Амебиаза - причини и патогенеза

Причини за амебиаза

Причинителите на амебиазата са Entamoeba histolytica, която принадлежи към царство Protozoa, подтип Sarcodina, клас Rhizopoda, разред Amoebia, семейство Entamoebidae.

Жизненият цикъл на E. histolytica включва два етапа - вегетативен (трофозоит) и етап на покой (циста). Малката вегетативна форма (луминална форма, или forma minuta) има размери от 7 до 25 μm. Разделянето на цитоплазмата на екто- и ендоплазма е слабо изразено. Тази непатогенна, коменсална форма живее в лумена на човешкото дебело черво, храни се с бактерии чрез ендоцитоза, подвижна е и се размножава вегетативно. Тъканната форма (20-25 μm) се намира в засегнатите тъкани и органи на гостоприемника. Тя има овално ядро, добре очертана стъкловидна ектоплазма и гранулирана ендоплазма, много е подвижна и образува широки тъпи псевдоподии. Голямата вегетативна форма (forma magna) се образува от тъканната форма. Тялото е сиво, кръгло, голямо (до 60 µm или повече при движение), ектоплазмата е светла, ендоплазмата е гранулирана, мътна и тъмна; храносмилателните вакуоли съдържат фагоцитирани еритроцити. Ето защо се нарича още "еритрофаг". Докато се движат през дебелото черво, амебите се трансформират в предкистозни стадии, а след това в кисти. Кистите са кръгли или овални (10-15 µm) с гладка мембрана с двоен контур. Незрелите кисти съдържат едно или две ядра, зрелите кисти съдържат четири ядра с кариозоми.

Цистите са устойчиви на фактори на околната среда: при температура от 20°C те остават жизнеспособни в почвата в продължение на няколко дни, при зимни условия (-20°C) - до 3 месеца. Поради устойчивост на дезинфектанти (хлор, озон) в концентрации, използвани във водопречиствателните станции, жизнеспособните цисти могат да попаднат в питейната вода. Високите температури са фатални за тях; при изсушаване и нагряване цистите бързо умират. Вегетативните форми са нестабилни във външната среда и нямат епидемиологично значение.

Когато човек е заразен, амебните цисти попадат в устата с вода или хранителни продукти, а след това в червата. В дисталните части на тънките черва мембраната на кистата се разтваря под действието на чревни ензими. От зрялата киста се появяват четири метакистични мононуклеарни амеби, които от своя страна се делят на две на всеки 2 часа. В резултат на последващи деления те преминават във вегетативни луминални стадии (виж по-горе). Известно е, че в популацията има два вида амеби: потенциално патогенни щамове на E. histolytica и непатогенни за хората E. dispar, които са морфологично идентични и могат да бъдат разграничени само чрез ДНК анализ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Патогенеза на амебиаза

Причината, поради която E. histolytica преминава от луминално състояние към тъканен паразитизъм, не е напълно изяснена. Смята се, че основният фактор на вирулентност при E. histolytica са цистеиновите протеинази, които липсват при E. dispar. Следните фактори са важни за развитието на инвазивни форми на амебиаза: интензивност на инвазията, промени във физикохимичната среда на чревното съдържимо, имунодефицит, гладуване, стрес и др. Сравнително често развитие на инвазивни форми се наблюдава при жени по време на бременност и кърмене, както и при HIV-инфектирани лица. Вероятно амебите преминават към тъканен паразитизъм с придобиване на свойства, характерни за други патогенни микроорганизми, като адхезивност, инвазивност, способност да повлияват защитните механизми на гостоприемника и др. Установено е, че трофозоитите се прикрепят към епителните клетки благодарение на специфичен лектин - галактоза-N-ацетилгалактозамин.

Установено е, че E. histolytica съдържа хемолизини, протеази, а в някои щамове и хиалуронидаза, които могат да играят значителна роля в разрушаването на епителната бариера от амебите. Трофозоитите на паразита са способни да причинят контактен лизис на неутрофилни левкоцити с освобождаване на монооксиданти, които усилват процеса на топене на тъканите. Амебите имат инхибиращ ефект върху моноцитите и макрофагите, което насърчава тяхното оцеляване. Те са способни специфично да блокират производството на IL (IL-1β, IL-8) от чревните клетки, разграждайки комплемента (C3 ₎, IgA, IgG, като по този начин влияят на възпалителните процеси на мястото на проникване на паразита. Под влияние на цитолизини и протеолитични ензими на амебите, лигавицата и съседните слоеве на чревната стена се увреждат. Основната проява на амебиаза е образуването на малки области на некроза в лигавицата на дебелото черво, които прогресират до улцерация. Не се наблюдава синхронност в развитието на язви. Язвите се увеличават не само по периферията (поради субмукозния слой), но и в дълбочина, достигайки мускулната и дори серозната мембрана, покриваща стените на дебелото черво. Дълбокият некротичен процес води до появата на сраствания на перитонеума и може да причини перфориран перитонит. Амебните язви най-често се локализират в областта на цекума. Следващи по ред на намаляване на честотата на увреждане са ректумът и сигмоидното дебело черво, апендиксът и терминалният илеум. Като цяло, поради факта, че чревната лезия е сегментна и обикновено се разпространява бавно, синдромът на интоксикация е слабо изразен. Типичните амебни язви са рязко разграничени от околните тъкани и имат неравни ръбове. На дъното на язвата се намират некротични маси, състоящи се от фибрин и съдържащи трофозоити от амеби. Възпалителната реакция е слабо изразена. Некротичният процес в центъра, подкопаните и повдигнати ръбове на язвата, реактивната хиперемия и хеморагичните промени около нея са най-типичните характеристики на язвите при чревна амебиаза. Поради регенеративния процес, водещ до възстановяване на дефекта чрез пролиферация на фиброзна тъкан, могат да възникнат стриктури и стеноза на червата. При хронична амебиаза понякога в чревната стена се образува амебом - тумороподобно образувание, разположено главно във възходящата, сляпата или ректума. Амебомът се състои от фибробласти, колаген и клетъчни елементи и съдържа относително малък брой амеби.

В резултат на проникване на амеби в кръвоносните съдове на чревната стена, те се пренасят с кръвния поток до други органи, където възникват лезии под формата на абсцеси. Най-често абсцеси се образуват в черния дроб, по-рядко в белите дробове, мозъка, бъбреците и панкреаса. Съдържанието им е желатиново, жълтеникаво на цвят; при големи абсцеси гнойта е червено-кафява. Единичните абсцеси често се намират в десния лоб на черния дроб, по-близо до диафрагмата или долната повърхност на органа. При големи абсцеси външната зона се състои от относително здрава тъкан, съдържаща амебни трофозоити и фибрин. При хронични абсцеси обикновено има дебела капсула, съдържанието е жълтеникаво на цвят, с гнилостна миризма. В резултат на пробив на чернодробен абсцес под диафрагмата след нейното разтапяне се развива гноен плеврит. В белите дробове абсцесите в повечето случаи се локализират в долния или средния лоб на десния бял дроб.