Недохранването е остър проблем на 21-ви век

Недохранването е форма на недохранване. То може да е резултат от недостатъчен прием на хранителни вещества, малабсорбция, нарушен метаболизъм, загуба на хранителни вещества чрез диария или повишени хранителни нужди (както се случва при рак или инфекция).

Недохранването прогресира постепенно; всеки етап обикновено отнема много време, за да се развие. Първо, нивата на хранителните вещества в кръвта и тъканите се променят, след това настъпват вътреклетъчни промени в биохимичната функция и структура. В крайна сметка се появяват признаци и симптоми.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Рискови фактори за недохранване

Недохранването е свързано с много разстройства и обстоятелства, включително бедност и социални неблагоприятни обстоятелства. Рискът от появата му е по-голям и в определени периоди (кърмаческа възраст, ранно детство, юношество, бременност, кърмене, напреднала възраст).

Кърмаческа и детска възраст. Кърмачетата и децата са особено податливи на хранителни дефицити поради високите си енергийни и основни хранителни нужди. Новородените с дефицит на витамин К могат да развият хеморагична болест на новороденото, животозастрашаващо заболяване. Изключително кърмено бебе може да развие дефицит на витамин B12, _ако майката е строга вегетарианка. Недохранените кърмачета и деца са изложени на риск от протеиново-енергийно недохранване, железен дефицит, фолиев дефицит, дефицит на витамин А, дефицит на витамин C, дефицит на мед и цинк. По време на пубертета хранителните нужди се увеличават, тъй като темпът на цялостен растеж се ускорява. Недохранването при момичетата и младите жени може да се дължи на неврогенната анорексия нервоза, която ги характеризира.

Бременност и кърмене. Нуждите от хранителни вещества се увеличават по време на бременност и кърмене. По време на бременност могат да възникнат отклонения от нормалния хранителен режим, включително пика (консумация на нехранителни вещества като глина и активен въглен). Желязодефицитната анемия е доста често срещана, както и фолиевадефицитна анемия, особено сред жени, приемали орални контрацептиви.

Старост. Стареенето, дори при липса на заболяване или хранителен дефицит, води до саркопения (прогресивна загуба на чиста телесна маса), започваща след 40-годишна възраст и в крайна сметка водеща до загуба на приблизително 10 кг чиста телесна маса при мъжете и 5 кг при жените. Причините включват намалена физическа активност и прием на храна и повишени нива на цитокини (особено интерлевкин-6). При мъжете саркопенията се причинява и от намалени нива на андрогени. С напредване на възрастта, базалната метаболитна скорост (предимно поради намаляване на чистата телесна маса), общото телесно тегло, височината и скелетната маса намаляват, а средната мастна маса (като процент от телесната маса) се увеличава с приблизително 20–30% при мъжете и 27–40% при жените.

От 20 до 80-годишна възраст приемът на храна намалява, особено при мъжете. Анорексията, дължаща се на самия процес на стареене, има много причини: адаптивната релаксация на фундуса на стомаха намалява, секрецията и активността на холецистокинин, който причинява чувство на ситост, се увеличават, а освобождаването на лептин (анорексичен хормон, произвеждан от адипоцитите) се увеличава. Намаленото обоняние и вкус намаляват удоволствието от храненето, но обикновено само леко намаляват количеството консумирана храна. Анорексията може да има и други причини (например самота, невъзможност за закупуване на храна и приготвяне на храна, деменция, някои хронични заболявания, употреба на определени лекарства). Типична причина за недохранване е депресията. Понякога неврогенната анорексия, параноята или маниакалните състояния пречат на храненето. Зъбните проблеми ограничават способността за дъвчене и впоследствие смилане и усвояване на храната. Затрудненото преглъщане (напр. поради гърчове, инсулти, други неврологични разстройства, езофагеална кандидоза или ксеростомия) също е честа причина. Бедността или функционалното увреждане ограничават достъпа до прием на хранителни вещества.

Хората в старчески домове са особено изложени на риск от развитие на синдром на протеиново-енергийна недохранване (ПЕМД). Те често са дезориентирани и не могат да изразят, че са гладни или какви храни предпочитат. Възможно е физически да не са в състояние да се хранят сами. Може да са много бавни в дъвченето или преглъщането и може да е досадно за друг човек да им дава достатъчно храна. Недостатъчният прием и усвояване на витамин D, както и недостатъчното излагане на слънце, водят до остеомалация.

