Болки в рамото

Както при диагностицирането на много други патологични състояния, диагностичният алгоритъм за болка в областта на рамото се опростява, като първо възможните патологични състояния се разделят на две групи в зависимост от характера на началото на заболяването (остро, постепенно).

I. Остро начало:

1. Синдром на замръзналото рамо
2. Невралгична брахиална амиотрофия
3. Латерална цервикална междупрешленна дискова херния
4. Метастатична лезия на шийния отдел на гръбначния стълб
5. Възпалителни заболявания на шийния отдел на гръбначния стълб
6. Херпес зостер
7. „Камшичен удар“
8. Спинален епидурален кръвоизлив.

II. Постепенно начало:

1. Дегенеративни и други заболявания на гръбначния стълб на шийното ниво
2. Екстрамедуларен тумор на цервикално ниво
3. Тумор на Панкоуст
4. Сирингомиелия и интрамедуларен тумор
5. Артроза на раменната става
6. Лезии на брахиалния плексус
7. Постхерпетична невралгия
8. Тунелна невропатия на супраскапуларния нерв
9. Регионална психогенна болка

[ 1 ], [ 2 ]

Постепенно начало на болка в областта на рамото

Дегенеративни и други заболявания на гръбначния стълб на шийното ниво

При дегенеративни процеси на шийния отдел на гръбначния стълб, ясно изразена радикуларна болка и сензорни нарушения се срещат рядко; същото важи и за двигателните симптоми на мускулна слабост или загуба на рефлекси. Това се обяснява с факта, че симптомите, като правило, не са следствие от компресия на гръбначномозъчните коренчета; източникът на болка по-често са междупрешленните стави, които са богато инервирани от сензорни влакна. Реферирана болка се появява в областта на рамото - тази болка има по-дифузно разпространение, при нея няма сегментни сензорни или двигателни нарушения (симптоми на загуба). Движенията във врата са ограничени, но не е задължително да провокират болка. Движенията в рамото са свободни; ограничаване на движението в рамото може да възникне при вторично набръчкване на ставната капсула поради обездвижване на проксималния крайник.

Източникът на болка може да са други заболявания на гръбначния стълб: ревматоиден артрит, анкилозиращ спондилит, остеомиелит.

[ 3 ], [ 4 ]

Екстрамедуларен тумор на цервикално ниво

За разлика от дегенеративната патология на гръбначния стълб, екстрамедуларните тумори са склонни да увреждат съответното нервно коренче в сравнително ранен стадий на заболяването, тъй като повече от половината от случаите са невриноми, произхождащи от задното коренче. Менингиомите се срещат главно при жени (95%) и често са локализирани по задната повърхност на гръбначния мозък. Наблюдава се радикуларна болка в областта на рамото, която се усилва при кашлица. Сензорни нарушения и промени в рефлексите се появяват в ранен стадий на заболяването. Изключително важно е да се открие засягането на едно или две нервни коренчета, тъй като диагнозата трябва да се установи преди да се появят признаци на увреждане на самия гръбначен мозък, което може да бъде необратимо. Електрофизиологичните изследвания изискват значителни умения и опит. Рентгеновите снимки може да не разкрият патологични промени. Необходими са анализ на цереброспиналната течност, невроизобразяващи изследвания и компютърна томография (КТ) миелография.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Тумор на Панкоуст

Болка в областта на инервацията на долния ствол на брахиалния плексус, т.е. по улнарната повърхност на ръката до китката, се появява в сравнително късен стадий на заболяването. Ако пациентът има ипсилатерален синдром на Хорнер, тогава обикновено няма алтернатива на диагнозата „тумор на Панкоуст“ (с изключение на сирингомиелия).

Сирингомиелия и интрамедуларен тумор

Първоначалният симптом на сирингомиелия може да бъде радикуларна болка в областта на рамото, тъй като кухината в гръбначния мозък упражнява натиск както върху страничния рог на гръбначния мозък (т.е. преганглионната част на периферния симпатиков тракт), така и върху задния рог (т.е. зоната на навлизане на сегментна сензорна информация в гръбначния мозък). Като правило болката не е ясно ограничена до един или два сегмента, а се проявява дифузно в цялата ръка. На този етап от заболяването може да се наблюдава ипсилатерален централен синдром на Хорнер и парализа на изпотяването върху половината от лицето, ипсилатерална на лезията, ипсилатералното рамо и проксималните части на ръката.

