Болест на Бехтерев: лечение и прогноза

Лечението на болестта на Бехтерев има няколко цели - да се намали тежестта на възпалението и болката, да се предотврати развитието и прогресията на нарушенията на подвижността на гръбначния стълб и ставите. С появата на TNF-α инхибиторите, по-значимата цел на терапията става обещаваща - да се забави прогресията на заболяването като цяло. Убедителни доказателства за реализирането на такава възможност обаче все още не са получени.

[ 1 ]

Показания за хоспитализация

• Невъзможността за провеждане на пълен преглед в амбулаторни условия, особено когато е нарушена самостоятелната мобилност на пациента.
• Необходимостта от наблюдение на състоянието на пациента по време на пулсова глюкокортикоидна терапия или по време на първите инфузии на инфликсимаб (в някои случаи).
• Развитие на пълен атриовентрикуларен блок (с цел инсталиране на изкуствен пейсмейкър).
• Изключване на фрактура на гръбначния стълб при персистиращо локално усилване на болката в гръбначния стълб след наранявания и падания.
• Извършване на хирургични интервенции на ставите, гръбначния стълб или сърцето.

Показания за консултация с други специалисти

• Всички пациенти трябва да бъдат консултирани с инструктор по физиотерапия.
• Ако се развие увеит, е необходима незабавна консултация с офталмолог.
• При поява на аортна клапа или нарушения на атриовентрикуларната проводимост е показана консултация с кардиолог (кардиохирург).
• При персистираща, значителна дисфункция на тазобедрените и коленните стави и изразена кифоза е необходима консултация с ортопед.

Нелекарствено лечение на болестта на Бехтерев

Задължителен компонент от лечението на болестта на Бехтерев се счита ежедневното изпълнение на комплекс от упражнения, насочени към поддържане на максималния възможен обхват на движение в гръбначния стълб и големите стави и укрепване на скелетните мускули. На пациенти с ниска активност на процеса могат да се предписват радонови вани и калотерапия като допълнителен метод за намаляване на болката в гръбначния стълб. Полезен е редовен масаж на мускулите на гърба.

[ 2 ]

Медикаментозно лечение на болестта на Бехтерев

НСПВС са от първостепенно значение при лечението на болестта на Бехтерев при по-голямата част от пациентите. Индометацин и диклофенак се използват първо, нимезулид и ацеклофенак по-рядко и само в изолирани случаи се предписват други НСПВС. В началото на терапията се препоръчва максималната дневна доза. Достатъчен брой дози от цервикалното лекарство през деня се подбират индивидуално. При наличие на нощна болка и силна сутрешна скованост е препоръчително лекарството да се приема отделно през нощта. При условие че са добре поносими и ефективни, НСПВС се използват постоянно в индивидуално подбрана доза или (в случай на спонтанно или друго предизвикано от лечението облекчаване на болката и сковаността) при необходимост.

Ако НСПВС са недостатъчно ефективни, на пациенти с периферен артрит (ентезит) се предписва локално приложение на глюкокортикостероиди, а ако няма подобрение, се използва сулфасалазин в доза 2-3 g/ден в продължение на поне 4 месеца. Метотрексат, лефлуномид, както и други лекарства, принадлежащи към групата на DMARD (циклоспорин, хидроксихлорохин, златни соли и други лекарства), като цяло са неефективни при лечението на болестта на Бехтерев. Ако клиничната картина е доминирана от симптоми на спондилит (силна болка, включително през нощта, скованост, висок BASDAI индекс), могат да се прилагат високи дози глюкокортикостероиди (метилпреднизолон или дексаметазон в единична доза от 500-1000 mg или 60-120 mg, съответно) интравенозно чрез капково вливане (продължителност на инфузията - 40-45 минути) в продължение на 1-3 дни. Това лечение на болестта на Бехтерев е ефективно при повечето пациенти, като подобрение се наблюдава още на първия ден от терапията, но продължителността на ефекта обикновено не надвишава 2-4 седмици. Ако здравословното състояние се подобрява за дълго време (6 месеца или повече), това лечение на болестта на Бехтерев може да се повтори (по време на обостряния).

Пероралното приложение на глюкокортикостероиди в малки дози при пациенти с анкилозиращ спондилит обикновено е неефективно. Те се използват само при остър преден увеит (при недостатъчен ефект от локалната терапия), понякога и при кардит, валвулит, аортит и IgA нефрит, както и при висока температура, причинена от основното заболяване.

