Миома на матката по време на бременност: дали е опасна и какъв е ефектът ѝ върху плода

Много жени в детеродна възраст са диагностицирани с тумор, развиващ се в мускулния слой на матката – миома. А миома на матката, открита по време на преглед по време на бременност, може да окаже значително влияние върху процеса на носене на дете. Въпреки че при някои жени асимптоматичните миоми практически нямат влияние върху ежедневието или бременността им.

Колко проблемна ще бъде бременността при наличие на фиброми зависи от вида, обема и местоположението на това незлокачествено образувание.

Възможна ли е бременност с фиброми?

На въпроса дали е възможна бременност с фиброми, гинеколозите отговарят утвърдително, тъй като маточните фиброми, като правило, не са основната причина за репродуктивна дисфункция, т.е. пречка за оплождането на яйцеклетката и имплантирането на бластоциста в ендометриума на матката.

Въпреки че всичко зависи от мястото на развитие на патологията или от размера на образуванието (който варира от размера на пшенично зърно или грозде до голяма ябълка). В повечето случаи субмукозен или субмукозен миом, който навлиза в маточната кухина и нарушава формата ѝ, е несъвместим с бременността. Такива миоматозни възли се намират в мускулите под ендометриума на матката и при наличие на миома от този тип е трудно да се забременее.

Частично съвместими са интерстициалният или, иначе казано, интрамуралният миом, възникващ вътре в мускулния слой на матката (между нейните слоеве) и бременността. Голям миом, наличен при жена, също може да бъде причина за безплодие: поради компресия и запушване на фалопиевите тръби или локализация при прехода на шийката на матката в нейната кухина.

Но има и други видове миоми, които почти нямат ефект върху вътрематочната кухина. Така, субсерозният миом, обърнат към коремната кухина, и бременността са съвместими. Но това не означава, че няма да има проблеми по време на такава бременност: субсерозният миом може да нарасне до солидни размери, освен това може да расте по папиларен тип, тоест да има стъбло (което може да създаде свои собствени проблеми, например, усукването му).

Възможни ли са маточни фиброми и извънматочна бременност? Отговорът на този въпрос също е утвърдителен: развитието на извънматочна бременност поради наличието на фиброми е възможно, когато образуванието е локализирано в областта на входа на фалопиевите тръби в маточната кухина и го блокира.

Възможно е също така да се планира бременност с миома. Това обаче не означава предварително отстраняване на всички лимфни възли: щателният преглед трябва да разкрие възли, които ще попречат на нормалния ход на бременността, и лекарите препоръчват да се отървете от такива образувания преди бременността.

Причини миоми на матката при бременност

Въпреки че маточните фиброми са изключително често срещани – с обща честота до 25% при жени на възраст 30–35 години и два пъти по-висока при жени на възраст 50 години – точната им етиология остава неясна.

Гинеколозите свързват причините за появата на тези образувания, включително причините за маточни фиброми по време на бременност като интеркурентна патология, с прекомерно производство на естроген (17β-естрадиол).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Рискови фактори

Рискови фактори за развитие на фиброми: увреждане на мускулния слой на маточната стена и нейната лигавица при възпалителни заболявания на репродуктивните органи, кюретаж на маточната кухина (остъргване по време на аборт), диагностични манипулации върху матката и придатъците, както и хирургични интервенции върху тазовите органи. Освен това, експертите включват метаболитни нарушения (диабет, затлъстяване, хипотиреоидизъм) сред рисковите фактори.

Тази патология често има фамилен характер (до 20-25% от случаите), което се обяснява с наследствени точкови мутации на гените ESR1 и ESR2, кодиращи естрогенни рецептори, и специфични мутации на гена MED12 (кодиращ транскрипционния фактор на ензима за синтез на протеини).

[ 5 ]

Патогенеза

Патогенезата се проявява в засилен ефект на естрогените върху специфични ядрени и мембранни рецептори на полови стероиди в тъканите на матката (ERα и ERβ), чиято неадекватна експресия причинява промени във функциите на гладкомускулните клетки на матката (миоцити), стимулира тяхната пролиферация и, очевидно, провокира нарушаване на синтеза на основните миофибриларни протеини (миозин и актин).

Структурата на многослойната мускулна мембрана на матката съдържа също разклонена система от кръвоносни и лимфни съдове, а междуклетъчната матрица съдържа съединителнотъканни влакна от еластин и колаген. Нарушаването на една от структурите, особено ако има множествен миом или голям миом по време на бременност, може да доведе до намаляване на функцията на миометриума, който осигурява свиване и отпускане на матката, както и нейното разтягане по време на бременност.

