Амилоидоза и увреждане на бъбреците - Лечение

Според съвременните схващания, лечението на амилоидозата е намаляване на количеството на прекурсорните протеини (или, ако е възможно, тяхното отстраняване), за да се забави или спре прогресията на амилоидозата. Неблагоприятната прогноза при естествен ход на амилоидозата оправдава използването на някои агресивни лекарствени режими или други радикални мерки (високодозова химиотерапия, последвана от автоложна трансплантация на стволови клетки при пациенти с AL амилоидоза). Клиничното подобрение, което може да се постигне с тези видове лечение, се състои в стабилизиране или възстановяване на функцията на жизненоважни органи, както и в предотвратяване на по-нататъшна генерализация на процеса, което увеличава продължителността на живота на пациентите. Морфологичният критерий за ефективност на лечението се счита за намаляване на амилоидните отлагания в тъканите, което понастоящем може да се оцени с помощта на радиоизотопна сцинтиграфия със серумен бета компонент. В допълнение към основните терапевтични режими, лечението на амилоидозата трябва да включва симптоматични методи, насочени към намаляване на тежестта на застойна кръвоносна недостатъчност, аритмии, оток и коригиране на артериална хипотония или хипертония.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лечение на АА амилоидоза

Целта на лечението на вторична амилоидоза е да се потисне производството на SAA прекурсорния протеин, което се постига чрез лечение на хронично възпаление, включително хирургично (секвестректомия при остеомиелит, отстраняване на белодробен лоб при бронхиектазия), тумори и туберкулоза. От особено значение в момента е лечението на ревматоиден артрит, предвид водещото му място сред причините за вторична амилоидоза. При основна терапия на ревматоиден артрит с цитостатични лекарства: метотрексат, циклофосфамид, хлорамбуцил, предписвани за дълъг период (повече от 12 месеца), амилоидозата се развива по-рядко. При пациенти с вече развита амилоидоза, лечението с цитостатици позволява в повечето случаи да се намалят клиничните прояви на амилоидна нефропатия. В резултат на лечението на амилоидоза се наблюдава намаляване на протеинурията, облекчаване на нефротичния синдром и стабилизиране на бъбречната функция. При някои пациенти е възможно да се предотврати развитието на хронична бъбречна недостатъчност или да се забави нейното прогресиране, което значително подобрява прогнозата. Мониторингът на ефективността на лечението на амилоидоза с цитостатици е нормализиране на концентрацията на С-реактивен протеин в кръвта. Обещаващ метод на лечение, който може да замести традиционните цитостатици, е използването на TNF-α инхибитори.

Лекарството по избор за лечение на амилоидоза тип АА при периодично заболяване е колхицин. С постоянната му употреба е възможно напълно да се спре рецидивът на пристъпите при повечето пациенти и да се осигури предотвратяване на развитието на амилоидоза. В случай на развита амилоидоза, продължителната (евентуално доживотна) употреба на колхицин в доза 1,8-2 mg/ден води до ремисия, изразяваща се в елиминиране на нефротичния синдром, намаляване или изчезване на протеинурията при пациенти с нормална бъбречна функция. При наличие на хронична бъбречна недостатъчност началната доза колхицин се намалява в зависимост от стойността на гломерулната филтрация, въпреки че в случай на намаляване на концентрацията на креатинин в кръвта е възможно дозата да се увеличи до стандартната. Колхицинът също така предотвратява рецидив на амилоидоза в трансплантирания бъбрек. Пациентите понасят добре това лекарство. В случай на диспепсия (най-честият страничен ефект на колхицин) не е необходимо лекарството да се отменя: тя обикновено изчезва сама или с назначаването на ензимни препарати. Доживотният прием на колхицин е безопасен. Антиамилоидният ефект на колхицина се основава на способността му експериментално да потиска острофазовия синтез на SAA прекурсорния протеин и да блокира образуването на амилоид-ускоряващ фактор, който инхибира образуването на амилоидни фибрили. Докато ефективността на колхицина при амилоидоза в контекста на периодично заболяване е без съмнение, има само няколко проучвания, показващи успешното му приложение при пациенти с вторична амилоидоза. Предположението, че лекарството може да се използва ефективно за лечение на AA-тип амилоидоза като цяло, все още не е доказано. В допълнение към колхицин, диметилсулфоксид се използва за AA амилоидоза, причинявайки резорбция на амилоидни отлагания. Приложението му във високи дози (поне 10 g/ден), необходими за успешно лечение, обаче е ограничено поради изключително неприятната миризма, която пациентите отделят при приема му. Съвременно лекарство, насочено към резорбция на амилоид, е Fibrillex; приложението му е оправдано като допълнение към основната терапия на предразполагащото заболяване или лечение с колхицин.