Друга възможна диагноза е интрамедуларен тумор, обикновено доброкачествен. Ключът към прогнозата както при сирингомиелия, така и при интрамедуларни тумори е ранната диагноза: и при двете заболявания увреждането на гръбначния мозък е вече необратимо, ако диагнозата се постави, когато пациентът вече има сегментна мускулна атрофия поради увреждане на предния рог, или спастична параплегия поради увреждане на пирамидалния тракт, или напречно увреждане на гръбначния мозък с характерна загуба на чувствителност към болка и температура. Невровизуалните изследвания са задължителни, за предпочитане в комбинация с миелография.

Артроза на раменната става

При артроза на раменната става може да се наблюдава отразена болка в областта на рамото, в проксималните части на ръката без сензорно увреждане или двигателен дефект. Характерна особеност е постепенното ограничаване на подвижността в раменната става и болката, която се появява при отвеждане на ръката.

Други състояния (сходни по патогенеза): синдром на рамото и ръката, епикондилоза на рамото.

[ 13 ]

Лезии на брахиалния плексус

Травма, туморна инфилтрация, радиационна плексопатия и други заболявания, които могат да бъдат съпроводени с болка в областта на рамото, включват синдром на скаленния мускул (четирите долни шийни гръбначномозъчни нерва, които образуват брахиалния плексус, след излизане от междупрешленните отвори се разполагат първо в междускаленното пространство между предния и средния скаленен мускул), синдром на горния ствол (V и VI шийни нерви), синдром на средния ствол (VII шиен нерв), синдром на долния ствол (VIII шиен и първи гръден нерв) и други плексопатични синдроми.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Постхерпетична невралгия

Постхерпетичната невралгия често се бърка със симптоми на болка, свързани с дегенеративна патология на гръбначния стълб, което се улеснява от напредналата възраст на пациентите и факта, че рентгеновото изследване се извършва не след клиничен преглед, както би трябвало да се прави, а преди него. При постхерпетичната невралгия болката е много по-интензивна и изтощителна в сравнение с болката при остеохондроза на гръбначния стълб и не се променя при движение или кашляне. Като правило е възможно да се открият последствията от съществуващи херпесни обриви под формата на хиперпигментационни области, разположени в областта на съответния сегмент.

Тунелна невропатия на супраскапуларния нерв

Този рядък синдром обикновено е свързан с травма или се развива спонтанно. Характеризира се с дълбока болка в горния ръб на лопатката. Абдукцията на рамото усилва болката. Открива се слабост на m. infraspinatus и m. supraspinatus. На мястото на притискане на нерва се открива типична точка на болка.

Регионална психогенна болка

Накрая, пациентът може да има локална регионална болка в областта на рамото с психогенен произход. Това състояние е доста често срещано, но подобна диагноза трябва да се поставя с повишено внимание, както и при психогенни болкови синдроми с други локализации. Липсата на каквито и да е отклонения според неврологичните и допълнителните методи на изследване не може напълно да гарантира липсата на неврологична или соматична причина за локалния болков синдром. Следователно, паралелно с предписването на антидепресанти с аналгетичен ефект, е препоръчително да се провежда динамично наблюдение; не бива да се пренебрегват редовните многократни прегледи и изследвания, анализът на психичното състояние и обективната анамнеза, т.е. анамнезата, събрана от близки роднини.

Болка в рамото може да се появи и при синдром на предната скалена мускулатура, синдром на малкия гръден мускул, заден цервикален симпатиков синдром, дисекация на каротидната артерия, каротидиния, тумор в югуларния отвор, инфекция на ретрофарингеалното пространство, заболявания на кожата и подкожната тъкан, хемиплегия (вариант на синдрома на замръзналото рамо); както и при някои други заболявания (полимиозит, ревматична полимиалгия, остеомиелит, фибромиалгия, оклузия на подключичната артерия). Тези заболявания обаче се различават значително по топографията на болковия синдром и имат характерни допълнителни клинични прояви, които позволяват разпознаването им.

Остра болка в областта на рамото

Синдром на замръзналото рамо

Терминът „замръзнало рамо“ обикновено се използва за описание на симптомен комплекс, който най-често се развива в крайния етап на постепенно развиваща се патология на раменната става (синдром на скапулохумералната периартропатия). В такива случаи рентгенографията на раменната става разкрива артроза и/или калциеви отлагания в страничните части на ставната капсула. Понякога обаче този синдром се развива остро: появяват се болка в рамото и рефлексна болка в ръката, което принуждава пациента да избягва движения в раменната става. Движенията във врата не влияят на болката или само леко я усилват; повишаването на налягането на цереброспиналната течност също не влияе на интензивността на болката. При отвеждане на ръката се появява интензивна болка и рефлекторно свиване на мускулите на раменния пояс. При това състояние двигателните функции са много трудни за изследване. Дълбоките рефлекси не са намалени, няма сензорни нарушения. Миофасциалният синдром често е в основата на подобна клинична картина.

