено се образуват по клепачите, лицето, шията или устните. Те също така са асимптоматични. Този вид е доброкачествен и лесен за лечение.

Плоските брадавици, причинени от HPV типове 3, 10, 28 и 49, са гладки, жълто-кафяви папули с плосък връх, които се срещат най-често по лицето. Те са най-често срещани при деца и млади хора. Обикновено не са обезпокоителни, но са трудни за лечение.

Палмарните и плантарните брадавици, причинени от HPV1, се сплескват от натиска на лезията и са заобиколени от удебелена кожа. Лезиите често са болезнени, което причинява дискомфорт при ходене. Брадавиците могат да се различат от мазолите и мазоли по наличието на точково кървене, когато са увредени. Смята се, че брадавиците са болезнени при страничен натиск, а мазолите са болезнени при директен натиск, но това е ненадежден признак.

Мозаичните брадавици са папули, образувани от съединяването на безброй малки, тясно разположени брадавици по краката.

Подобно на други плантарни брадавици, те често са болезнени.

Перинокътните брадавици се появяват като удебелени, подобни на цепка, подобни на карфиол лезии около нокътната плочка. Кутикулата често е увредена и се развива паронихия. Този вид брадавица е често срещан при пациенти, които гризат ноктите си.

Заострените брадавици (кондиломи) се появяват като гладки или кадифени папули в аногениталната и параректалната област, по срамните устни или пениса. Типовете HPV 16 и 18 са основните причини за рак на маточната шийка. Те обикновено са асимптоматични.

Видове брадавици

Обикновените брадавици са единични или малки множествени, плътни, рязко очертани нодуларни елементи без признаци на възпаление, с неравна папиломатозна повърхност, с цвета на нормалната кожа или сиво-жълти. Разположени са предимно по гърба на ръцете и краката, включително около нокътните плочи и под тях, но могат да бъдат във всяка област на кожата, по червената граница на устните, лигавицата на устната кухина. Брадавицата, която се появява първа, е с по-големи размери.

Плоските брадавици, за разлика от обикновените, са по-многобройни, по-малки, имат гладка повърхност и се развиват предимно при деца и млади жени. Разположени са предимно по лицето и ръцете, коленните стави, често линейно, в резултат на феномена на Кьобнер.

Плантарните брадавици се характеризират с остра болка, дълбоко разположение, голям размер (до 2 см в диаметър), изразени рогови слоеве, след чието отстраняване се разкрива папиларна, често кървяща повърхност. Тези брадавици обикновено са малко на брой. Разположени са на места с най-голям натиск. Кожната шарка в областта на брадавиците е нарушена. При близко разположение на отделните брадавици, лезията може да придобие мозаичен характер.

Заострените кондиломи са меки папиломатозни образувания, обикновено разположени в аногениталната област, наподобяващи карфиол на външен вид, често с мацерирана повърхност. Могат да се наблюдават гигантски форми, представляващи брадавичасти образувания, които се сливат помежду си, за да образуват голяма розова или червена лезия под формата на карфиол, мека на консистенция с лобуларна, влажна, мацерирана повърхност, често с кървящи пукнатини. Те се развиват по гениталиите, около ануса. Срещат се гигантски кондиломи, разположени главно по главичката на пениса. Клинично те могат да наподобяват карцином. Такива кондиломи могат да се трансформират в рак. WF Lever и G. Schaumburg-Lever (1983) считат гигантските кондиломи за брадавичасти епителиом. PO Simmons (1983) обаче смята, че гигантските кондиломи, въпреки че могат да разрушат тъкан, ще останат хистологично доброкачествени.

Как да разпознаем брадавици?

Диагнозата се основава на клинични прояви; биопсия рядко се налага. Основният симптом на брадавици е липсата на кожен рисунък по повърхността им, наличието на черни точки (запушени капиляри) или кървене при увреждане на повърхността. При диагнозата трябва да се разграничат мазоли, лихен планус, себорейна кератоза, полипи и плоскоклетъчен карцином. ДНК типизацията е налична в някои медицински центрове, но обикновено не е необходима.

Как да се отървем от брадавици?

Брадавиците могат внезапно да изчезнат, да се запазят в продължение на много години или да се появят отново на същите или различни места, дори след лечение. При пациенти, склонни към чести травми (спортисти, механици, месари), протичането на HPV може да стане персистиращо. HPV в гениталната област обикновено е злокачествен.

