Амилоидоза и увреждане на бъбреците - диагноза

Физикален преглед и констатации

Данните от изследванията варират значително при пациенти с различни видове амилоидоза.

При вторична АА амилоидоза, 80% от пациентите търсят медицинска помощ по време на началото на нефротичен синдром с различна тежест. Основното оплакване на такива пациенти е оток с различна тежест и симптоми на заболяване, предразполагащо към амилоидоза - ревматоиден артрит, остеомиелит, периодична болест и др.

Най-тежката и разнообразна клинична картина е характерна за AL амилоидозата. Основните симптоми на бъбречната амилоидоза са диспнея с различна степен, ортостатични явления, синкопални състояния, причинени от комбинация от сърдечна амилоидоза и ортостатична хипотония; пациентите обикновено имат оток, причинен от нефротичен синдром и в по-малка степен от кръвоносна недостатъчност. Характерна е значителна загуба на тегло (9-18 кг) поради нарушена мускулна трофика при пациенти с периферна амилоидна полиневропатия. Друга причина за загуба на тегло е моторната диария, наблюдавана при 25% от пациентите поради амилоидно увреждане на чревните нервни плексуси, по-рядко (4-5%) поради истински малабсорбционен синдром. При преглед на пациентите обикновено се открива увеличен черен дроб и/или далак. Черният дроб е плътен, безболезнен, с гладък ръб, често гигантски.

Специфична характеристика, която отличава AL амилоидозата от другите видове, е макроглосията и псевдохипертрофията на периферните мускули. Амилоидната инфилтрация на езика и сублингвалната област причинява рязкото му увеличение. Той може да не се побере в устната кухина; дъвкателните и говорните функции са нарушени, пациентите често се задавят; речта става нечленоразделна. За разлика от амилоидната макроглосия, уголемяването на езика при хипотиреоидизъм и анемия се причинява от оток на интерстициалната тъкан и следователно не е съпроводено със значително уплътняване на езиковата тъкан и не нарушава нейната функция. Амилоидната инфилтрация на мускулите е съпроводена с тяхната псевдохипертрофия - повишен мускулен релеф със значително намаляване на мускулната сила.

Друг симптом, специфичен за AL типа амилоидоза, е периорбиталният кръвоизлив, обикновено провокиран от кашлица, напъване, който се сравнява с „миещи мечки“ или хеморагични „очила“. Кръвоизливите напредват, появяват се при триене на кожата, бръснене, палпация на корема, обхващат значителни участъци от тялото и провокират образуването на трофични нарушения по кожата, до декубитални рани.

Клиничните прояви на други видове амилоидоза зависят от първичната локализация на амилоидни отлагания и тяхното разпространение, понякога значително, докато клиничната картина може да наподобява проявите на AL амилоидоза.

Лабораторна диагностика на бъбречна амилоидоза

Клиничните кръвни изследвания показват персистиращо и значително повишаване на СУЕ, често в ранните стадии на заболяването. Анемията е рядък симптом на амилоидоза, развиващ се предимно при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност. Почти половината от пациентите с AA и AL типове амилоидоза имат тромбоцитоза, която, наред с появата на еритроцити с Jolly телца в кръвообращението, се счита за проява на функционален хипоспленизъм в резултат на амилоидно увреждане на слезката.

При почти 90% от пациентите с AL-тип амилоидоза в кръвта се открива моноклонален имуноглобулин (М-градиент) с помощта на конвенционална електрофореза; имуноелектрофорезата с имунофиксация е по-информативна. Концентрацията на М-градиент при пациенти с първична AL-амилоидоза не достига стойности, типични за миеломното заболяване (>30 g/l в кръвта и 2,5 g/ден в урината). AL-тип амилоидозата се характеризира с наличието на протеин Bene-Jones в урината, най-точният метод за определяне на който е имуноелектрофорезата с помощта на имунофиксация. Разработен е и метод за определяне на свободните леки вериги на имуноглобулините в кръвта, който е най-подходящ не само за високочувствителна диагностика на М-градиента, но и за проследяване на протичането на заболяването и ефективността на лечението.

