Биопсия на лимфен възел

За да се разберат причините за уголемяването на лимфните възли, е необходимо да се проведе серия от диагностични изследвания. Най-информативният и разпространен диагностичен метод в момента се счита за биопсия на лимфен възел. Това е процедура, по време на която се взема парче биоматериал за по-нататъшно изследване.

В човешкото тяло лимфните възли действат като вид филтрираща станция, привличаща и неутрализираща патогенни микроорганизми. Когато патогените попаднат във възела, той се увеличава по размер, което е типично и за възпалителни реакции или злокачествени процеси. За да се разбере каква патология се случва в лимфната връзка, се извършва процедура, наречена биопсия. [ 1 ]

Каква е разликата между пункция и биопсия на лимфни възли?

Хистологичният анализ се предписва за диагностициране на много патологии, тъй като той успешно помага да се определи вида на болестния процес, да се идентифицира неговата фаза, да се диференцира туморът и др. Често именно това изследване ви позволява точно да установите диагноза и да предпишете правилното лечение.

Лимфните възли са основните звена на имунната система на организма. Те са „складове“ на специфична тъкан, която осигурява узряването на Т и В лимфоцитите, образува плазмени клетки, които произвеждат антитела, и пречиства лимфата. Бактериите и чуждите частици се филтрират в лимфните възли с лимфния поток. Когато са в излишък, защитният механизъм на организма се активира, произвеждат се имуноглобулини и се формира клетъчна памет. Всички тези реакции са неразделна част от имунитета, елиминирайки инфекциозните и злокачествените агенти.

Такава защита обикновено винаги работи и самият човек може дори да не подозира, че в тялото му протичат подобни реакции. Само при масивна атака или спад на имунитета възлите могат да се увеличат по размер и да се появи болка. При повечето пациенти обаче всичко се връща към нормалното в рамките на няколко дни.

Ако няколко групи лимфни възли се увеличат едновременно, здравето на пациента се влоши рязко, температурата се повиши, появят се други болезнени симптоми, тогава в такава ситуация се изисква диагностика, включително биопсия или пункция на лимфния възел. Често тези понятия се приемат като синоними, но това не е напълно вярно.

Ако говорим за пункционна пункция, която включва събиране на течен секрет с клетки за по-нататъшно цитологично изследване, тогава обикновено се използва терминът „пункция“. Биопсията се споменава, ако означава отстраняване на голяма част от биоматериала с последващ хистологичен анализ.

Пункцията е минимално инвазивна процедура с тънка игла, която е практически безболезнена. Биопсията на лимфен възел изисква по-травматична интервенция, често с използването на скалпел. Съществува обаче и концепцията за „пункционна биопсия“, при която възелът се пробива с устройство с по-дебела игла, което позволява да се събере необходимото количество тъкан.

Показания за процедурата

При диагностициране на лимфопролиферативни и злокачествени патологии е важно не само да се потвърди диагнозата морфологично, но и да се детайлизира с помощта на цитология и хистология. Такава информация може да се получи чрез пункция и биопсия на лимфния възел.

Пункцията се използва като индикативна диагностична манипулация. Пункцията не е подходяща за определяне на лимфопролиферативна патология: необходима е биопсия (ексцизионна или пункционна), с последващо цитологично и хистологично изследване на биопсията.

Показания за пункция могат да бъдат:

• уголемен единичен лимфен възел, без образувани конгломерати и без признаци на лимфопролиферативна патология;
• Ултразвукови признаци на образуване на течност;
• необходимостта от отстраняване на биоматериал за спомагателно изследване след извършване на биопсия.

Биопсията на лимфен възел е хирургична процедура, извършвана под местна или обща анестезия. В резултат на процедурата се взема част от лимфния възел или целият възел за по-нататъшно изследване. Микроскопският анализ е ключът към точната и правилна диагноза.

Основните индикации за биопсия са:

• високи рискове от развитие на тумор според клиничната информация;
• лимфаденопатия с неизвестен произход (всички използвани диагностични методи не помогнаха за поставяне на диагноза);
• липса на ефективност на терапията.

