Антибиотици при пиелонефрит

Антибиотиците за пиелонефрит трябва да имат високи бактерицидни свойства, широк спектър на действие, минимална нефротоксичност и да се екскретират с урината във високи концентрации.

Използват се следните лекарства:

• антибиотици;
• нитрофурани;
• нефлуорирани хинолони (производни на налидиксова и пипемидова киселина);
• 8-хидроксихинолинови производни;
• сулфонамиди;
• билкови уроантисептици.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Антибиотици, използвани при лечение на пиелонефрит

Основата на антибактериалното лечение са антибиотиците, сред които бета-лактамната група: аминопеницилините (ампицилин, амоксицилин) се характеризират с много висока естествена активност срещу E. coli, Proteus, ентерококи. Основният им недостатък е чувствителността към действието на ензими - бета-лактамази, произвеждани от много клинично значими патогени. Понастоящем аминопеницилините не се препоръчват за лечение на пиелонефрит (с изключение на пиелонефрит при бременни жени) поради високото ниво на резистентни щамове на E. coli (над 30%) към тези антибиотици. Следователно, лекарствата по избор за емпирична терапия са защитените пеницилини (амоксицилин + клавуланат, ампицилин + сулбактам), които са високо активни както срещу грам-отрицателни бактерии, произвеждащи бета-лактамази, така и срещу грам-положителни микроорганизми, включително пеницилин-резистентен aureus и коагулаза-отрицателни стафилококи. Нивото на резистентност на щамовете на E. coli към защитените пеницилини не е високо. Амоксицилин + клавуланат се предписва перорално по 625 mg 3 пъти дневно или парентерално по 1,2 g 3 пъти дневно в продължение на 7-10 дни.

"Флемоклав Солютаб" е иновативна лекарствена форма на амоксицилин с клавуланова киселина. Лекарството принадлежи към групата на инхибиторно-защитените аминопсинилинони и има доказана ефективност при инфекции на бъбреците и долните пикочно-полови пътища. Одобрено е за употреба при деца от 3 месеца и бременни жени.

Таблетката Солутаб е оформена от микросфери, чиято защитна обвивка предпазва съдържанието от действието на стомашния сок и се разтваря само при алкална стойност на pH, т.е. в горните отдели на тънките черва. Това осигурява на лекарството Флемоклав Солутаб най-пълно усвояване на активните компоненти в сравнение с аналозите. В същото време ефектът на клавулановата киселина върху чревната микрофлора остава минимален. Клинични проучвания потвърждават надеждно намаляване на честотата на нежеланите лекарствени реакции (особено диария) при употреба на Флемоклав Солутаб при деца и възрастни.

Формата на лекарството "Flemoklav Solutab" (диспергиращи се таблетки) осигурява лекота на употреба: таблетката може да се приема цяла или разтворена във вода, или да се приготви като сироп или суспензия с приятен плодов вкус.

При усложнени форми на пиелонефрит и предполагаема инфекция, причинена от Pseudomonas aeruginosa, могат да се използват карбоксипеницилини (карбеницилин, тикарцилин) и уреидопеницилини (пиперацилин, азлоцилин). Трябва обаче да се вземе предвид високото ниво на вторична резистентност на този патоген към тези лекарства. Антипсевдомонадните пеницилини не се препоръчват за употреба като монотерапия, тъй като е възможно бързо развитие на резистентност на микроорганизмите по време на лечението, поради което се използват комбинации от тези лекарства с бета-лактамазни инхибитори (тикарцилин + клавуланова киселина, пиперацилин + тазобактам) или в комбинация с аминогликозиди или флуорохинолони. Лекарствата се предписват при усложнени форми на пиелонефрит, тежки вътреболнични инфекции на пикочните пътища.

Наред с пеницилините, широко се използват и други бета-лактами, предимно цефалоспорини, които се натрупват в бъбречния паренхим и урината във високи концентрации и имат умерена нефротоксичност. Цефалоспорините понастоящем заемат първо място сред всички антимикробни средства по честота на употреба при болнични пациенти.