Различни разстройства и медицински процедури. Диабетът, някои хронични стомашно-чревни заболявания, резекции на червата и някои други стомашно-чревни операции водят до нарушена абсорбция на мастноразтворими витамини, витамин В, калций и желязо. Цьолиакия, панкреатична недостатъчност или други разстройства могат да доведат до малабсорбция. Намалената абсорбция може да допринесе за железен дефицит и остеопороза. Чернодробните заболявания нарушават натрупването на витамини А и В и пречат на метаболизма на протеини и енергийни източници. Бъбречната недостатъчност предразполага към дефицит на протеини, желязо и витамин D. Недостатъчният прием на храна може да доведе до анорексия при пациенти с рак, депресия и СПИН. Инфекции, травми, хипертиреоидизъм, обширни изгаряния и продължителна треска повишават метаболитните нужди.

Вегетариански диети. Дефицит на желязо може да се появи при вегетарианци, консумиращи „яйца и мляко“ (въпреки че такава диета може да бъде гаранция за добро здраве). Строгите вегетарианци могат да развият дефицит на витамин B12, _ако не консумират екстракти от мая или ферментирали храни в азиатски стил. Те също така имат намален прием на калций, желязо и цинк. Диета само с плодове не се препоръчва, тъй като е бедна на протеини, натрий и много микроелементи.

Модни диети. Някои модни диети водят до дефицит на витамини, минерали и протеини, сърдечни, бъбречни и метаболитни нарушения, а понякога и до смърт. Много нискокалоричните диети (<400 kcal/ден) не могат да поддържат здравето в дългосрочен план.

Лекарства и хранителни добавки. Много лекарства (напр. потискащи апетита, дигоксин) намаляват апетита, докато други нарушават усвояването или метаболизма на хранителните вещества. Някои лекарства (напр. стимуланти на апетита) имат катаболни ефекти. Определени лекарства могат да нарушат усвояването на много хранителни вещества; например, антиконвулсантите могат да нарушат усвояването на витамини.

Алкохолна или наркотична зависимост. Пациентите с алкохолна или наркотична зависимост могат да пренебрегнат хранителните си нужди. Абсорбцията и метаболизмът на хранителните вещества също могат да бъдат нарушени. Интравенозно употребяващите наркотици често страдат от недохранване, както и алкохолиците, които консумират повече от един литър твърд алкохол на ден. Алкохолизмът може да причини дефицит на магнезий, цинк и някои витамини, включително тиамин.

Симптоми на недохранване

Симптомите варират в зависимост от причината и вида на хранителния дефицит.

Диагнозата се основава на резултатите както от медицинската анамнеза и диетата, физическия преглед, анализа на телесния състав и селективните лабораторни изследвания.

Анамнеза. Анамнезата трябва да включва въпроси относно приема на храна, скорошни промени в теглото и рискови фактори за недохранване, включително употреба на лекарства и алкохол. Неволната загуба на повече от 10% от обичайното тегло за три месеца показва висока вероятност за недохранване. Социалната анамнеза трябва да включва въпроси относно това дали има средства за храна и дали пациентът може да си купи и приготви храна.

При изследване на пациент по органи и системи е необходимо да се обърне внимание на симптомите на хранителен дефицит. Например, главоболие, гадене и диплопия могат да показват интоксикация с витамин А.

Физически преглед. Физическият преглед трябва да включва измерване на височина и тегло, разпределение на мазнините и антропометрично определяне на чистата телесна маса. Индексът на телесна маса [ИТМ = тегло (кг)/височина (м)] коригира теглото спрямо височината. Ако теглото на пациента е <80% от прогнозираното за височина или ако ИТМ е <18, трябва да се подозира недохранване. Въпреки че тези открития са полезни при диагностицирането на недохранване, те са с малка специфичност.

Площта на мускулната област на средната горна част на предмишницата се използва за оценка на мускулната маса на тялото. Тази площ се изчислява въз основа на дебелината на кожната гънка на трицепса (TSF) и обиколката на средната част на предмишницата. И двете измервания се правят на едно и също място, като дясната ръка на пациента е в отпуснато положение. Средната обиколка на средната горна част на предмишницата е приблизително 32 + 5 см за мъжете и 28 ± 6 см за жените. Формулата за изчисляване на площта на мускулната област на средната горна част на предмишницата в квадратни сантиметри е представена по-горе.

Тази формула коригира площта на мускулите на горната част на предмишницата за мазнини и кости. Средните стойности за площта на мускулите на средната горна част на предмишницата са -54 ±11 см за мъжете и 30 ±7 см за жените. Стойност под 75% от този стандарт (в зависимост от възрастта) показва изчерпване на чистата телесна маса. Това измерване се влияе от физическа активност, генетични фактори и свързана с възрастта мускулна загуба.

Физикалният преглед трябва да се фокусира върху специфични симптоми на хранителни дефицити. Трябва да се търсят симптоми на ПЕМ (напр. оток, кахексия, обрив). Прегледът трябва да се фокусира и върху признаци на състояния, които могат да предразполагат към хранителни дефицити, като например зъбни проблеми. Трябва да се оцени психичното състояние, тъй като депресията и когнитивният спад могат да доведат до загуба на тегло.

