Антракс

Антраксът (злокачествен карбункул, Anthrax, Pustula Maligna, болест на събирача на парцали, болест на сортировача на вълна) е остро сапрозоонотично инфекциозно заболяване с предимно контактен механизъм на предаване на патогена. Най-често протича в доброкачествена кожна форма, по-рядко в генерализирана форма. Счита се за опасна инфекция. Причинителят на антракса се разглежда като биологично оръжие за масово унищожение (биотероризъм).

Кодове по МКБ-10

• A22.0. Кожен антракс.
• A22.1. Белодробен антракс.
• A22.2. Стомашно-чревен антракс.
• A22.7. Антраксна септицемия.
• A22.8. Други форми на антракс.
• A22.9. Антракс, неуточнена форма.

Какво причинява антракс?

Антраксът се причинява от Bacillus anthracis. Това е капсулиран, факултативен анаероб, произвеждащ токсини. Антраксът, често фатален при животните, се предава на хората чрез контакт със заразени животни или техни продукти. При хората инфекцията обикновено става през кожата. Предаването по въздушно-капков път е по-рядко срещано. Орофарингеалните, менингеалните и стомашно-чревните инфекции са редки. При инхалационни и стомашно-чревни инфекции първоначалните неспецифични симптоми са последвани в рамките на няколко дни от остри системни прояви, шок и често смърт. Емпиричното лечение е с ципрофлоксацин и доксициклин. Предлага се ваксинация срещу антракс.

В развитите страни случаите на антракс са намалели значително. Възможността за използване на патогена като потенциално биологично оръжие обаче е увеличила безпокойството относно него.

Патогенът бързо образува спори при изсушаване. Спорите са стабилни и могат да останат жизнеспособни в продължение на десетилетия в вълната и козината на животните. Когато спорите попаднат в среда, съдържаща големи количества аминокиселини и глюкоза, те започват да покълват и да се размножават бързо. При хората инфекцията обикновено става през кожата, но са възможни случаи на инфекция при консумация на замърсено месо, особено когато има дефект в лигавицата на гърлото или червата, което улеснява инвазията. Вдишването на спори, особено при наличие на остро респираторно заболяване, може да доведе до инхалационен антракс (овчарска болест), който често води до смърт. Бактериемия може да възникне при всяка форма на антракс и почти винаги съпътства фатални случаи.

След като попаднат в тялото, спорите навлизат в макрофагите, където покълват. Заедно с макрофагите бактериите навлизат в лимфните възли, където се размножават. При инхалационния антракс спорите се отлагат в алвеоларните пространства, където се абсорбират от макрофагите, което обикновено води до хеморагичен медиастинит. Стомашно-чревната инфекция обикновено е резултат от консумация на неправилно сготвено замърсено месо. Само кожният антракс е заразен (заразността е умерена). Заразяването става чрез директен контакт, чрез ухапвания от въшки и със секрети от засегнатата кожа.

Бактерията секретира няколко екзотоксина, които се класифицират според тяхната вирулентност. Най-важните токсини са едемален токсин и летален токсин. Защитният антиген се свързва с целевите клетки и улеснява вътреклетъчното проникване на едемален или летален токсин. Едемален токсин причинява масивен локален оток. Леталният токсин предизвиква масивно освобождаване на цитокини от макрофагите, което от своя страна може да доведе до внезапна смърт. Внезапната смърт при антракс се среща доста често.

Антраксът е опасно заболяване по животните. Може да се появи при кози, говеда, овце и коне. Антраксът може да се появи и при диви животни като броненосци, слонове и бизони. Заболяването рядко се среща при хора и главно в страни, които не практикуват промишлена и селскостопанска превенция за предотвратяване на контакт на хора с болни животни и техните продукти. За военни цели и цели на биотероризма спорите се приготвят под формата на много фин прах.

Какви са симптомите на антракс?

В повечето случаи симптомите на антракс се появяват 1-6 дни след експозицията, но при инхалационен антракс инкубационният период може да бъде повече от 6 седмици.

Кожният антракс започва с появата на болезнена, сърбяща, червено-кафява папула. Папулата се уголемява и около нея се развива зона с кафеникав еритем и ограничен оток. Наблюдават се също везикулация и индурация. След това се появява централна улцерация със серозно-кървава ексудация и образуване на черна ескара (злокачествена пустула). Често се наблюдава локална лимфаденопатия, понякога съпроводена с общо неразположение, миалгия, главоболие, треска, гадене и повръщане.

Първоначалните симптоми на инхалационен антракс са неспецифични и наподобяват грип. През следващите няколко дни се повишава температурата, развива се остър респираторен дистрес синдром, придружен от цианоза, шок и кома. Развива се остър хеморагичен некротизиращ лимфаденит, който се разпространява в съседни медиастинални структури. Появяват се серозно-хеморагичен транссудат, белодробен оток и плеврален излив. Не се развива типична бронхопневмония. Може да се развие хеморагичен менингоенцефалит и гастроинтестинален антракс.

