Нито една диагноза: Как болестите на средната възраст променят риска от рак - 20-годишно проследяване на 129 000 души

Онкологичните рискове при хората на средна и по-възрастна възраст се формират не само от генетиката и начина на живот (тютюнопушене, хранене, активност), но и от „фона“ на хроничните заболявания. До 55–70-годишна възраст повечето хора вече имат съпътстващи заболявания – сърдечно-съдови, метаболитни, респираторни, чернодробни и стомашно-чревни заболявания. Биологично това не са неутрални състояния: системното възпаление, хормоналните и метаболитните промени, оксидативният стрес, промените в имунния отговор и тъканната микросреда могат както да ускорят канцерогенезата, така и – парадоксално – да намалят риска от отделни тумори чрез поведенчески фактори или диагностични характеристики.

Кратко

Авторите анализираха данни от известния американски скринингов проект PLCO (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial). Извадката включва 128 999 души на възраст 55–74 години без анамнеза за рак. Медианното проследяване е 20 години. Проучването е публикувано в списанието JAMA Network Open.

• Съпътстващите заболявания в средната възраст са свързани с риска от рак, но по различен начин за различните видове рак.
• Като цяло, за „всякакви“ тумори, рискът е по-висок при белодробни заболявания и сърдечно-съдови заболявания.
• Когато се разглеждат конкретни места, връзките стават много по-силни: от петкратно увеличение на риска от рак на черния дроб при хепатит/цироза до намален риск от редица тумори на фона на метаболитни нарушения.
• Дори след онкологична диагноза, наличието на хронични заболявания е свързано с по-висока смъртност от рак.

Това, което беше известно досега

• Метаболитните нарушения (затлъстяване, диабет тип 2, неалкохолна мастна тъкан) са свързани с по-висок риск от редица солидни тумори - черен дроб, ендометриум, дебело черво, бъбреци, панкреас. На механистично ниво участват хиперинсулинемия/IGF-1, адипокини, хронично възпаление и стеатохепатит.
• Хроничните чернодробни заболявания (хепатит B/C, цироза от всякаква етиология) са едни от най-силните известни рискови фактори за хепатоцелуларен карцином.
• Респираторните заболявания (ХОББ, хроничен бронхит, емфизем) са свързани с рак на белия дроб и вероятно с някои екстрабелодробни тумори чрез общи възпалителни пътища и тютюнопушене.
• Сърдечно-съдовите заболявания по-често се разглеждат като прогностични фактори при вече установен рак (кардиотоксичност на терапията, „крехкост“, конкурентна смъртност) и техният принос към риска от развитие на първичен тумор е изследван неравномерно по локализация.
• Съществуват и парадокси. Например, хората със затлъстяване често имат по-нисък риск от рак на белия дроб и някои „пушачески“ тумори - ефектът се обяснява отчасти с остатъчния ефект на тютюнопушенето, обратната причинно-следствена връзка (загуба на тегло преди поставяне на диагнозата) и диагностичните характеристики. По подобен начин, клинично значимият рак на простатата се открива по-рядко при затлъстяване (хемодилуция на PSA, затруднено палпиране/биопсия).

Що за изследване беше това?

В началото участниците попълниха въпросник за хронични заболявания. Те бяха групирани в пет блока:

1. Сърдечно-съдови: коронарна болест на сърцето/инфаркт, инсулт, хипертония.
2. Стомашно-чревни състояния: възпалително заболяване на червата, дивертикулоза/дивертикулит, жлъчни камъни/възпаление на жлъчния мехур.
3. Дихателни пътища: хроничен бронхит или емфизем.
4. Черен дроб: хепатит или цироза.
5. Метаболитни: затлъстяване (ИТМ ≥30) или диабет тип 2.

След това изследователите проследили първите случаи на рак (общо и в 19 вида) и смъртните случаи от рак. Рисковете били изчислени с помощта на модели на Кокс с корекции за възраст, пол, раса/етническа принадлежност, история на тютюнопушене и други фактори.

Как да се тълкуват резултатите: HR (коефициент на риск) е съотношението на рисковете.
HR 1,30 = рискът е с 30% по-висок; HR 0,70 = рискът е с 30% по-нисък.

Ключови констатации

„Всеки вид рак“ (пан-анализ)

• Белодробни заболявания: HR 1,07 (1,02–1,12) – умерено повишаване на общия риск от рак.
• Сърдечно-съдови: HR 1,02 (1,00–1,05) – малък, но статистически значим принос.

