Механизъм на труда

Има четири момента от механизма на раждане. Първият момент е флексия на главата; вторият е вътрешна ротация на главата; третият е екстензия на главата (подтилната ямка е точката на фиксиране - хипомохлион); четвъртият е вътрешна ротация на торса и външна ротация на главата.

Както е известно, в таза има класически и паралелни равнини:

• Първата класическа равнина преминава от носа до горния ръб на срамната симфиза;
• Втората класическа равнина преминава от средата на вътрешната повърхност на срамната симфиза до мястото на съчленение на втория сакрален прешлен с третия;
• Третата класическа равнина преминава от долния ръб на срамната симфиза през спинозните израстъци на седалищните кости до сакрокоцигеалната става;
• Четвъртата класическа равнина преминава от долния ръб на срамната симфиза до върха на опашната кост.

Паралелните равнини, предложени от Годж, също се използват като обективни критерии за поетапното придвижване на главата. Анатомичните граници на паралелните равнини са следните:

• Първата равнина на входа на таза преминава от горния ръб на пубиса по безименната линия;
• 2-ра - от долния ръб на пубиса протича успоредно на 1-ва равнина;
• 3-та - преминава през спинозните израстъци на седалищните кости успоредно на първите две равнини;
• 4-та - от края на опашната кост върви успоредно на трите равнини, разположени по-горе.

Анатомичните граници на паралелните и класическите равнини на таза не съвпадат:

• Първата класическа равнина заедно с първата успоредна равнина образуват входа на таза; първата класическа равнина се търкаля върху най-тясната част на входа на таза (на мястото на директния размер), чийто размер ще допринесе за определен механизъм на адаптация на главата към таза;
• Втората класическа равнина е най-широката част на таза. Размерите на втората класическа равнина, права и напречна, са 12,5-13 см. Разположението на основата на големия сегмент на главата върху втората класическа равнина показва възможността за завъртане на главата;
• Третата класическа равнина показва мястото, където широката част на тазовата кухина преминава в тясната част, мястото, където започва влиянието на мускулите на тазовото дъно върху въртенето на главата;
• Четвъртата класическа равнина показва размера и формата на тазовия изход.

Важно е да се вземат предвид разликите в механизма на раждане при предния и задния тип окципитално предлежание.

Главата, установена в заден изглед на тазовия вход, се ражда в заден изглед само в 4%, а в 96% преминава в преден изглед. Броят на пострадалите деца по време на раждане в заден изглед (36%) обаче надвишава броя (4%) на ражданията на глави в заден изглед. Травматизмът, очевидно, е резултат от преминаването на главата през костния таз. Възможно е това да се дължи на размера на малките коси размери на А. Я. Красовски, равни на 8-8,8 см и които преминават от носа до безименната линия на дясната и лявата страна, успоредно на големите коси размери на таза. По този начин главата, влизайки в тазовия вход в заден изглед, е изправена поради факта, че среща сериозно препятствие (съпротивление) при влизане в таза в областта на малкия кос размер (8-8,8 см), по-малък по размер от големия напречен размер на главата (9,25 см). Главата, принудена да се адаптира към входа на таза в разгънато състояние, изпитва съпротивление от всички страни на входа на таза. Главата е компресирана в директен и напречен размер, разтягайки се в диагонална посока към сагиталния шев.

В предния изглед на тилното предлежание, тилната фонтанела се намира под голямата и е референтната точка. В задния изглед на тилното предлежание, референтната точка е средата на разстоянието между малката и голямата фонтанела. При вътрешен преглед, голямата фонтанела е под малката или и двете са на едно и също ниво, голямата фонтанела е отпред (в предния изглед, малката фонтанела е обърната напред). Преходът от задния изглед към предния изглед се дължи на факта, че по-широката тилна част притиска мускулите на тазовото дъно по-силно от фронталната част, в резултат на което главата се завърта от задния изглед към предния, а след това към директния размер на тазовия изход (главата се завърта на 135"). Вторият момент обаче е вътрешното завъртане на главата, което може да се случи по различен начин: малката фонтанела се завърта назад (към сакрума), голямата - към срамната симфиза.

В чуждестранната литература задният тип окципитален предлежание се нарича „стабилно положение на главата с тилната кост отзад“. Клинично това се характеризира с продължително спускане или прекратяване на спускането на предлежащата част на плода. Едновременно с това се наблюдават продължителна латентна и активна фаза на раждането, продължителна фаза на забавяне, но преобладаващото място заемат нарушенията, свързани със спускането на предлежащата част на плода. Неправилно положение на главата на плода трябва да се подозира в случаите, когато тя остава на височина на стоене 1 или 0 (главата с малък или голям сегмент на входа на таза), когато шийката на матката се отвори за последните няколко сантиметра. Това подозрение е още по-основателно, ако предлежащата част е на високо ниво на стоене и след като шийката на матката се е отворила напълно.