Лечение на AL-тип амилоидоза

При AL-тип амилоидоза, както и при миелом, целта на лечението е потискане на пролиферацията или пълно ерадикиране на плазмените клетъчни клонове, за да се намали производството на леки вериги на имуноглобулините. Това се постига чрез предписване на мелфалан в комбинация с преднизолон. Лечението продължава 12-24 месеца в 4-7-дневни курсове с интервал от 4-6 седмици. Дозата на мелфалан е 0,15-0,25 mg/kg телесно тегло на ден, преднизолон - 0,8 mg/kg телесно тегло на ден. При пациенти с хронична бъбречна недостатъчност (SCF по-малко от 40 ml/min), дозата на мелфалан се намалява с 50%. Ако след 3 месеца лечение се появят признаци на прогресия на амилоидозата, терапията трябва да се прекрати. Безспорен показател за ефективността на терапията след 12-24 месеца се счита за 50% намаление на протеинурията без нарушаване на бъбречната функция, нормализиране на повишената концентрация на креатинин в кръвта преди началото на лечението, изчезване на симптомите на кръвоносна недостатъчност, както и 50% намаление на съдържанието на моноклонален имуноглобулин в кръвта и урината. Дългосрочното (поне 12 месеца) лечение обаче не може да се провежда при всички пациенти, тъй като прогресията на заболяването може да изпревари положителния ефект на мелфалана: той има миелотоксични свойства, които могат да доведат до развитие на левкемия или миелодисплазия. Лечението на амилоидоза с мелфалан и преднизолон по посочената схема позволява да се избегне миелотоксичността на мелфалана: положителен ефект се постига при 18% от пациентите, като най-добри резултати се наблюдават при НС без нарушаване на бъбречната функция и кръвоносна недостатъчност. Продължителността на живота на пациентите, развили положителен отговор на лечението, е средно 89 месеца.

Напоследък, по-агресивни полихимиотерапевтични режими с включване на винкристин, доксорубицин, циклофосфамид, мелфалан и дексаметазон в различни комбинации се използват все по-често за AL амилоидоза (не само в контекста на миеломна болест, но и при първична амилоидоза). Последните проучвания показват по-голяма ефективност на високодозовата химиотерапия. Така, RL Comenzo et al. през 1996 г. публикуват предварителни резултати от лечението на 5 пациенти с AL амилоидоза с интравенозни инфузии на мелфалан в доза 200 mg/m2 ^{телесна} повърхност, последвано от въвеждане на автоложни стволови клетки (CD34 ⁺ ) в кръвта. Автоложните стволови клетки се получават чрез левкофереза на кръвта на пациента след предварителната им мобилизация от костния мозък под влиянието на гранулоцитен колонии-стимулиращ фактор, въведен отвън. Въпреки това, тежката агранулоцитоза и други усложнения на тази терапия значително ограничават използването на ултра-висока доза мелфалан, особено при пациенти с кръвоносна недостатъчност. Ниските нива на преживяемост при пациенти с AL амилоидоза не позволяват окончателна оценка на ефективността на тези режими. Употребата на колхицин за лечение на AL амилоидоза се е доказала като неефективна.

Лечение на диализна амилоидоза

Целта на лечението е да се намали количеството на прекурсорния протеин чрез увеличаване на клирънса на бета _2- микроглобулин, използвайки съвременни методи за пречистване на кръвта: високопоточна хемодиализа върху синтетични мембрани, която подобрява абсорбцията на бета 2-микроглобулин, хемофилтрация и имуносорбция. Тези методи могат да намалят концентрацията на прекурсорния протеин с около 33%, което може да забави или забави развитието на диализна амилоидоза. Единственото наистина ефективно лечение обаче е бъбречната трансплантация. След трансплантацията съдържанието на бета _2- микроглобулин намалява до нормални стойности, което е съпроводено с бързо изчезване на клиничните признаци на амилоидоза, въпреки че амилоидните отлагания в костите персистират в продължение на много години. Намаляването на симптомите на заболяването очевидно е свързано с противовъзпалителния ефект на имуносупресивната терапия след трансплантация и в по-малка степен с прекратяване на хемодиализните процедури.

Лечение на наследствена амилоидна невропатия

Лечението по избор за амилоидоза от тип ATTR е чернодробна трансплантация, която премахва източника на синтез на амилоидогенни прекурсори. След тази операция, ако няма признаци на напреднала невропатия, пациентът може да се счита за практически излекуван.

Бъбречно-заместителна терапия

Тъй като хроничната бъбречна недостатъчност е една от основните причини за смърт при пациенти със системна амилоидоза, хемодиализата или продължителната амбулаторна перитонеална диализа подобрява прогнозата за тези пациенти. Преживяемостта на пациенти с амилоидоза по време на хемодиализа, независимо от вида ѝ, е сравнима с преживяемостта на пациенти с други системни заболявания и захарен диабет. В същото време, добра и задоволителна рехабилитация се наблюдава при 60% от пациентите с AA и AL типове на заболяването. Увреждането на сърцето и съдовете е основната причина за смърт при пациенти с амилоидоза по време на хемодиализа. Продължителната амбулаторна перитонеална диализа има някои предимства пред хемодиализата, тъй като няма нужда от постоянен съдов достъп, не се наблюдава артериална хипотония по време на диализната процедура, а при пациенти с AL тип амилоидоза е възможно отстраняване на леките вериги на имуноглобулините по време на процедурата. Бъбречната трансплантация е еднакво ефективна и при двата вида системна амилоидоза. Петгодишната преживяемост на пациентите и трансплантираните е съответно 65 и 62% и е сравнима със съответните показатели при други групи пациенти с хронична бъбречна недостатъчност.

Бъбречна трансплантация е показана при пациенти с бавно прогресираща амилоидоза без засягане на сърцето или стомашно-чревния тракт. Според различни данни, амилоидозата в трансплантирания бъбрек се среща при приблизително 30% от пациентите, но причинява загуба на трансплантат само при 2-3% от пациентите.