Невъзможно е да се каже точно при какъв размер на лимфния възел е задължителна биопсия. Повечето специалисти обаче смятат, че лимфен възел, чийто размер надвишава 30 мм и това не е свързано с инфекциозен процес, изисква биопсия.

Понякога една биопсия не е достатъчна: на пациента се предписват повторни процедури. Това е възможно, ако по време на предишната биопсия са открити множество хистологични промени:

• некроза на лимфните възли;
• синусова хистиоцитоза;
• склероза;
• паракортикален отговор с наличието на голям брой макрофаги и плазматични клетки.

Подготовка

Подготвителният етап преди биопсия на лимфен възел може да включва консултация с терапевт, хирург, ендокринолог, анестезиолог, онколог и хематолог. Задължително е да се направи общ и биохимичен кръвен тест, както и да се изследва системата за кръвосъсирване.

За да се изясни локализацията на патологичния фокус, се предписва ултразвуково изследване.

Лекарят предварително разговаря с пациента:

• изяснява алергичния статус;
• получава информация за приетите лекарства;
• При жените той определя фазата на менструалния цикъл и изключва възможността за бременност.

Ако пациентът приема лекарства за разреждане на кръвта, те се спират 7-10 дни преди биопсията.

Ако процедурата се извършва с обща анестезия, подготовката се извършва по-щателно:

• Забранено е да се яде или пие в деня на интервенцията;
• вечерята предния ден трябва да е възможно най-лека, с консумация предимно на лесно смилаеми растителни храни;
• 2-3 дни преди интервенцията не трябва да пиете алкохол, нежелателно е да пушите;
• На следващата сутрин, преди да отиде на процедурата по биопсия, пациентът трябва да вземе душ, без да използва лосиони за тяло или кремове.

Техника биопсия на лимфен възел

Биопсията на плитки лимфни възли обикновено е краткотрайна – при много пациенти процедурата завършва за около 20 минути. Обикновено се използва локална анестезия, въпреки че пункцията обикновено се счита за безболезнена. Ако се използва ултразвуков контрол, лекарят използва ултразвуков сензор, за да уточни местоположението на болезнената структура, поставя специална маркировка, която се показва на монитора. Кожата в зоната на пункцията се третира с антисептик, а след това с анестетик или се прави инжекция с анестетик. Пациентът лежи хоризонтално на дивана или е в седнало положение. Ако биопсията се извършва в областта на шията, тя се фиксира специално и на пациента се обяснява необходимостта временно да се въздържа от преглъщане. По време на биопсията пациентът трябва да остане напълно неподвижен.

След вземане на необходимото количество биологичен материал, мястото на пункцията се третира с антисептик. Може да се препоръча прилагане на студен сух компрес за половин час.

Няма нужда от дълъг престой в клиниката или хоспитализация на пациента: той може да се прибере сам у дома, ако няма други причини да го задържат. В първия период след процедурата е важно да се избягва физическа активност.

Ако се налага биопсия от дълбоко разположен лимфен възел, може да се наложи обща анестезия. В такава ситуация пациентът не се прибира у дома след поставяне на диагнозата, а остава в клиниката - от няколко часа до 1-2 дни.

Отворената биопсия изисква специален набор от инструменти: освен скалпел, това са скоби, коагулиращ апарат и материали за зашиване. Тази интервенция продължава до 60 минути. Лекарят избира лимфния възел, необходим за биопсията, фиксира го с пръсти и след това прави разрез на кожата с дължина 4-6 см. Той дисектира подкожния мастен слой, раздвижва мускулните влакна, мрежата от нерви и съдове. Ако е необходимо да се отстрани един или повече възли по време на биопсията, хирургът първо лигира съдовете, за да предотврати кървене, изтичане на лимфа и разпространение на туморни клетки (ако говорим за злокачествен процес). След отстраняване на лимфните възли, лекарят ги изпраща за изследване, ревизира раната отново и зашива разрезите. В някои случаи се оставя дренажно устройство, което се отстранява след 24-48 часа. Конците се отстраняват в рамките на една седмица.

Как се извършва биопсия на лимфен възел?

Вземането на биопсия от определен лимфен възел може да има свои собствени характеристики, които зависят от локализацията, дълбочината на структурата, както и от наличието на жизненоважни органи и големи съдове в близост до увредената връзка.