Лечението на брадавици е насочено към стимулиране на имунния отговор към HPV. В повечето случаи това се постига чрез използване на дразнители (салицилова киселина, трихлороцетна киселина, 5-флуороурацил, третиноин, кантаридин, подофилин).

Тези съединения могат да се използват в комбинация или заедно с криохирургия, електрокаутеризация, кюретаж, лазер. Директен антивирусен ефект се осигурява от блеомицин и интерферон а2b, но това лечение трябва да се използва в случай на персистиращо протичане на заболяването. Локалното приложение на 5% имиквимод крем стимулира клетките да произвеждат антивирусни цитокини. За локално лечение се използват цидофовир, ваксини и контактна имунотерапия. Пероралните лекарства включват циметидин, изотретиноин, цинк. В повечето случаи е необходимо да се комбинират различни форми на лечение, за да се увеличи вероятността за успех.

Как да се отървем от обикновените брадавици?

Обикновените брадавици могат да изчезнат в рамките на 2 години, но някои персистират в продължение на много години. Предлагат се различни лечения. Брадавиците могат да бъдат премахнати с помощта на електрокаутеризация, криохирургия с течен азот и препарати със салицилова киселина. Употребата на тези методи варира в зависимост от местоположението и тежестта на лезията. Например, 17% течна салицилова киселина се използва върху пръстите на краката, докато 40% може да се използва върху стъпалата.

Най-често използваният препарат за локално приложение е салициловата киселина, която се предлага в течна форма като пластир. Салициловата киселина се прилага през нощта и се оставя да действа 8-48 часа, в зависимост от засегнатата област.

Кантаридин може да се използва самостоятелно или в комбинация (1%) със салицилова киселина (3%), подофилин (2%) в колодиева основа. Кантаридинът се отстранява със сапун и вода след 6 часа, кантаридинът със салицилова киселина или подофилин се отстранява след 2 часа. При продължителен контакт с кожата се увеличава вероятността от образуване на мехури.

Брадавиците могат да бъдат премахнати чрез криохирургия; това е болезнено, но изключително ефективно. Електровапорацията с кюретаж и/или лазерна хирургия е ефективна и се използва за изолирани лезии, но може да се образуват белези. Брадавиците се появяват отново или развиват нови при 35% от пациентите в рамките на една година, така че методите, които причиняват белези, трябва да се избягват.

Как да се отървем от папиломи?

Лечението включва отстраняване със скалпел, кюретаж или течен азот. При използване на течен азот, 2 мм кожа около брадавицата трябва да побелее. Възможно е да се появят мехури 24-48 часа след лечението. Трябва да се внимава при лечение на брадавици по лицето и шията, тъй като след използване на течен азот може да се развие хипопигментация.

Как да се отървем от плоски брадавици?

Лечението включва ежедневно приложение на третиноин (крем с ретиноева киселина 0,05%). Ако това не е достатъчно, трябва да се добави крем с 5% бензоил пероксид или 5% салицилова киселина. Кремът Имиквимод 5% може да се използва самостоятелно или в комбинация с локални препарати. Като цяло, плоските брадавици са трудни за лечение и премахване на брадавици.

Как да се отървем от плантарни брадавици?

Лечението изисква цялостно омекотяване. Поставя се пластир с 40% салицилова киселина и се оставя за няколко дни. Брадавицата се омекотява и след това се унищожава чрез замразяване или чрез използване на разяждащи вещества (30-70% трихлороцетна киселина). Използването на CO2 лазер и различни киселини също е ефективно.

Как да се отървем от периунгвални брадавици?

Брадавиците могат да бъдат ефективно премахнати с помощта на комбинирано лечение с течен азот и 5% имиквимод крем, третиноин или салицилова киселина.

Как да се отървем от упорити брадавици?

Предлагат се няколко лечения за упорити брадавици. Инжектирането на 0,1% блеомицин се използва за плантарни и периунгвални брадавици, но може да причини феномен на Рейно или съдово увреждане (особено когато се инжектира в основата на пръста). Може да се използва интерферон (три пъти седмично в продължение на 35 седмици). Пероралният изотретиноин или ацитретин могат да подобрят или разрешат големи лезии. Циметидин до 800 mg перорално три пъти дневно е използван успешно, но е по-ефективен, когато се комбинира с други лекарства.