Раменна артроскопия

Раменният комплекс е най-подвижната от ставите в човешкото тяло. Състои се от пет стави: две физиологични (или фалшиви) и три анатомични.

Физиологични стави са субхумералните и скапулоторакалните стави, анатомични стави са стерноклавикуларните, акромиоклавикуларните и скапулохумералните стави. За нормалното функциониране на раменния комплекс е необходимо прецизно, координирано и синхронно взаимодействие на тези стави.

Какво причинява нестабилност на рамото?

В медицинската литература е натрупано голямо количество информация за причините и механизмите на възникване на посттравматично, рецидивиращо изкълчване на рамото; много автори обаче не са съгласни в оценката си за ролята и мястото му в сложната верига от остро травматично изкълчване на рамото до неговата рецидивираща нестабилност. Сред местните автори най-обоснована е гледната точка на Ю.М. Свердлов (1978), А.Ф. Краснов, Р.Б. Ахмецянов (1982), Д.И. Черкес-Заде и др. (1992): те смятат, че основното в патогенезата на това заболяване е нарушаването на мускулния баланс в резултат на първично травматично изкълчване, което не се поддава на консервативни методи на лечение. Наред с това, определено значение се отдава на промените в параартикуларните тъкани, разтегната капсула със скапулохумерални връзки. Това е първото образувание по пътя на изкълчващата се глава на раменната кост; възникването на изкълчването зависи от неговата здравина и способност да издържа на натиска на главата. Хрущялният лабрум (прикрепен към ръба на гленоидния израстък на лопатката) има определено значение в стабилизиращата система на раменната става; според Банкарт, той играе ролята на вендуза, създаваща „вакуумен ефект“ между главата на раменната кост и гленоидния израстък на лопатката (този ефект значително улеснява въртенето на главата на раменната кост в целия диапазон на движение в ставата). Увреждането на гленоидния лабрум води до хоризонтална нестабилност на раменната става. Сред местните ортопеди се е формирало мнение за второстепенната роля на това увреждане в патогенезата на обичайното изкълчване на рамото. Д. И. Черкес-Заде и др. (1992) са първите от местните автори, които отбелязват много важен факт: основната причина за развитието на обичайно изкълчване на рамото и следоперативните рецидиви е нестабилността на раменната става, причинена от недостатъчност на капсуло-лигаментния апарат на раменната става. Нестабилността на раменната става, като правило, е резултат от увреждане на няколко различни елемента от капсулно-лигаментния апарат на раменната става, всеки от които има определена стабилизираща функция. Очевидно е, че при такива пациенти е невъзможно да се възстанови загубената стабилност на раменната става чрез методи, които не отчитат ролята на всеки увреден елемент.

Днес теорията за нестабилността на рамото, предложена от JP Jon, Scott Lephart (1995), е най-модерната и научно доказана теория. Нека се спрем на нея по-подробно.

По този начин, капсулно-лигаментните структури могат значително да повлияят на стабилността, като осигуряват аферентна обратна връзка - рефлекторно мускулно съкращение на ротаторния маншон и бицепса брахии в отговор на прекомерна ротация и транслационни движения на главата на раменната кост. Увреждането на тези структури води до значителен дефицит в механизма на аферентната обратна връзка както при остро травматично увреждане, така и при постепенното развитие на рецидивираща раменна нестабилност поради комбинираното увреждане на капсулно-лигаментните структури. Хирургичното възстановяване на нормалната анатомия на нестабилните стави води до възстановяване на проприоцептивната чувствителност.

Механизъм на нараняване, честота на нестабилност на рамото

Всяко здраво рамо може да се изкълчи, ако травмата е достатъчно тежка. При някои пациенти обаче нестабилността на рамото може да възникне спонтанно, без значителна травма, поради прекалено голяма капсула или други вродени аномалии.

Многобройни данни, анализиращи обстоятелствата, при които възниква травматична нестабилност на раменната става, показват, че изместването на главата на раменната кост се случва в определено положение на горния крайник. Разбира се, рамото може да бъде изкълчено чрез директна травма, насочена към проксималната част на раменната кост, но непряка, индиректна сила е най-честата причина за предна травматична сублуксация или луксация. Предна нестабилност възниква, когато рамото е отведено над хоризонталното ниво, в момента на комбиниране на силите на отвеждане, разгъване, външна ротация и супинация. Нестабилността може да е резултат и от много силно мускулно свиване или гърчове.