• Биопсия на лимфен възел на шията може да бъде предписана при отоларингологични и стоматологични проблеми, които са най-честите причини за лимфаденопатия. Ако лимфаденопатията е с неясен произход, първо се предписва ултразвуково изследване и едва след това, ако е необходимо, биопсия. Лимфните възли се уголемяват при злокачествени тумори, тъй като раковите клетки проникват в лимфните съдове, които дренират отделна област. След това тези клетки се установяват във филтриращите възли като метастази и започват да се развиват. Често при онкология увреждането на лимфните възли се случва „верижно“, което лесно се определя чрез палпация. Биопсията на шията може да се извърши или чрез пункция с игла с отстраняване на материал, или чрез хирургичен достъп с пълно отстраняване на връзката за хистологичен анализ.
• Биопсията на сентинелен лимфен възел при меланом се извършва подобно на биопсията на рак на гърдата. Ако има информация за метастази в отдалечени органи и лимфни възли, тогава извършването на биопсия се счита за безполезно. При липса на метастази, биопсията на сентинелен лимфен възел е напълно оправдана. Обикновено се извършва след отстраняване на самия меланом. Лимфният възел може да се визуализира с помощта на различни рентгенографски методи.
• Биопсията на аксиларните лимфни възли се извършва в седнало положение на пациента, като ръката му е повдигната нагоре и леко отместена назад. Най-често тази процедура се извършва, когато млечната жлеза е засегната: лимфата тече през съдовете до възлите, разположени в подмишницата от същата страна. Такива лимфни възли образуват своеобразна аксиларно-възлова верига. Увреждането им играе важна роля при планирането на режима на лечение на патологията на млечната жлеза. Изследването е подходящо и при меланом или плоскоклетъчен карцином на горния крайник, както и при лимфогрануломатоза.
• Биопсия на ингвиналните лимфни възли се извършва, докато пациентът лежи на кушетка, кракът (десен или ляв, в зависимост от страната на лезията) се премества настрани. Това изследване се предписва най-често при съмнение за туморни процеси (рак на тестисите, външните полови органи, шийката на матката, простатата, пикочния мехур, ректума) или ако не е възможно да се определи причината за лимфаденопатията по друг начин (например при лимфогрануломатоза или HIV инфекция).
• Биопсията на надключичния лимфен възел винаги е причинена от съмнения за доста сериозни патологии: в много случаи това са тумори - метастази на рак или лимфом, разположени в гръдния кош или коремната кухина. Надключичният лимфен възел от дясната страна може да се прояви при туморни процеси на медиастинума, хранопровода, белия дроб. Лимфата от интраторакалните органи и коремната кухина се приближава до лимфния възел от лявата страна. Възпалителните заболявания също могат да причинят надключична лимфаденопатия, но това се случва много по-рядко.
• Биопсията на медиастиналния лимфен възел се извършва в областта на проекцията на горната трета на интраторакалния трахеален отдел, от горния ръб на подключичната артерия или белодробния връх до пресечната точка на горния ръб на лявата брахиоцефална вена и средната трахеална линия. Най-честите показания за биопсия на медиастиналните лимфни възли са: лимфопролиферативни неоплазми, туберкулоза и саркоидоза.
• Биопсията на лимфен възел в белия дроб е често срещана процедура при рак, туберкулоза и саркоидоза. Лимфаденопатията често е единственият признак на патология, тъй като много белодробни заболявания протичат асимптоматично. Във всеки случай, преди да постави окончателна диагноза, лекарят трябва да извърши биопсия и да получи хистологична информация.
• Биопсията на коремните лимфни възли се предписва, ако има съмнение за туморни процеси в стомашно-чревния тракт, женските и мъжките репродуктивни органи и пикочната система. Уголемени лимфни възли на коремната кухина често се наблюдават при хепатоспленомегалия. Биопсията се прави както за първична, така и за диференциална диагностика. Голям брой лимфни възли на коремната кухина са разположени париетално по перитонеума, по протежение на съдовете, в мезентериума и по протежение на червата, близо до оментума. Те могат да се увеличат, ако са засегнати стомахът, черният дроб, червата, панкреасът, матката, придатъците, простатната жлеза и пикочният мехур.
• Биопсия на субмандибуларния лимфен възел може да бъде предписана при патологии на зъбите, венците, бузите, ларинкса и фаринкса, ако причината за лимфаденопатията не може да бъде открита, както и ако има съмнение за метастази на раков процес или лимфом.
• Биопсия за рак на лимфните възли се извършва при липса на метастази в отдалечени органи и лимфни възли. В противен случай процедурата се счита за безсмислена за пациента. Ако няма отдалечени метастази, тогава те започват, на първо място, да изследват първия във веригата, "стражевия" лимфен възел.
• Биопсията на ретроперитонеалните лимфни възли е подходяща при злокачествени процеси на мъжката и женската репродуктивна система. Приблизително 30% от пациентите, които вече са в първи стадий на рак, имат микроскопски метастази в лимфните възли, които не могат да бъдат определени с помощта на компютърна томография или маркери. Биопсията обикновено се извършва от страната, където е бил разположен първичният тумор. Процедурата обикновено се извършва като част от ретроперитонеална лимфаденектомия.
• Биопсията на интраторакалните лимфни възли е задължително изследване при съмнение за рак на белия дроб, хранопровода, тимуса, гърдата, лимфом и лимфогрануломатоза. Метастази от коремната кухина, таза, ретроперитонеалното пространство (бъбреци, надбъбречни жлези) в напреднали стадии могат да се разпространят и в медиастиналните възли.
• Биопсия на паратрахеални лимфни възли често се извършва при пациенти с онкологични белодробни лезии. Паратрахеалните лимфни възли са разположени между горните медиастинални и трахеобронхиални възли. В случай на първичен туморен процес от една и съща страна, те се класифицират като ипсилатерални, а при липса на първичен тумор - като контралатерални.