В този случай тригерната точка често се открива първо в субскапуларния мускул, след това в големия и малкия гръден мускул, в широкия гръбен мускул и в трицепса на брахиите (по-рядко в други мускули). Движението в раменната става е ограничено от болка и мускулен спазъм, който в този случай е част от болковата реакция. Възможни са вторични промени в сухожилията и тъканите на спазмираните мускули.

Невралгична брахиална амиотрофия (синдром на Парсънидж-Търнър)

Заболяването се развива остро. Като правило е засегната доминантната ръка (в повечето случаи дясната). Засегнати са предимно млади мъже. Основният симптом е интензивна болка в областта на рамото и проксималните части на ръката, която може да се разпространи надолу по радиалната повърхност на предмишницата до палеца. След няколко часа или на втория ден от заболяването се наблюдава ограничение на движението в рамото поради слабост на мускулите на раменния пояс и болка, която се усилва при движения на ръката. Важен диференциално-диагностичен критерий, който позволява да се изключи дискова херния, е липсата на усилване на болката при движения във врата.

Степента на мускулна слабост може да се оцени до края на първата седмица от заболяването, когато болката стане тъпа. Неврологичният статус разкрива симптоми на увреждане на двигателните влакна на горната част на брахиалния плексус. Повечето пациенти имат пареза на делтоидния, предния зъбчат и супраспинатусния мускул. Може да бъде засегнат и бицепсът на брахиалния мускул. В редки случаи се определя изолирана пареза на един мускул, например зъбчатия или диафрагмата. Характерно е бързото развитие на мускулна атрофия. Рефлексите обикновено са запазени; в някои случаи рефлексът от бицепса на брахиалния мускул може да намалее. Няма сензорни нарушения (с изключение на преходна болка) или те са минимални, което се обяснява с факта, че засегнатата част на брахиалния плексус съдържа предимно двигателни влакна (с изключение на аксиларния нерв, чиято инервационна зона е разположена на външната повърхност на горната част на рамото и е сравнима по площ с областта на дланта).

При изследване на скоростта на нервната проводимост се установява забавяне на провеждането на възбуждането по брахиалния плексус. До края на втората седмица от заболяването, ЕМГ разкрива признаци на денервация на засегнатите мускули. Обикновено при това заболяване няма промени в цереброспиналната течност, така че при наличие на характерна клинична картина не е необходима лумбална пункция. Прогнозата е благоприятна, но функционалното възстановяване може да отнеме няколко месеца. Патогенезата не е напълно изяснена.

Латерална цервикална междупрешленна дискова херния

За образуването на дискова херния на цервикално ниво не е необходимо прекомерно натоварване. Фиброзният пръстен, участващ в дегенеративния процес, е много тънък и разкъсването му може да се случи спонтанно или по време на най-обикновено движение, например при разтягане на ръката. Пациентът развива радикуларна болка. Най-голяма диагностична стойност има фиксираното положение на главата с лекото ѝ накланяне напред и към болезнената страна. Движенията във врата, особено екстензията, са по-болезнени от движенията в ръката.

Изследването на рефлексите от ръката в острия стадий на заболяването (когато пациентът все още не е успял поне частично да се адаптира към остра болка) обикновено е с малка информация; същото важи и за изследването на чувствителността. Няма аномалии при ЕМГ изследването. Дегенеративни промени в гръбначния стълб може да не бъдат открити при рентгенография; не е задължително да се очаква намаляване на височината на междупрешленното пространство във всички случаи. Невровизуалните методи (КТ или ЯМР) могат да разкрият изпъкналост или пролапс на междупрешленния диск. Изключително важно е да се открие компресия на шийния корен в постеролатералния ъгъл на цервикалния канал или компресия на самия гръбначен мозък, което клинично се проявява с повишаване на дълбоките рефлекси от крайника под предполагаемото ниво на увреждане и нарушена чувствителност в торса. Някои пациенти развиват клиничната картина на синдрома на Браун-Секар.

Метастатична лезия на шийния отдел на гръбначния стълб

В случай на метастази в шийния отдел на гръбначния стълб, рядко се наблюдава остра радикуларна болка в областта на рамото без предходен, сравнително дълъг период на локална болка. Ако анамнезата показва предходна локална болка, тя обикновено погрешно се интерпретира като проява на дегенеративна патология на гръбначния стълб (често срещана грешка).