В зависимост от спектъра на антимикробно действие и степента на резистентност към бета-лактамази, цефалоспорините се разделят на четири поколения. Цефалоспорините от първо поколение (цефазолин и др.) не се използват при остър пиелонефрит поради ограничения им спектър на действие (предимно грам-положителни коки, включително пеницилин-резистентен Staphylococcus aureus). Цефалоспорините от второ поколение (цефуроксим и др.) се характеризират с по-широк спектър на действие, включително E. coli и редица други ентеробактерии. Те се използват в амбулаторната практика за лечение на неусложнени форми на пиелонефрит. Често ефектът на тези лекарства е по-широк от този на лекарствата от първо поколение (цефазолин, цефалексин, цефрадин и др.). При усложнени инфекции се използват цефалоспорини от 3-то поколение както за перорално приложение (цефиксим, цефтибутен и др.), така и за парентерално приложение (цефотаксим, цефтриаксон и др.). Последният се характеризира с по-дълъг полуживот и наличието на два пътя на екскреция - с урина и жлъчка. Сред цефалоспорините от 3-то поколение, някои лекарства (цефтазидим, цефоперазон и инхибиторно-защитеният цефалоспорин цефоперазон + сулбактам) са активни срещу Pseudomonas aeruginosa. Цефалоспорините от 4-то поколение (цефепим), запазвайки свойствата на лекарствата от 3-то поколение срещу грам-отрицателни ентеробактерии и Pseudomonas aeruginosa, са по-активни срещу грам-положителни коки.

При лечението на сложни форми на пиелонефрит, сериозни вътреболнични инфекции, се използват аминогликозиди (гентамицин, нетилмицин, тобрамицин, амикацин), които имат мощен бактерициден ефект върху феминоген-отрицателните бактерии, включително Pseudomonas aeruginosa, като лекарства по избор. В тежки случаи те се комбинират с пеницилини, цефалоспорини. Особеността на фармакокинетиката на аминогликозидите е лошата им абсорбция в стомашно-чревния тракт, така че се прилагат парентерално. Лекарствата се екскретират непроменени през бъбреците; в случай на бъбречна недостатъчност е необходима корекция на дозата. Основните недостатъци на всички аминогликозиди са изразената ототоксичност и нефротоксичност. Честотата на загуба на слуха достига 8%, на бъбречно увреждане (неолигурична бъбречна недостатъчност; обикновено обратима) - 17%, което диктува необходимостта от наблюдение на нивото на калий, урея и серумен креатинин по време на лечението. Поради доказаната зависимост на тежестта на нежеланите реакции от нивото на концентрация на лекарството в кръвта, се предлага пълната дневна доза лекарства да се прилага еднократно; при същия режим на дозиране рискът от нефротоксично действие намалява.

Рискови фактори за развитие на нефротоксичност при употреба на аминогликозиди са:

• старост;
• многократна употреба на лекарството на интервали по-малки от година;
• хронична диуретична терапия;
• комбинирана употреба с цефалоспорини във високи дози.

През последните години, лекарствата по избор при лечението на пиелонефрит, както в амбулаторни, така и в болнични условия, се считат за флуорохинолони от първо поколение (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), които са активни срещу повечето патогени на пикочно-половата система и имат ниска токсичност, дълъг полуживот, което позволява прием 1-2 пъти дневно; те се понасят добре от пациентите, създават високи концентрации в урината, кръвта и бъбречната тъкан и могат да се прилагат перорално и парентерално (с изключение на норфлоксацин: той се прилага само перорално).

Новото (2-ро) поколение флуорохинолони (предложени за употреба след 1990 г.): левофлоксацин, ломефлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин - проявяват значително по-висока активност срещу грам-положителни бактерии (предимно пневмококи), докато активността им срещу грам-отрицателни бактерии не е по-ниска от ранните (с изключение на Pseudomonas aeruginosa).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ципрофлоксацин за пиелонефрит

Ципрофлоксацинът има най-висока активност срещу P. aeruginosa.

Ципрофлоксацин (Ciprinol) е системен флуорохинолон с широк спектър на антимикробно действие. Той има бактерициден ефект върху повечето грам-отрицателни и някои фампопозитивни микроорганизми. Някои вътреклетъчни патогени са умерено чувствителни към ципрофлоксацин in vitro.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Дозировка

Таблетките се приемат цели с малко количество течност. За интравенозно приложение е най-добре да се използва кратка инфузия (60 минути).