При персистираща висока активност на процеса (стойност на BASDA1 индекса 40 или повече), която персистира въпреки адекватното лечение на анкилозиращ спондилит, или при лошата му поносимост, особено при пациенти с фактори на неблагоприятна прогноза на заболяването, е показано прилагането на TNF-a инхибитори (инфликсимаб и др.). Инфликсимаб се прилага в еднократна доза от 5 mg/kg телесно тегло. Първите три интравенозни инфузии се провеждат през интервали от 2 и 4 седмици, а след това, ако състоянието на пациента е значително по-добро (намаляване на болката и тежестта на другите прояви на възпаление, намаляване на общата активност на заболяването с поне 50%), инфликсимаб се повтаря през индивидуално определени интервали (обикновено след 6-8 седмици) за поддържане на ремисия. Ако не се наблюдава значително подобрение след първите три инфузии, лечението на анкилозиращ спондилит с инфликсимаб се прекратява. Тежестта на лекарствения ефект варира: при повечето пациенти се наблюдава значително подобрение в благосъстоянието и положителна динамика на всички основни прояви на възпаление, но ремисии се развиват рядко, а прекратяването на лечението на болестта на Бехтерев почти винаги води до постепенно обостряне. Инфликсимаб може да има положителен ефект при често повтарящ се увеит, торпиден спрямо конвенционалната терапия. Поносимостта на инфликсимаб, обхватът на страничните ефекти, както и противопоказанията за приложение са подобни на тези при други заболявания (например ревматоиден и псориатичен артрит). Адалимумаб има сравним терапевтичен ефект при пациенти, чиято характеристика е възможността за приложение под формата на подкожни инжекции.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Хирургично лечение на болестта на Бехтерев

Пациентите може да се нуждаят от хирургични операции на ставите, особено на тазобедрените стави (ендопротезиране). В случай на персистиращ синовит на коленните стави е показана синовектомия. Хирургичните интервенции са известни при тежки кифотични деформации на гръбначния стълб, както и при сублуксация на медианната атлантоаксиална става. При пациенти с тежка недостатъчност на сърдечните клапи е показано тяхното протезиране, а при пълен атриовентрикуларен блок - инсталиране на изкуствен пейсмейкър.

По-нататъшно управление

Анкилозиращият спондилит е хронично заболяване, което трябва да се наблюдава както от пациента, така и от специалистите. Ако се диагностицира болест на Бехтерев, трябва да се проведе лечение, като в повечето случаи прогнозата е относително благоприятна. Необходима е известна модификация на начина на живот и физическата активност на пациента. От особено значение са специалните упражнения за поддържане на максимална мобилност във всички части на гръбначния стълб и големите стави. Упражненията трябва да се изпълняват ежедневно в продължение на поне 30 минути. Същевременно е необходимо да се избягва физическа активност, съпроводена с претоварване на мускулите на шината, спорт. Редовното плуване в басейна е полезно. По време на сън се препоръчва използването на твърд матрак и малки възглавници. Работното място трябва да бъде организирано по такъв начин, че да се избягва прегърбването. Дългосрочното носене на корсети или използването на ортези за гръбначния стълб води до отслабване на мускулите на гърба и затова не се препоръчва. Диетични ограничения не са необходими. Трябва стриктно да се спазват общи мерки за предотвратяване на остри чревни и урогенитални инфекции, които могат да се влошат. При развитие на възпаление на очите е показана незабавна консултация с офталмолог.

Приблизителни периоди на неработоспособност

Определя се индивидуално.

[ 6 ], [ 7 ]

Прогноза

Ходът на заболяването и скоростта на прогресия са трудни за предвиждане. Рядко се наблюдават екстремни варианти на протичане (прекалено бързо или много бавно прогресиране), но повечето пациенти имат вълнообразно протичане, като активността може да отшуми спонтанно, без терапия. Установено е, че колкото по-голяма е степента на дисфункция на гръбначния стълб и ставите 10 години след началото на патологичния процес, толкова по-тежко е последващото протичане. Прогнозата е по-лоша, ако анкилозиращият спондилит се развие в детска възраст, както и при ранно (и първите години на заболяването) увреждане на тазобедрените стави, очите, аортата, с поява на рентгенографски промени и дисфункция на гръбначния стълб, при слаб ефект на НСПВС.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]