Най-честата причина за остра травматична нестабилност на рамото е падане с опора върху ръка. При удар на дланта върху земята се осъществява контакт между горната външна част на главата на раменната кост и антероинфериорния ръб на ставния израстък на лопатката. Създава се своеобразен лост с опорна точка в точката на контакт на гореспоменатите зони, дистално на тази точка е дългото рамо на лоста, а късото рамо е най-проксималната част на главата на раменната кост. Съотношението на дължините на тези рамена е 1:20, в резултат на което се развива натиск върху околните тъкани в края на късия лост, възлизащ на няколкостотин килограма, и костната тъкан се разрушава под сила от 300 kg/cm ^2. Това е най-типичният механизъм на изкълчвания на рамото, въпреки че са възможни различни отклонения. Характерно следствие от такъв механизъм на нараняване е значителното разрушаване на околните тъкани. При такъв лостов механизъм, тъй като главата на раменната кост се отдалечава от центъра на ставния процес на лопатката, тежестта на нараняването се увеличава, следователно долните луксации са по-често съпроводени с костни фрактури, увреждане на кръвоносни съдове и нерви.

Най-високата честота от всички нестабилности на раменните стави е предната нестабилност: според различни автори тя е 75-98%.

Задната травматична луксация на рамото е най-редкият вид нестабилност на раменната става: среща се в 2% от случаите. Като правило е следствие от тежка директна травма, автомобилна катастрофа, хирургическа интервенция или лечение с токов удар. При този вид нестабилност главата на раменната кост се измества зад ставния израстък на лопатката субакромиално и много често се получава импресионна фрактура на задната ѝ част. При този вид нестабилност диагностичните грешки са най-често срещани. Според материалите на Централния институт по травматология и ортопедия „Н. Н. Приоров“ всички грешки са се дължали на факта, че не е извършено рентгеново изследване в аксиална проекция.

Вертикалната нестабилност на раменната става е описана за първи път през 1859 г. от М. Меделдорф като долна луксация. В чистата си форма това е много рядка посока на нестабилност. Тя причинява тежки увреждания на меките тъкани, фрактури в проксималния хумерус и долния ръб на ставния израстък на лопатката.

Според М. Вирт, горна луксация е регистрирана в литературата през 1834 г., като той също така съобщава за 12 случая. В съвременната литература има малко споменавания за този вид травматична луксация: има съобщения за изолирани наблюдения. Обичайната причина за такова увреждане е екстремна сила, насочена напред и нагоре и действаща върху отвлечената ръка. При това изместване се получават фрактури на акромиона, акромиоклавикуларната става и голямата изпъкналост. Настъпват екстремни увреждания на меките тъкани, включително ставната капсула, ротаторния маншон и околните мускули. Обикновено са налице невроваскуларни усложнения.

Травматична остра и рецидивираща нестабилност на раменната става при пациенти на възраст от 20 до 30 години се среща в 55-78% от случаите по време на спортни дейности.

Травматична нестабилност на раменната става

Най-ранното и най-подробно описание на травматична скапулохумерална нестабилност датира от 460 г. пр.н.е. и се приписва на Хипократ. Той е първият, който описва анатомията на раменната става, нейните видове луксации и първата хирургична процедура, която разработва, за да намали „това широко пространство, в което се изкълчва главата на раменната кост“. По-точни описания на травматичната патология на луксациите на рамото са публикувани през следващите векове, но въпросът за „първичната лезия“ остава предмет на дебат.

Травматичният дефект, който възниква в постеролатералната част на главата на раменната кост в резултат на контакт с предния ръб на ставния израстък на лопатката по време на дислокация, е идентифициран отдавна.

През 1940 г. Хил и Сакс публикуват много ясен и специфичен обзор, предоставящ информация за патологичната анатомия на главата на раменната кост при луксации на рамото. Същността на техния доклад е следната.

• При повечето изкълчвания на рамото се наблюдава импресионна фрактура на главата на раменната кост.
• Колкото по-дълго главата на раменната кост остава изкълчена, толкова по-голям е дефектът.
• Тези импресионни фрактури обикновено са по-големи при антероинфериорни луксации, отколкото при предни луксации.
• Дефектът на главата на раменната кост обикновено е по-голям и по-обширен при повтарящи се предни луксации на рамото.

През последното десетилетие много автори са идентифицирали това увреждане артроскопски в 82-96% от случаите, използвайки големи клинични данни.

Освен това, възможностите на артроскопската хирургия ни позволиха значително да задълбочим морфологичното разбиране за увреждането на Bankart. Благодарение на работата на R. Minolla, PL Gambrioli, Randelli (1995) беше създадена класификация на различни варианти на това увреждане. Увреждането на капсулно-лигаментния комплекс на раменната става с повтаряща се луксация на рамото се разделя на пет вида.