При тежки усложнени инфекции и в зависимост от патогена (напр. инфекция с P. aeruginosa), дневната доза може да се увеличи до 750 mg 3 пъти перорално или до 400 mg 3 пъти интравенозно.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Показания

• Бактериални инфекции на пикочните и долните дихателни пътища, ухото, гърлото и носа, костите и ставите, кожата, меките тъкани, гениталиите.
• Профилактика на инфекции по време на хирургични интервенции, особено в урологията, гастроентерологията (в комбинация с метронидазол) и ортопедичната хирургия.
• Бактериална диария.
• Коремни и хепатобилиарни инфекции.
• Тежки системни инфекции.

Противопоказания

• Свръхчувствителност към лекарството или други хинолони.
• Бременност и кърмене.
• Употребата на ципрофлоксацин при деца и юноши по време на растеж не се препоръчва.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Пакет

10 таблетки от 250 mg, 500 mg или 750 mg; инфузионен разтвор (конц.) 100 mg в 10 ml № 5 (ампула); инфузионен разтвор 200 mg в 100 ml № 1 (флакон).

В повечето случаи на пиелонефрит флуорохинолоните се използват перорално; при тежки форми и генерализирани инфекции се прилагат парентерално (възможна е стъпаловидна терапия).

Емпирична антибактериална терапия за пиелонефрит

Остър пиелонефрит или обостряне на хроничен (лека и умерена тежест) - извън болницата (амбулаторно)

Лекарства по избор	Алтернативни лекарства
Амоксицилин + клавуланова киселина перорално 375-625 mg 3 пъти дневно Левофлоксацин перорално 250 mg веднъж дневно Ломефлоксацин перорално 400 mg веднъж дневно Норфлоксацин перорално 400 mg 2 пъти дневно Офлоксацин перорално 200 mg 2 пъти дневно Пефлоксацин перорално 400 mg 2 пъти дневно Ципрофлоксацин перорално 250 mg 2 пъти дневно	Ко-тримоксазол перорално 480 mg 2 пъти дневно след хранене Цефиксим перорално 400 mg веднъж дневно Цефтибутен перорално 400 mg веднъж дневно Цефуроксим перорално 250 mg 2 пъти дневно

Пиелонефрит (тежки и усложнени форми) - болница

Амоксицилин + клавуланова киселина интравенозно 1,2 g 3 пъти дневно, перорално 625 mg 3 пъти дневно Левофлоксацин интравенозно 500 mg веднъж дневно, перорално 500 mg веднъж дневно Офлоксацин интравенозно 200 mg 2 пъти дневно, перорално 200 mg 2 пъти дневно или Пефлоксацин интравенозно 400 mg 2 пъти дневно, перорално 400 mg 2 пъти дневно или Ципрофлоксацин интравенозно 200 mg 2 пъти дневно, перорално 250 mg 2 пъти дневно

Гентамицин интравенозно или интрамускулно 80 mg 3 пъти дневно [3-4 mg/(kg x ден)], или Тикарцилин + клавуланова киселина интравенозно 3,2 g 3-4 пъти дневно или Имипенем + циластин интрамускулно 500 mg 2 пъти дневно или Цефотаксим интравенозно или интрамускулно 1-2 g 2-3 пъти дневно или Цефтазидим интравенозно или интрамускулно 1-2 g 2-3 пъти дневно или Цефтриаксон интравенозно или интрамускулно 1-2 g веднъж дневно Цефоперазон интравенозно 2 g 2-3 пъти дневно

Полуживотът на различни флуорохинолони варира от 3-4 часа (норфлоксацин) до 18 часа (пефлоксацин).

В случай на бъбречна дисфункция, полуживотът на офлоксацин и ломефлоксацин е най-значително удължен. В случай на тежка бъбречна недостатъчност е необходима корекция на дозата на всички флуорохинолони, а в случай на чернодробна дисфункция - на пефлоксацин.

По време на хемодиализа флуорохинолоните се отстраняват в малки количества (офлоксацин - 10-30%, останалите - по-малко от 10%).

Когато ципрофлоксацин, норфлоксацин и пефлоксацин се предписват заедно с лекарства, които алкализират урината (инхибитори на карбоанхидразата, цитрати, натриев бикарбонат), рискът от кристалурия и нефротоксични ефекти се увеличава.