В допълнение към имунофоретичното откриване на моноклонална гамопатия, всички пациенти с AL-тип амилоидоза преминават през миелографско изследване, за да се открие плазмоклетъчна дискразия, причината за този тип амилоидоза: при първична амилоидоза броят на плазмените клетки е средно 5%, но при 20% от пациентите надвишава 10%; при амилоидоза, свързана с миеломна болест, средният брой на плазмените клетки надвишава 15%.

Инструментална диагностика на бъбречна амилоидоза

Амилоидозата, заподозряна въз основа на клинични и лабораторни данни, трябва да бъде потвърдена морфологично чрез откриване на амилоид в тъканни биопсии.

При съмнение за AL амилоидоза се извършва пункционна и/или трепаногенна биопсия на костния мозък. Плазменото броене и оцветяването за амилоид помагат за диференциране на първични и свързани с миелома варианти на AL амилоидоза и освен това за диагностициране на самата амилоидоза. Положителен резултат от тест за амилоид в костния мозък се наблюдава при 60% от пациентите с AL амилоидоза.

Аспирационната биопсия на подкожната мастна тъкан се счита за проста и безопасна диагностична процедура, която разкрива амилоид в 80% от случаите на амилоидоза от AL-тип. Предимствата на тази процедура, освен информативността ѝ, включват и рядкостта на кървене, което позволява използването на този метод при пациенти с нарушения на кръвосъсирването (пациентите с първична амилоидоза често имат дефицит на X-коагулационния фактор, което може да доведе до кръвоизливи).

Диагнозата на бъбречната амилоидоза изисква биопсия на ректалната лигавица, бъбреците и черния дроб. Биопсията на ректалната лигавица и субмукозния слой позволява откриване на амилоид при 70% от пациентите, а биопсията на бъбреците - в почти 100% от случаите. При пациенти със синдром на карпалния тунел, тъкан, отстранена по време на нейната декомпресия, се изследва за амилоид.

Биопсичният материал за откриване на амилоид трябва да се оцвети с конго червено. При светлинна микроскопия амилоидът се проявява като аморфна еозинофилна маса с розов или оранжев цвят, а при поляризирана светлинна микроскопия се открива ябълковозелено сияние на тези области, което се дължи на феномена на двойно пречупване. Оцветяването с тиофлавин Т, който определя светлозелената флуоресценция, е по-чувствително, но по-малко специфично и следователно за по-точна диагностика на амилоидозата се препоръчва използването и на двата метода на оцветяване.

Съвременната морфологична диагностика на амилоидозата включва не само откриване, но и типизиране на амилоид, тъй като неговият вид определя терапевтичната тактика. За типизиране най-често се използва тест с калиев перманганат. При третиране на оцветени с Конго червено препарати с 5% разтвор на калиев перманганат, АА-тип амилоид губи цвета си и свойството си за двойно пречупване, докато AL-тип амилоид ги запазва. Използването на алкален гуанидин позволява диференцирането на АА- и AL-типовете амилоидоза по времето на изчезване на цвета на оцветените с Конго червено препарати след третирането им с алкален гуанидин - в рамките на 30 минути (АА-тип) или 1-2 часа (не АА-тип). Методите за оцветяване обаче не са достатъчно надеждни при установяване на вида на амилоида.

Най-ефективният метод за типизиране на амилоид се счита за имунохистохимично изследване, използващо антисеруми към основните видове амилоиден протеин (специфичен AT срещу AA протеин, леки вериги на имуноглобулини, транстиретин и бета _2- микроглобулин).

Ценен метод за оценка на амилоидни отлагания in vivo е радиоизотопната сцинтиграфия с белязан с ¹³¹ 1 серумен бета компонент. Методът позволява наблюдение на разпределението и обема на амилоида в органи и тъкани на всички етапи от развитието на заболяването, включително по време на лечение. Принципът на метода се основава на факта, че белязаният серумен компонент P специфично и обратимо се свързва с всички видове амилоидни фибрили и се включва в състава на амилоидните отлагания в количество, пропорционално на техния обем, което се визуализира на серия сцинтиграми. При пациенти с диализна амилоидоза, алтернативен сцинтиграфски метод се счита за използването на радиоизотопно белязан бета ₂ -микроглобулин.