• Класическа лезия на Bankart - лабрумът е отделен от предния ръб на гленоидния израстък на лопатката заедно с капсулата и гленохумералните връзки.
• Непълна лезия на Bankart - лабрумът и капсулата на раменната става не са напълно откъснати от гленоидния израстък на лопатката.
• Капсулата се откъсва от шийката на лопатката, хрущялният лабрум е разкъсан и изолиран. В този случай капсулата става ясно излишна, долната гленохумерална връзка е прекомерно разтегната и изместена надолу. В предния ръб на гленоидния израстък на лопатката, в позиция 2-4 часа, се определя остеохондрална лезия, причинена от травматичното въздействие на постеролатералната част на главата на раменната кост по време на първото изкълчване. Това е типично, най-често срещано увреждане при повтарящо се предно изкълчване на рамото.
• Фрактура на антероинфериорния костен ръб на ставния израстък на лопатката, долната гленохумерална връзка е изместена надолу, капсулата е разтегната, хрущялният лабрум може да липсва в позиция 2-6 часа.
• Лабрална дегенерация с преден капсулен излишък. В тези случаи лезията е трудна за разпознаване поради цикатрична дегенерация на лабрума и гленохумералния лигаментен комплекс.

Подготовка

Предоперативната подготовка е типична за ортопедичен пациент и не е специфична. Операцията се извършва под обща ендотрахеална анестезия. След сравнителен преглед на двете раменни стави под анестезия, пациентът се поставя на операционната маса от здравата страна, оперираният крайник се фиксира в окачено състояние с абдукция от 30° и предно отклонение от 15°, във вътрешна ротация, с тракция по оста на крайника с товар от 5 кг върху специална шина от фирмата "Artrex".

Артроскопска стабилизация на раменната става

Значението на гленохумералния лигамент и лабрумния комплекс за стабилното функциониране на раменната става е известно от трудовете на Пертес и Банкарт. В много висок процент от случаите (повече от 90%) по време на хирургично лечение на травматично изкълчване на рамото, много автори са установили разкъсване на тези лигаменти и лабрум от антеро-долния ръб на гленоидния израстък на лопатката. Долният гленохумерален лигамент функционира като първичен статичен ограничител, предотвратявайки предното изместване на главата на раменната кост по време на отвеждане на рамото. Освен това, лабрумът като анатомична структура допринася за образуването на 25-50% от общата вдлъбнатина на относително плоската лопаткова ямка. Незасегнатият лабрум функционира като ръб на вендуза, създавайки вакуумен ефект в натовареното рамо, което помага на мускулите на ротаторния маншон да центрират главата на раменната кост в гленоидната ямка на лопатката по време на активен обхват на движение. След травматично изкълчване на рамото, функциите на гленохумералните връзки и лабрума се губят, главно поради загубата на анатомичната им връзка със скапулата.

Кръвоснабдяването на хрущялния лабрум се осигурява, от една страна, от периоста, а от друга - от ставната капсула. След травматично разкъсване на хрущялния лабрум, процесът на оздравяване може да започне само благодарение на околните меки тъкани. Фибробластното заздравяване е изложено на риск в тези случаи. Поради тези причини, реконструктивните мерки, свързани с увреждането на тези анатомични структури, трябва да бъдат насочени предимно към тяхното рефиксиране към гленоидния израстък на лопатката възможно най-рано.

Хирургичната техника за артроскопско лечение на нестабилност на рамото се основава на метода, описан от Морган и Боденстаб за възстановяване на лезии по Bankart. За операцията са използвани артроскопски комплекти от Storz и Stryker с хирургически инструменти от Arthrex.

След обработка на хирургичното поле и маркиране на ориентирите на раменната става върху кожата, раменната става се пробива със спринцовка и пункционна игла от задния достъп в посока на медиалната част на върха на коракоидния израстък на лопатката. Иглата, влизаща в раменната става, се усеща като лека "празнина", след което от иглата започва да изтича синовиална течност. След това в ставната кухина се инжектира 50-60 мл физиологичен разтвор за нейната ставна кухина. След това се прави кожен разрез с дължина 0,5 см в проекцията на задния достъп. През него, с помощта на тъп троакар, повтаряйки посоката на пункционната игла, в ставата се вкарва корпус на артроскоп, като троакарът се сменя с оптичен артроскоп с видеокамера. През предния достъп, разположен между върха на коракоидния израстък и главата на раменната кост, в ставата по водещия проводник се вкарва пластмасова канюла за оттичане на течността от ставата. Чрез тази канюла в ставата се въвеждат необходимите артроскопски инструменти, след което се извършва диагностична артроскопия на раменната става с помощта на стандартен 30-градусов артроскоп с диаметър 4 мм.