Възможни, но много редки (0,01-0,001%) нежелани реакции включват възпалителни реакции на сухожилията (свързани с нарушен синтез на пептидни гликани в структурата на сухожилието), тендинит и тендовагинит (по-често на ахилесовото сухожилие, по-рядко на раменната става), във връзка с които се препоръчва употребата с повишено внимание при пациенти в напреднала възраст, подложени на хормонална терапия. При пациенти със захарен диабет може да се развие хипо- или хипергликемия.

Флуорохинолоните не са разрешени при бременни жени и деца под 16-годишна възраст поради риск от хондротоксичност. Флуорохинолоните могат да се предписват на деца по жизненоважни показания (тежки инфекции, причинени от мултирезистентни бактериални щамове).

При лечението на особено тежки сложни форми на пиелонефрит, резервните лекарства с ултраширок спектър на действие и резистентност към действието на повечето бета-лактамази са карбапенемите (имипенем + циластатин, меропенем). Показания за употребата на карбапенеми са:

• генерализация на инфекцията;
• бактериемия;
• сепсис;
• полимикробна инфекция (комбинация от грам-отрицателни аеробни и анаеробни микроорганизми);
• наличие на атипична флора;
• неефективност на използвани преди това антибиотици, включително бета-лактами.

Клиничната ефикасност на карбапенемите е 98-100%. Карбапенемите са лекарство по избор за лечение на инфекции, причинени от резистентни щамове на микроорганизми, предимно Klebsiella spp. или E. coli, продуциращи бета-лактамази с широк спектър на действие, както и хромозомни бета-лактамази от клас C (Enterobacter spp. и др.), които са най-често срещани в отделенията за интензивно лечение и отделенията за трансплантация на органи. Като алтернатива на ерадикацията на ентеробактерии, продуциращи бета-лактамази с широк спектър, е възможно да се използват защитени бета-лактами (тикарцилин + клавуланова киселина, пиперацилин + тазобактам) или цефепим (оптимално, когато е установена чувствителност към тях). Трябва да се помни, че карбапенемите не са активни срещу метицилин-резистентни стафилококи, както и срещу атипични патогени - хламидия и микоплазма.

Наред с антибиотиците, при лечението на пиелонефрит се използват и други антимикробни средства, които се въвеждат в дългосрочни терапевтични режими след спиране на антибиотиците, понякога предписвани в комбинация с тях, по-често за предотвратяване на обостряния на хроничен пиелонефрит. Те включват:

• нитрофурани (нитрофурантоин, фуразидин);
• 8-оксихинолини (нитроксолин);
• налидиксинова и пипемидинова киселина;
• комбинирани антимикробни лекарства (ко-тримоксазол).

PH на урината може да има значително влияние върху антимикробната активност на някои лекарства. Повишена активност в киселинна среда (pH < 5,5) е наблюдавана за аминопеницилини, нитрофурани, оксихинолини, налидиксова киселина, а в алкална среда - за аминогликозиди, цефалоспорини, полусинтетични пеницилини (карбеницилин), сулфонамиди, макролиди (еритромицин, клиндамицин).

При наличие на хронична бъбречна недостатъчност могат да се предписват антибиотици, които се метаболизират в черния дроб, в обичайната доза: азитромицин, доксициклин, пефлоксацин, хлорамфеникол, цефаклор, цефоперазон, еритромицин. Не се препоръчва предписването на аминогликозиди, тетрациклини, нитрофурани, ко-тримоксазол. Трябва да се има предвид, че нефротоксичността на различни лекарства се увеличава при употреба на диуретици и при бъбречна недостатъчност.

[ 28 ], [ 29 ]

Критерии за ефективност на антибиотиците при пиелонефрит

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Ранни критерии (48-72 часа)

Положителна клинична динамика:

• понижаване на температурата;
• намаляване на проявите на интоксикация;
• подобряване на общото благосъстояние;
• нормализиране на функционалното състояние на бъбреците;
• стерилност на урината след 3-4 дни лечение.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Късни критерии (14-30 дни)

Устойчива положителна клинична динамика:

• липса на рецидиви на треска;
• липса на втрисане в продължение на 2 седмици след завършване на антибактериалната терапия;
• отрицателни резултати от бактериологично изследване на урината на 3-7-ия ден след края на антибактериалната терапия.

Окончателни критерии (1-3 месеца)

Липса на рецидивиращи инфекции на пикочните пътища в рамките на 12 седмици след завършване на антибактериалното лечение на пиелонефрит.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]