Лимфната течност протича през съответните съдове. Ако раковите клетки попаднат в нея, те се озовават, първо, в първия лимфен възел от веригата. Този първи възел се нарича сентинелен или контролен възел. Ако раковите клетки не се открият в контролния възел, тогава следващите възли на теория би трябвало да са здрави.

Видове биопсии

Съществуват няколко вида биопсия на лимфни възли, в зависимост от техниката на извличане на биоматериал. Някои видове процедури се извършват на етапи: първо се извършва пункция с игла, а след това се извършва отворена интервенция, ако пункцията не е достатъчна за поставяне на диагноза. Отворена биопсия се изисква, ако резултатът от цитологията е несигурен, съмнителен или приблизителен.

• Отворената биопсия на лимфен възел е най-сложният и инвазивен вариант за подобна диагностика. По време на процедурата се използва скалпел и за изследване се избира целият възел, а не само част от него. Подобна интервенция често е единствената правилна, ако се подозират злокачествени процеси.
• Пункционната биопсия на лимфния възел е сравнително щадяща и безболезнена процедура, която не причинява особен дискомфорт на пациентите. По време на диагностиката се използва мандрин, който действа като стилет. Мандринът се използва за отрязване и улавяне на необходимото количество биоматериал. Пункционната биопсия включва използването на локална анестезия и не изисква хоспитализация на пациента.
• Ексцизионната биопсия на лимфен възел е термин, често използван за обозначаване на отворена биопсия, извършена под обща анестезия, при която засегнатият лимфен възел се отстранява чрез разрез.
• Трепановата биопсия на лимфен възел включва използването на специална голяма игла с прорези, които позволяват отстраняването на тъканна частица с необходимия размер.
• Тънкоиглената биопсия на лимфен възел се нарича аспирация: тя включва използването на тънко, кухо иглено устройство. Обикновено възелът се палпира и пунктира: ако това не е възможно, се използва ултразвуков контрол. Като правило, тънкоиглената биопсия се предписва, когато е необходимо да се изследват подчелюстните или надключичните лимфни възли, когато се открият метастази на лимфоидни структури.

Биопсия на лимфни възли с ултразвуков контрол

В момента специалистите считат за най-приемлива техника за биопсия на лимфни възли целенасочената пункционна процедура или така наречената „биопсия под визуален ултразвуков контрол“.