Течността се инжектира в ставата през корпуса на артроскопа с помощта на механична помпа (за поддържане на постоянно налягане на физиологичния разтвор в ставата). Опитът показва, че използването на механична помпа е безопасно и помага на хирурга постоянно да следи евентуално тъканно кървене. След визуална диагностика на лезия на Bankart (разкъсване на антероинфериорната част на хрущялния лабрум със средните и долните гленохумерални връзки и капсулата на раменната става от ставния израстък на лопатката, понякога с костен фрагмент), степента на подвижност и дълбочината на отделяне на меките тъкани от ръба и шийката на лопатката се определят с помощта на търсеща кука.

Когато отлепването на хрущялния лабрум е малко, то трябва да се увеличи с помощта на специален ръчен распатор.

След това, през пластмасова канюла в ставата се вкарва електрически ротационен борер за третиране на костната повърхност (артрошейвър), с негова помощ се третира целият преден ръб на ставния израстък на лопатката до кървящата костна рана.

Този етап е много важен, тъй като създава условия за фибробластно заздравяване между лезията на Bankart и гленоидния израстък на лопатката. Особено внимание трябва да се обърне на внимателното, равномерно третиране на костната повърхност, за да не се увреди ставният хрущял и да не се наруши сферичната повърхност на гленоидния израстък на лопатката. Когато се получи точково кървене от костта, дълбочината на третиране се счита за достатъчна.

Отделеният скапулохумерален комплекс (долна гленохумерална връзка + лабрум) се захваща със специален скобен водач, премества се до анатомичното място на закрепване върху ставния израстък на лопатката и се задържа в това положение.

Следващият много важен етап е прилагането на трансгленоидни конци. Щифт с ухо (30 см дължина, 2 мм в диаметър) се вкарва през водещата скоба, хрущялният лабрум се пробива и целият комплекс се измества максимално нагоре (краниално) с 5-10 мм. Това е много важен момент на физиологично опъване на долния гленохумерален лигамент и неговото фиксиране в анатомичното място на прикрепване на предния ръб на гленоидния израстък на лопатката. В този случай щифтът трябва да премине 2-3 мм под ръба на гленоидния израстък, през шийката на лопатката под ъгъл 30° и 10-15° медиално спрямо гленоидната равнина. Щифтът се вкарва с помощта на бормашина, като острият му край излиза през задната повърхност на шийката на лопатката и мускула инфраспинатус под кожата. С помощта на скалпел се прави разрез с дължина 1 см и в него се вкарва острият му край. Изходната точка на иглата върху скапуларната повърхност се определя предварително с помощта на стереоскопична дъга, която е фиксирана върху основата на водещата скоба, което помага да се избегне случайно увреждане на надлопатковия нерв (n. suprascapularis). В ухото на иглата се вкарва монофиламентен конец за шев "полидиоксанон" № 1. След като иглата се извади за острия край, конецът за шев се прекарва през мекотъканния комплекс и шийката на скапулата. Втората игла се прекарва по подобен начин 1 см по-високо (краниално) от първата, свободният край на първия конец се завързва в ухото ѝ, а вторият конец се завързва към него. При преминаване през скапулата конците се извеждат в кожен разрез 1 см по-високо от първия. Краищата на първия конец се завързват заедно под фасцията на подлопатковия мускул, когато сцеплението се отстрани от крайника и ръката се заеме с позиция на аддукция и вътрешна ротация.

Общо се прилагат 3-4 подобни шева, поставени последователно отдолу нагоре. Шевовете здраво фиксират хрущялния лабрум върху гленоидния израстък на лопатката в анатомично положение. В този случай възстановеният комплекс от скапулохумералните връзки и хрущялния лабрум трябва да изглежда като разтегната структура, а лабрумът трябва да е разположен над предния ръб на гленоидния израстък на лопатката, равномерно по целия периметър.

Кожните рани се зашиват и се поставя асептична превръзка. Крайникът се фиксира във вътрешна ротация в обездвижваща шина.

По този начин, основният принцип на действие на артроскопския Bankart шев при първична или рецидивираща посттравматична нестабилност на раменната става е анатомично правилната рефиксация на гленоидния лабрум с комплекса lig. glenohumerale към предния ръб на гленоидния израстък на лопатката. След артроскопска рефиксация, лабрумът може отново да функционира като място за прикрепване на тези връзки и като уплътнителен пръстен между гленоидния израстък на лопатката и главата на раменната кост, осигурявайки всмукателен ефект поради отрицателното налягане в това пространство в целия диапазон на движение в раменната става.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]