Трябва също да се има предвид, че по време на бременност настъпват значителни морфологични промени в структурата на миометриума, които се проявяват в увеличаване на броя на миоцитите (поради ускорена митоза), увеличаване на размера им (поради хипертрофия на клетъчните ядра) и повишено производство на колаген.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Симптоми миоми на матката при бременност

В началния етап на развитие на повечето видове тази патология няма симптоми. Миомата обикновено се появява преди бременност и по-голямата част от жените не знаят за нея: образуванието се открива по време на гинекологичен преглед или по време на ултразвуково изследване.

С настъпването на бременността може да започне растежът на образуванието и тогава такива симптоми на маточни фиброми по време на бременност ще се проявят като неприятни чувства на дискомфорт, натиск, тежест или дори болка, ако образуванието притиска околните органи или тазовите структури. Понякога подобни усещания са съпроводени с леко повишаване на температурата и гадене.

Когато предната стена на матката е засегната от миома, уринирането става по-често, а когато бременността и нодуларният миом на матката по задната стена се комбинират, възниква проблемът с постоянния запек.

Остра болка в долната част на корема с миома по време на бременност с облъчване в лумбалната област може да е резултат от притискане на нерв или проява на дегенерация на миома в киста. Състоянието на остър корем с треска и временна левкоцитоза се среща при рядко усложнение на миома - вътрешен кръвоизлив в туморния възел (хеморагичен инфаркт). А болезнени спазми в корема или болка с дърпащ характер се наблюдават при усукване на крачето на субсерозен миом.

Болката е най-честият симптом на фиброми в по-късен етап от бременността и се появява най-често, ако по време на бременност се образува голям фибром (> 5 см).

В ранните етапи кървенето с миома по време на бременност е свързано с локализацията на образуванието: когато плацентата се образува в непосредствена близост до възела на хипертрофирана тъкан със субмукозен миом. Всъщност такова кървене е спонтанен аборт, т.е. спонтанно прекъсване на бременността с маточен миом.

Миомата също причинява кърваво течение по време на бременност, когато миомата е голяма или расте в дебелината на миометриума. Гинеколозите казват, че миомата може да причини рецидив на ранен спонтанен аборт, който се случва толкова рано, че жената дори не знае, че е била бременна.

Растеж на миома по време на бременност

Според клинични наблюдения с помощта на ултразвук, в почти една трета от случаите се наблюдава растеж на фиброиди по време на бременност – особено през първите десет седмици. Средното увеличение на обема на тумора варира от 6 до 18%, но при някои бременни жени е възможен растеж на фиброиди с 25-30% от първоначалния обем.

Растежът на миома по време на бременност зависи от индивидуалните характеристики на женския организъм и се случва под стимулиращия ефект на високите нива на естроген и други хормони, произвеждани от плацентата. Също така, увеличаването на миомните възли до голяма степен се дължи на вида и нивото на плацентарните и хипофизните растежни фактори (CYT), присъстващи в кръвта.

Може ли миомът да се разтвори по време на бременност? Експертите казват, че миомът никога не претърпява пълна инволюция по време на бременност, но в почти 8% от случаите може да намалее през третия триместър - до 10%. Но след раждането, когато съдържанието на полови хормони в кръвта намалее, миоматозният възел може да се разтвори.

Форми

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Усложнения и последствия

Основният въпрос е: колко опасен е миомът по време на бременност? Отбелязвайки негативното въздействие на миома върху бременността, експертите подчертават особеното значение на предварителната (ранна) оценка на степента на заплаха от усложнения. В същото време те признават, че е почти невъзможно да се предвиди как ще се държи туморът и всичко, което остава, е да се следи как се развива бременността, като редовно се изследва матката на бременната жена с помощта на ултразвук.

Размерът на фиброида и неговото местоположение в матката са сред факторите, които определят възможността за акушерски усложнения. Последиците и усложненията се наблюдават особено често, когато фиброидните възли растат центростремително, т.е. в маточната кухина.

Спонтанното прекъсване на бременността при маточен миом се среща два пъти по-често, отколкото при бременни жени без миом. В същото време, както показва опитът, множественият миом по време на бременност - в сравнение с наличието на единичен нодуларен миом - увеличава честотата на спонтанните аборти три пъти. Ранният спонтанен аборт се случва по-често при субмукозен миом, разположен в горната част на матката, при който се развива хипертонус на матката.

Последиците и усложненията на миома по време на бременност включват отлепване на плацентата, особено при ретроплацентарен миом (водещ до исхемия на децидуалната тъкан на плацентата), субмукозни и множествени миоми; анормално положение на плода в матката и необходимост от цезарово сечение; преждевременно начало на раждането (особено често при наличие на множество лимфни възли или миом, който е в съседство с плацентата).