Това е процесът на вземане на проба от биоматериал, който се извършва под ултразвуково наблюдение: в резултат на това поставянето и вкарването на пункционната игла се извършва по-точно и безопасно. Това е изключително важно за лекаря, тъй като често подозрителният лимфен възел се намира в дълбоки тъкани близо до жизненоважни органи или е с малък размер, което значително усложнява процедурата.

Ултразвуковото наблюдение помага за прецизно поставяне на инструмента на необходимото място, без риск от увреждане на близките тъкани и органи. В резултат на това рискът от усложнения е сведен до минимум.

Лекарят определя точния метод, чрез който се визуализира необходимата област. Допълнително предимство на техниката е не само нейната безопасност, но и ниската ѝ цена: не е необходима ултрамодерна и скъпа апаратура.

Биопсията с ултразвук е особено препоръчителна, ако е необходимо да се изследва не само засегнатата структура, но и да се установи особеността на кръвообращението в близост до нея. Този подход ще избегне нараняване на кръвоносните съдове и ще предотврати изтичането на кръв в тъканта.

Процедурата използва специални игли с крайни сензори. Това просто устройство помага за ясно наблюдение на позицията на иглата и нейното движение.

Периодът на възстановяване след подобна интервенция е по-бърз и по-комфортен за пациента. [ 2 ]

Противопоказания за процедурата

Преди да насочи пациента за биопсия на лимфен възел, лекарят ще предпише редица изследвания и тестове, необходими за изключване на противопоказания за тази процедура. Основните предварителни диагностични мерки са общ кръвен тест и оценка на качеството на коагулацията. Биопсията не се извършва, ако има склонност към кървене - например при пациенти, страдащи от хемофилия, тъй като интервенцията може да увреди съдовете.

Биопсията на лимфните възли е противопоказана при гнойни процеси в зоната на пункцията. Не е препоръчително процедурата да се извършва при бременни или кърмещи жени, както и по време на менструално кървене.

Като цяло, експертите посочват следния списък с противопоказания:

• нарушения на системата за кръвосъсирване (вродени нарушения, придобити или временни - тоест свързани с приема на подходящи лекарства, които разреждат кръвта);
• ниво на тромбоцитите под 60 хиляди на µl;
• ниво на хемоглобин под 90 g/liter;
• INR по-голямо от 1,5;
• протромбиновото време, превишаващо нормата с 5 секунди;
• инфекциозни и възпалителни процеси в областта на биопсията;
• менструално кървене при жени в деня на процедурата;
• декомпенсирани хронични патологии;
• лечение с нестероидни противовъзпалителни средства през последната седмица.

Нормална работа

Микроскопското изследване на биопсия на лимфен възел на пациент се счита за най-важно в диагностичния аспект на онкологичните патологии и помага за оценка на качеството на лекарствената терапия.

Хистологията на лимфните възли е малка хирургична процедура, при която се отстранява малко парче тъкан за по-нататъшно изследване. С помощта на биопсия на лимфен възел, специалистите могат да изучат характеристиките на неговата структура, да открият болезнени отклонения и да забележат признаци на възпалителна реакция.

Лимфният възел е основното звено на защитната система на организма, което е свързващ елемент между лимфните съдове. Лимфните възли помагат в борбата с инфекциозното нашествие, като произвеждат левкоцити - специфични кръвни клетки. Възелът улавя микробни и вирусни инфекции, злокачествени клетки.

Биопсията на лимфните възли помага да се идентифицира наличието на атипични клетки, да се определят спецификите на инфекциозния възпалителен процес, доброкачествените тумори и гнойните патологии. Биопсията се извършва най-често в ингвиналната, аксиларната, мандибуларната и ретроаурикуларната област.

Биопсия се предписва на пациенти, при които е необходимо да се определи вида на туморния процес, особено ако има съмнение за злокачествена патология. Диагностиката често се предписва за определяне на инфекциозни заболявания.

Резултати от биопсия на лимфни възли

След изследване на биопсичния материал (материал, получен чрез биопсия на лимфния възел) и откриване на частици патология, специалистите започват да преброяват клетъчните структури и да изготвят лимфаденограма. За тази цел те използват имерсионния метод на микроскопско наблюдение, който позволява диференцирането на поне половин хиляда клетки и изчисляването на процентното им присъствие.