Поставянето на правилна диагноза само въз основа на анамнезата и оценката на неврологичния статус е почти невъзможно в началото (!). Симптомите са много подобни на проявите на дискогенния процес. Сигурна индикация за възможността за метастатично увреждане може да бъде нивото на сегментни нарушения: дисковите хернии, разположени над шестия шиен сегмент, са изключително редки. Лабораторните изследвания могат да предоставят полезна информация, но всеки лекар познава случаи на метастатичен стадий на туморния процес с нормални стойности на СУЕ. Най-информативни са невроизобразяването и рентгенографията, въз основа на резултатите от които, ако е необходимо, се извършва миелография, която удобно се комбинира с невроизобразяване. В случай, че пациентът няма пълна напречна лезия на гръбначния мозък, не бива да се губи време в търсене на първичната локализация на туморния процес. На пациента е показана хирургична интервенция, която, от една страна, позволява декомпресия на гръбначния мозък, а от друга - да се получи материал за хистологично изследване.

Възпалителни заболявания на шийния отдел на гръбначния стълб

Спондилитът се е превърнал в сравнително рядка патология. Спондилитът причинява локална и реферирана болка в областта на рамото. Диагнозата се поставя въз основа на рентгенови или невроизобразяващи данни. Интервертебралният дискит може да е следствие от хирургично лечение на дискова херния. Пациентът изпитва болка при всяко движение в гръбначния стълб и реферирана радикуларна болка. Обикновено няма промени в неврологичния статус, с изключение на рефлекторното обездвижване на засегнатата част на гръбначния стълб. Диагнозата се поставя въз основа на рентгеново изследване.

Приблизително 15% от всички епидурални абсцеси се появяват на цервикално ниво. Клиничните прояви на епидуралния абсцес са много изразени. Пациентът изпитва остра, непоносима болка, водеща до обездвижване на гръбначния стълб. Симптомите на компресия на гръбначния мозък се развиват бързо, като се припокриват с по-слабо изразените радикуларни симптоми. Лабораторните изследвания разкриват изразени "възпалителни" промени, значително повишаване на СУЕ. Провеждането на невроизобразяващи изследвания е проблематично, тъй като нивото на локализация на лезията е трудно да се определи клинично. Най-добрият метод е компютърната томография в комбинация с миелография, която прави възможно вземането на цереброспинална течност за изследване. В онези редки случаи, когато епидуралната компресия е причинена от тумор или лимфом, цитологичното изследване на цереброспиналната течност предоставя важна информация.

Херпес зостер

През първите 3-5 дни от заболяването, когато няма везикуларни обриви в областта на определен сегмент, е трудно или дори невъзможно да се диагностицира херпес зостер, тъй като на този етап единствената проява е радикуларна болка. Болката в областта на рамото обикновено има парещ характер, сравнима с усещането за изгаряне на кожата; болката е постоянна и не се усилва при движение или при повишаване на налягането на цереброспиналната течност (например при кашлица). До края на първата седмица диагнозата, дължаща се на кожни обриви, става неусложнена. В редки случаи са възможни симптоми на загуба в двигателната сфера - загуба на дълбоки рефлекси и сегментна пареза.

„Камшичен удар“

Това специфично увреждане на шийния отдел на гръбначния стълб се получава при автомобилни катастрофи, когато движещ се или неподвижен автомобил бъде ударен отзад от автомобил, движещ се с по-висока скорост. Бавно движещият се автомобил първо ускорява рязко, след което рязко намалява скоростта си, което причинява съответно преекстензия на врата на пътника (хиперекстензионна травма), бързо заменена от прекомерното му сгъване. Това води до увреждане главно на междупрешленните стави и връзки.

Няколко часа или на следващия ден след травмата се появява болка по задната част на врата, принуждавайки пациента да държи врата и главата неподвижно; болката се разпространява към рамото и ръката. Това болезнено състояние може да продължи няколко седмици. Рефлексите са запазени, няма сензорни нарушения, електрофизиологичните и радиологичните изследвания не разкриват патология. Диагнозата се поставя, като се вземе предвид специфичната анамнеза. Доста трудно е обективно да се оцени реалната продължителност и тежест на болката.

Спинален епидурален кръвоизлив

Спиналната епидурална хеморагия е рядко заболяване, характеризиращо се с внезапна поява на силна болка, често с радикуларен компонент, и бързо развитие на долна параплегия или тетраплегия. Най-честата причина е антикоагулантна терапия. В 10% от случаите е налице съдова аномалия (обикновено кавернозен ангиом). Една трета от всички случаи на хеморагия се развиват на ниво между сегментите C5 и D2. Ядрено-магнитният резонанс (ЯМР) или компютърната томография (КТ) разкриват хематом. Прогнозата зависи от тежестта и продължителността на неврологичния дефицит.

Диференциалната диагноза включва остър трансверзален миелит, оклузия на предната спинална артерия, остър субарахноидален кръвоизлив, аортна дисекация и инфаркт на гръбначния мозък.