Стомашно-чревният антракс варира от асимптоматичен до фатален. Когато спорите бъдат погълнати, те могат да причинят лезии навсякъде от устата до цекума. Освободеният токсин причинява хеморагична некроза, разпростираща се до мезентериалните лимфни възли. Треска, гадене, повръщане, коремна болка и кървава диария са чести. Може да се развие чревна некроза и сепсис, потенциално водещи до токсична смърт.

Орофарингеалният антракс е кожно-лигавично увреждане в устната кухина. То е съпроводено с болки в гърлото, треска, аденопатия и дисфагия. Може да се развие обструкция на дихателните пътища.

Как се диагностицира антракс?

Професионалната анамнеза с носители е важна за диагностицирането на антракс. Оцветяване по Грам и посявка трябва да се извършат от клинично идентифицирани лезии; кожа, плеврална течност, цереброспинална течност и изпражнения. Изследването на храчки и оцветяването по Грам е малко вероятно да диагностицират антракс. PCR и имунохистохимията могат да бъдат полезни. Не се препоръчват назални тампони за спори от вероятно изложени на риск лица, тъй като очакваната стойност на метода е неизвестна.

Рентгенография (или компютърна томография) на гръдния кош трябва да се направи, когато са налице респираторни симптоми. Обикновено рентгенографията ще покаже разширен медиастинум (поради увеличени хеморагични лимфни възли) и плеврален излив. Пневмоничните инфилтрати са рядкост. Лумбална пункция трябва да се извърши, когато са налице менингеални симптоми или променено психическо състояние. Предлага се ензимно-свързан имуносорбентен анализ, но потвърждението изисква 4-кратна промяна в титъра на антителата в проби от остър до възстановяващ се стадий.

Как се лекува антракс?

Хората, изложени на инхалаторната форма, се нуждаят от лечение с перорален ципрофлоксацин 500 mg (10-15 mg/kg за деца) или доксициклин 100 mg (2,5 mg/kg за деца) в продължение на 60 дни. В случаите, когато ципрофлоксацин и доксициклин са противопоказани, амоксицилин 500 mg (25-30 mg/kg за деца) е лекарството по избор. Лечението на антракс в продължение на 60 дни след експозицията осигурява оптимална защита. Ваксинацията трябва да се направи дори след експозицията.

Кожният антракс се лекува с ципрофлоксацин 500 mg перорално (10-15 mg/kg за деца) или доксициклин 100 mg перорално (2,5 mg/kg за деца) в продължение на 7-10 дни. Лечението на антракс се удължава до 60 дни, ако е имало вероятност от инхалационна експозиция. При лечение смъртните случаи са редки, но лезията ще прогресира през фаза на есхара.

Инхалационният антракс и други форми на антракс, включително кожен антракс със значителен оток и кожни симптоми, изискват лечение с 2 или 3 лекарства: ципрофлоксацин 400 mg IV (10-15 mg/kg за деца) на всеки 12 часа или доксициклин 100 mg IV (2,5 mg/kg за деца) на всеки 12 часа, заедно с пеницилин, ампицилин, имипенем-циластатин, меропинем, рифампин, ванкомицин, клиндамицин или кларитромицин. Глюкокортикоидите могат да бъдат полезни при лечението на антракс, но не са адекватно оценени. С ранно разпознаване и интензивни грижи, включително механична вентилация, заместване на течности и вазопресори, смъртността може да бъде намалена до 50%. Рискът от смърт е висок, ако лечението се забави (обикновено поради късна диагноза).

Резистентността към антибиотици е въпрос на теоретичен дебат. Въпреки че патогенът е номинално чувствителен към пеницилин, са открити бета-лактамази, индуцирани от Bacillus anthracis, така че не се препоръчва лечение само с пеницилин или цефалоспорин. Военни изследователи може да са създали мултирезистентни щамове на антракс, но тези щамове все още не са се проявили клинично.

Как се предотвратява антраксът?

За хора с висок риск от антракс (военнослужещи, ветеринарни лекари, лаборанти, текстилни работници, които боравят с вносна говежда вълна), може да се приложи ваксина срещу антракс. Ваксината срещу антракс е смес от филтрати от култури без стени. Необходима е бустерна ваксинация, за да се осигури адекватна защита. Възможно е да се появят локални реакции към ваксината. CDC препоръчва ваксинацията да се комбинира с профилактична антибиотична терапия при пациенти, изложени на спорите. Някои данни сочат, че кожният антракс не води до придобит имунитет, особено при пациенти, които преди това са получили ефективно антимикробно лечение. Инхалаторният антракс може да доведе до придобит имунитет, но данните са ограничени.

Каква е прогнозата за антракс?

Антраксът има 100% смъртност, ако инхалационната и менингеалната форма на заболяването не се лекуват. При кожната форма на антракс смъртността варира между 10-20%. При стомашно-чревната форма - приблизително 50%. При оралната форма - 12,4-50%.