Нека припомним, че в чуждестранната литература местоположението на предлежащата част на плода (главата) се определя от следните цифрови обозначения:

• -3 - глава над входа на малкия таз;
• -2 - главата е притисната към входа на малкия таз;
• -1 - глава с малък сегмент на входа на таза;
• 0 - глава с голям сегмент на входа на таза;
• + 1 - главата е в широката част на тазовата кухина;
• + 2 - главата е в тясната част на тазовата кухина.

Често спирането на по-нататъшното спускане на предлежащата част на плода е свързано с непълно разкриване на шийката на матката. Често подобни нарушения възникват при епидурална аналгезия или при предозиране на успокоителни и болкоуспокояващи. Повечето родилки нямат признаци на свит таз и затова, при недостатъчно раждане, терапията на избор е стимулиране на раждането с интравенозен окситоцин. В много случаи това е съпроводено с последващо спонтанно завъртане на главата на плода с тила напред и раждане през естествения родилен канал или главата се спуска до ниво, на което детето може да се роди с тила назад. В последния случай е препоръчително да се извърши епизиотомия, за да се предотврати руптура на перинеума.

Някои автори препоръчват епидуралната аналгезия с едновременно интравенозно приложение на окситоцин да се извършва при пълно разкриване на цервикалния отвор, което има висок ефект върху коригирането на позицията на главата на плода от заден към преден поглед на тилното предлежание. При липса на фетален дистрес и несъответствие между размерите на таза и главата на плода, вторият етап на раждането може да продължи до 3 часа без никакъв неблагоприятен ефект върху състоянието на детето. Препоръчително е да се определи pH на феталната кръв, тъй като във втория етап на раждането се наблюдава прогресивно намаляване на pH на феталната кръв, дори в случаите, когато директната електрокардиография дава нормални параметри.

Когато главата е разположена на тазовото дъно, опитът за завъртане на главата с пръсти с тила напред е ефективен, особено в комбинация с лек натиск върху дъното на матката от асистент.

Ф. Ариас препоръчва следната техника на въртене на главата с пръсти с тила напред:

• Главата трябва да е на нивото на тазовото дъно и да се вижда на входа на влагалището;
• Използвайки дясната ръка за лявата позиция и лявата ръка за дясната позиция на плода, намерете ламбдоидния шев и поставете върха на средния пръст точно в неговия ъгъл, а върха на показалеца директно близо до средния пръст върху горната част на ламбдоидния шев;
• втората ръка от външната страна, свита в юмрук, се поставя срещу предното рамо на детето;
• Едновременно с това, два пръста, поставени върху ламбдовидния шев, създават постоянно ротационно движение в посока на правия ъгъл спрямо сагиталния шев (по часовниковата стрелка), а с юмрука на другата ръка натискат рамото на бебето в напречна посока (обратно на часовниковата стрелка) към задната част на главата. Натискът, противоположен на ротационното движение на пръстите, разположени във влагалището, води до флексия на главата и коригиране на асинклитизма. Тези два натиска трябва да действат едновременно.

Продължителността на втория етап на раждането, надвишаваща 3 часа при първородилките и 2 часа при многородилките с недостатъчно придвижване (спускане) на предлежащата част на плода, е показание за извършване на цезарово сечение. Предпочитание за цезарово сечение трябва да се даде на коремните щипци.

Изходните акушерски форцепси за задни видове окципитално предлежание се прилагат по същия начин, както за предни видове: при директно положение на сагиталния шев - бипариетално спрямо главата на плода и напречно спрямо таза; при косо положение на сагиталния шев - бипариетално спрямо главата и в косия диаметър на таза; при напречно положение на сагиталния шев - в косия диаметър спрямо главата и в косия диаметър на таза.

Важно е да се вземат предвид актуалните данни за теглото на плода и новороденото, като се вземе предвид гестационната възраст и пола на детето, както и паритетът.

Средните колебания в теглото на новороденото варират от 282,9 до 519,8 г за мъже при първородили жени. За многородили жени то варира от 340,4 до 519,9 г. За женските плодове и новородени тези отклонения от средното са съответно 357,4-456,3 г и 87,4-476,7 г.

Тегло при раждане на новородено (Campbell et al., 1993)

Гестационна възраст, седмици	Телесно тегло на новороденото, g
	От майки, които раждат за първи път	От майки, които са родили много деца	От майки, които раждат за първи път	От майки, които са родили много деца
	Момчета		Момичета
32	1905 г.	2050 г.	1505 г.	1865 г.
33	1950 г.	1910 г.	2000 г.	2040 г.
34	2320	2390	2020 г.	2080 г.
35	2525	2595	2340	2425
36	2650	2700	2600	2580
37	2865	2970	2850	2905
38	3070	3210	2990	3080
39	3280	3400	3125	3260
40	3390	3540	3270	3380
41	3495	3630	3380	3480
42	3500	3490	3390	3405

За предотвратяване на кървене в плацентарния и ранния следродилен период се препоръчва следното: приложение на средства за контракции на матката - интравенозен метилергометрин или окситоцин в момента на разрязване на главата или предното рамо, изпразване на пикочния мехур с помощта на катетър, лед върху областта на проекцията на матката веднага след раждането на плацентата.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]