Некрозата на маточния миом по време на бременност, дължаща се на нарушаване на тъканния му трофизъм, може да е индикация за спешно прекъсване на бременността. За повече подробности вижте – Нарушаване на храненето на маточния миомен възел

Прекратяване на бременността с миома може да се наложи и ако е невъзможно да се намали силната болка, дължаща се на раздуване на матката; аномалии и отлепване на плацентата; силно кървене; много големи миоматозни възли и деформация на матката, които са съпроводени със спазъм на мускулните влакна на маточната стена.

Миомата и замразената бременност са свързани с нарушаване на образуването на плацентата, което причинява продължително кислородно гладуване на плода и спиране на неговото развитие.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Последици от фиброми по време на бременност за детето

Друг важен въпрос: какви са възможните последици от фиброми по време на бременност за детето?

В случаите, когато маточните фиброми упражняват компресивен ефект върху плацентата, нейните функции се нарушават и се развива плацентарна недостатъчност, което води до фетална хипоксия (липса на кислород) и хипотрофия (недостиг на хранителни вещества). Поради което се наблюдава забавяне на пренаталното развитие.

Вътрематочното забавяне на растежа е свързано не само с ниско тегло при раждане на детето, но и със сериозни проблеми със самостоятелното дишане и терморегулацията, както и с функционирането на вътрешните органи и централната нервна система.

Освен това, под натиск от големи фиброми, могат да възникнат физически дефекти под формата на усукване на шийния отдел на гръбначния стълб, деформация на формата на черепа и аномалии на костите на крайниците.

[ 19 ]

Диагностика миоми на матката при бременност

Диагностицирането на миома по време на бременност може да бъде свързано с определени трудности и да даде нееднозначни резултати. Дори опитни гинеколози откриват само малко повече от 35% от големите миоми (повече от 5 см) и 12-13% от малките миоми (с размер 3-4 см) по време на рутинен преглед.

Инструменталната диагностика с помощта на трансабдоминален ултразвук, според Международните дружества по акушерство и гинекология, разкрива миоми по време на бременност в 1,4-2,7% от случаите, главно поради трудността при диференциране на миома от физиологично удебеляване, свързано с менструалния цикъл, локално свиване на гладкомускулните влакна на миометриума, както и от дифузна аденомиоза на матката. Ядрено-магнитният резонанс е по-информативен, но бременните жени могат да го изследват само през втория и третия триместър. Този диагностичен метод се използва само в сложни случаи.

[ 20 ], [ 21 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагностика на миома при бременни жени има за цел да предотврати случаи, при които „по недоглеждане“ миомата се обърква с бременността по време на палпаторно изследване на матката. Необходимо е също така да се диференцира миомата по време на бременност от други образувания в матката, като ендометриални кисти или полипи.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Лечение миоми на матката при бременност

Основното лечение на маточни фиброми по време на бременност е симптоматична терапия и постоянно наблюдение на състоянието на бременната жена и поведението на фиброма.

В гинекологичната практика хормонални лекарства, съдържащи аналози на прогестерон - Дуфастон и Утрожестан - се предписват при ендометриоза (за неутрализиране на ефекта на естрогена върху рецепторите на маточната лигавица), както и в случаи на заплаха от спонтанен аборт (за постигане на хормонален баланс). Те не се използват за лечение на фиброми: Утрожестан и Дуфастон при фиброми по време на бременност (и при липса на такава) са способни да причинят ускорена пролиферация на миометриалните клетки. Вижте също - Дуфастон по време на бременност

От втория триместър, ако няма запек или повишено образуване на газове, могат да се предписват лекарства, съдържащи желязо: Гино-тардиферон (една таблетка дневно), Малтофер (100-200 мг веднъж дневно) и др. Бременните жени с фиброми също се нуждаят от витамини B6, B9, B12.

За подобряване на кръвоснабдяването на плацентата и предотвратяване на нейната дистрофия се използва Курантил (Дипиридамол) - за повече подробности вижте Курантил по време на бременност

Като правило, хирургично лечение – отстраняване на миома по време на бременност (миомектомия) – не се извършва по време на бременност поради високия риск от увреждане на матката и спонтанен аборт. Енуклеация на възела при субсерозен миом може да се извърши само в случай на неговата некроза.

Лапароскопия на маточни фиброми и бременност. Операцията изисква обща анестезия и три до четири пункции на коремната стена; трудно е да се избегне прекъсване на бременността, така че подобна интервенция се извършва само в спешни случаи.

Предотвратяване

Няма начини за предотвратяване на развитието на фиброми по време на бременност.

[ 25 ], [ 26 ]

Прогноза

Прогнозата относно протичането на бременността и нейния изход при малък миом е доста благоприятна (въпреки че лекарите не могат да гарантират липсата на усложнения). Утеха за бременните жени е, че след раждането на детето, уголеменият маточен миом по време на бременност почти винаги намалява по размер, което им дава възможност да станат отново майки.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]