Когато разглеждаме специфични видове рак

• Чернодробни заболявания → рак на черния дроб: HR 5,57 (4,03–7,71). Най-силният сигнал от цялото проучване.
• Метаболитни състояния (затлъстяване/диабет тип 2):
  • Повишен риск: черен дроб 2,04; ендометриум 1,87; бъбреци 1,54; жлъчни пътища 1,48; щитовидна жлеза 1,31; ректум 1,28; дебело черво 1,22; панкреас 1,20; хематологични 1,14.
  • Намаляване на риска: бели дробове 0,75; глава и шия 0,82; меланом 0,88; простата 0,91.
• Сърдечно-съдови:
  • ↑ риск: бъбреци 1,47; жлъчни пътища 1,42; горен стомашно-чревен тракт 1,28; простата 1,07.
  • ↓ риск: млечна жлеза 0,93.
• Стомашно-чревни състояния:
  • ↑ риск: щитовидна жлеза 1,50; млечна жлеза 1,46; бъбрек 1,39; яйчник 1,25.
  • ↓ риск: простата 0,60.
• Дихателни пътища:
  • ↑ риск: бели дробове 1,80; панкреас 1,33.
  • ↓ риск: простата 0,70.

Смъртност след поставяне на диагноза рак

• За „всеки вид рак“ рискът от смърт от рак е бил по-висок при:
  • белодробни заболявания - HR 1,19 (1,11–1,28),
  • сърдечно-съдови - 1,08 (1,04–1,13),
  • метаболитен - 1,09 (1,05–1,14).
• По локализация, например, метаболитните нарушения влошават преживяемостта при рак на ендометриума (1,45), рак на горния стомашно-чревен тракт (1,29), хематологични тумори (1,23) и рак на простатата (1,16); сърдечно-съдовите нарушения влошават преживяемостта при хематологичен рак (1,18) и рак на белия дроб (1,10).

Защо е така?

Има няколко слоя на обяснение:

• Биология: хронично възпаление, хормонални и метаболитни промени, въздействие върху туморната микросреда. Например, затлъстяването и диабет тип 2 променят нивата на инсулин/IGF-1, цитокини и адипокини - всички от които могат да ускорят канцерогенезата в черния дроб, ендометриума, дебелото черво и др.
• Лекарства и поведение: Хората с метаболитни нарушения са по-склонни да използват статини/метформин и по-рядко да се излагат на интензивно слънце и да се занимават с определени видове активност; това може да обясни намаления риск от меланом и някои други тумори.
• Диагностични съображения: Някои тумори са по-трудни/по-късно за откриване при пациенти със затлъстяване; при PLCO това е частично смекчено чрез стандартизиран скрининг, но не изцяло.

Какво означава това за практиката?

За лекари

• Вземете предвид съпътстващите заболявания при персонализираните скринингови траектории: за метаболитни нарушения обърнете специално внимание на черния дроб, ендометриума, червата, бъбреците; за дихателни нарушения - на белите дробове и панкреаса и др.
• Ако ракът вече е установен, очаквайте по-сложно лечение и необходимост от тясна координация с кардиолози, пулмолози и ендокринолози; работете предварително върху поносимостта към лечението (контрол на кръвното налягане, гликемията, рехабилитация).

За хора на средна възраст с хронични заболявания

• Основни неща работят в няколко посоки едновременно: тегло, захар, налягане, липиди, движение, отказване от тютюнопушене - това е свързано със сърцето и с превенцията на редица ракови заболявания.
• Не пропускайте скрининговите прегледи: колоноскопия/FIT, мамография, оценка на черния дроб, ако е показано, говорете със семейния си лекар за рисковете.

Важни откази от отговорност

• Хроничните заболявания са регистрирани въз основа на самоотчет в началото; някои състояния не са взети предвид.
• Това е обсервационно проучване: дори при правилни корекции, може да има объркващи фактори (начин на живот, лечение на специфични видове рак и др.).
• Участниците бяха доброволци за скринингово проучване; някои групи бяха с ограничено представителство, което означава, че обобщаемостта не е абсолютна.

Защо е важна тази работа?

Дългосрочното (≈20 години) проследяване, много голямата кохорта, унифицираните скринингови подходи и подробният анализ по локализация показват, че „фоновото“ хронично заболяване не е просто фон. То променя картата на рисковете и резултатите от рака. Следващата стъпка е да се вгради коморбидността в калкулаторите на риска и клиничните пътеки, а на ниво популация да се инвестира в превенцията на метаболитни, сърдечно-съдови и респираторни заболявания като противоракова стратегия.