Данните от образната диагностика на лимфните възли са изключително необходими и ценни за диагностициране на неспецифични форми на лимфаденит.

Нормални резултати от лимфаденограмата:

Съдържание на съответните типове клетки	Индикатор за процент
Лимфобласти	От 0,1 до 0,9
Пролимфоцити	От 5.3 до 16.4
Лимфоцити	От 67,8 до 90
Ретикуларни клетки	От 0 до 2.6
Плазмоцити	От 0 до 5.3
Моноцити	От 0,2 до 5,8
Мастоцити	От 0 до 0,5
Неутрофилни гранулоцити	От 0 до 0,5
Еозинофилни гранулоцити	От 0 до 0,3
Базофилни гранулоцити	От 0 до 0,2

Биологичният материал, взет по време на биопсия на лимфен възел, съдържа предимно зрели лимфоцити с пролимфоцити. Общият им брой може да бъде от 95 до 98% от всички клетъчни структури.

Реактивният лимфаденит се проявява с увеличаване на броя на ретикуларните клетки, откриване на макрофаги и имунобласти.

При остър лимфаденит се наблюдава увеличение на броя на макрофагите и неутрофилите.

Усложнения след процедурата

Обикновено диагностичната биопсия на лимфните възли се извършва без никакви усложнения. Само в някои случаи се развиват усложнения:

• кървене поради случайно съдово нараняване по време на биопсия;
• лимфно отделяне от раната;
• парестезия, нарушена чувствителност в областта, където се извършва интервенцията;
• инфекция, свързана с навлизането на инфекциозен агент, по-специално по време на процедура;
• трофични нарушения, свързани с механични увреждания на нервните структури.

Някои пациенти могат да изпитат нарушено съзнание, замаяност, слабост. Състоянието би трябвало да се нормализира в рамките на 1-2 дни.

Опасни симптоми, изискващи незабавна медицинска помощ:

• повишена температура, треска;
• появата на силна, пулсираща, нарастваща болка в областта на биопсията на лимфния възел;
• отделяне на кръв или гной от раната;
• зачервяване, подуване на мястото на биопсия.

Последици след процедурата

Биопсия на лимфен възел не се извършва, ако пациентът има противопоказания. В противен случай могат да се развият нежелани реакции. Например, ако човек страда от нарушения на системата за кръвосъсирване, дори обикновена пункционна биопсия може да завърши с кървене.

За да се предотврати появата на постпроцедурни проблеми, биопсията на лимфните възли трябва да се извърши от специалист, при спазване на всички необходими условия, асептични и антисептични правила.

В някои случаи могат да възникнат следните проблеми:

• инфекция;
• кървене от раната;
• увреждане на нервите.

Въпреки това, процентът на негативните последици е сравнително малък. Но информацията, получена по време на биопсията, е от голяма ценност за лекаря, позволявайки му да постави правилна диагноза и да предпише подходящо ефективно лечение.

Грижете след процедурата

Обикновено процедурата по биопсия на лимфните възли не е сложна и се понася добре от пациентите. След като биоматериалът бъде отстранен чрез аспирация или пункция, върху кожата остава само мястото на пункцията, което се третира с антисептичен разтвор и се запечатва с пластир. Ако е извършена отворена биопсия, раната се зашива и превързва. Конците се отстраняват в рамките на една седмица.

Раната след биопсия на лимфен възел не трябва да се мокри. Необходимо е да се третира с антисептични разтвори, за да се предотврати инфекция. Ако телесната температура внезапно се повиши, мястото на интервенцията се подуе, кърви или притеснява по някакъв друг начин, тогава е необходимо спешно да посетите лекар.

Появата на краткотрайна, лека болка след процедурата е приемлива.

Какво не трябва да правите след биопсия на лимфен възел:

• вземете си вана;
• плуване в басейни и открити водни басейни;
• посетете баня или сауна;
• практикувайте интензивни физически упражнения.

Такива ограничения са в сила приблизително 2 седмици след процедурата, в зависимост от вида и обхвата на такава интервенция като биопсия на лимфен възел.