Широко използваната Пълна хранителна оценка (ПХО) използва информация от историята на пациента (напр. загуба на тегло, промени в приема на храна, стомашно-чревни симптоми), данни от физикалния преглед (напр. загуба на мускулна маса и подкожни мазнини, отоци, асцит) и оценката на лекаря за хранителния статус на пациента. Валидираната Мини хранителна оценка (МХО) се използва и е широко използвана за оценка на хранителния статус при възрастни хора.

Диагностика на недохранване

Обхватът на необходимите лабораторни изследвания е неясен и може да зависи от финансовото състояние на пациента. Ако причината е очевидна и може да бъде коригирана (напр. животозастрашаваща ситуация), изследванията са от малка полза. Други пациенти се нуждаят от по-подробна оценка.

Признаци и симптоми на недохранване

Регион/Система	Симптом или признак	Дефицит
Общ вид	Кахексия	Енергия
Кожа	Обрив	Много витамини, цинк, есенциални мастни киселини
	Обрив по места, изложени на слънце	Ниацин (пелагра)
	Лекота на образуване на синини	Витамини C или K
Коса и нокти	Изтъняване или загуба на коса	Протеин
	Преждевременно посивяване на косата	Селен
	Нокти с форма на „лъжица“	Желязо
Очи	"Нощна слепота"	Витамин А
	Кератомалация	Витамин А
Уста	Хейлит и глосит	Рибофлавин, ниацин, пиридоксин, желязо
	Кървене на венците	Витамин С, рибофлавин
Крайници	Оток	Протеин
Нервна система	Парестезия и изтръпване на краката и ръцете	Тиамин
	Крампи	Калиев хлорид, магнезий
	Когнитивни и сензорни нарушения	Тиамин (бери-бери), ниацин (пелагра), пиридоксин, витамин В
	Деменция	Тиамин, ниацин, витамин B
Мускулно-скелетна система Система	Загуба на мускулна маса	Протеин
	Костни деформации (криви крака, деформирани коленни стави, изкривяване на гръбначния стълб)	Витамин D, Ca
	Чупливост на костите	Витамин D
	Болка и подуване на ставите	Витамин С
Стомашно-чревен тракт	Диария	Протеин, Ниацин, Фолиева киселина, Витамин B
	Диария и промяна в вкуса	Цинк
	Дисфагия и болка при преглъщане (синдром на Plummer-Vinson)	Желязо
Ендокринна	Уголемена щитовидна жлеза	Йод

Мускулна област на средната горна част на предмишницата при възрастни

Стандарт (%)	Мъже (%)	Жени (%)	Мускулна маса
100 ±20	54±11	30±7	Адекватен
75	40	22	Приемливо
60	32	18	Изтощение
50	27	15	Кахексия

Средна мускулна маса на средната горна част на предмишницата ± 1 стандартно отклонение. Въз основа на данни от Националните проучвания за здраве и хранене I и II.

Най-често използваният лабораторен тест е измерването на серумния протеин. Намаляването на албумина и други протеини [напр. преалбумин (транстиретин), трансферин, ретинол-свързващ протеин] може да показва протеинов дефицит или PEM. С напредването на недохранването нивата на албумина намаляват бавно; нивата на преалбумин, трансферин и ретинол-свързващ протеин намаляват бързо. Измерването на албумина е сравнително евтино и предсказва заболеваемост, смъртност и фатален изход по-добре от други протеини. Въпреки това, корелацията на нивата на албумина със заболеваемостта и смъртността може да се дължи както на недиетични, така и на диетични фактори. Възпалението произвежда цитокини, които карат албумина и други маркери на хранителните протеини да напуснат кръвообращението и да навлязат в тъканите, намалявайки серумните им нива. Тъй като преалбуминът, трансферинът и ретинол-свързващият протеин намаляват по-бързо по време на гладуване, отколкото албуминът, тяхното измерване понякога се използва за диагностициране или оценка на тежестта на острото гладуване. Не е ясно обаче дали те са по-чувствителни или специфични от албумина.

Общият брой на лимфоцитите може да се изчисли и често намалява с напредването на недохранването. Недохранването води до значително намаляване на CD4 ⁺ Т-клетките, така че това измерване е полезно при пациенти, които нямат СПИН.

Кожните тестове с антигени помагат за идентифициране на отслабен клетъчен имунитет при ПЕМ и някои други нарушения, свързани с недохранване.

Други лабораторни тестове (измервания на нивата на витамини и минерали) се използват избирателно за диагностициране на специфични видове дефицитни състояния.

[ 5 ], [ 6 ]