Злокачествени тумори на гърдата

Най-често срещаният злокачествен тумор на млечната жлеза е ракът на гърдата - това е заболяването, с което се диференцират всички доброкачествени процеси в млечната жлеза.

При съмнение за злокачествен процес, ултразвуковото изследване на млечните жлези позволява да се оцени местоположението, количеството, размера, формата, ехоструктурата, контурите, допълнителните акустични ефекти, състоянието на каналите и околните тъкани, включително кожни промени, както и наличието и естеството на васкуларизацията. Най-често лезиите на млечната жлеза се откриват в горния външен квадрант. До 50% от всички видове рак на гърдата са локализирани в този квадрант. Такава честота на лезиите в тази област очевидно е свързана с висока концентрация на терминални млечни канали.

Локализацията на злокачествените тумори в други квадранти е следната:

• долен вътрешен квадрант - 5%;
• долен външен и горен вътрешен квадрант - 15%;
• долен външен квадрант - 10%;
• централно местоположение зад ареолата - 17%.

Ракът на гърдата може да бъде под формата на дифузна форма (едематозен-инфилтративен рак) и нодуларна форма.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Нодуларна форма на рак на гърдата

Може да бъде под формата на един или повече възли. Размерът на тумора е свързан със скоростта на растеж и времето на тяхното откриване. Правилното определяне на размера на тумора е важно за избора на тактика на лечение. Всички знаят за слабата корелация между клинично определените, рентгенова мамография, и истинските, хистологични размери на образуванията в млечната жлеза. Ултразвукът на млечните жлези дава по-добро съотношение на размерите на злокачествените тумори на млечната жлеза в сравнение с данните от рентгеновата мамография и клиничното им определяне. При сравняване на размера на тумора с патоморфологични данни, коефициентът на корелация според някои данни е 0,77 за палпация, 0,79 за рентгенова мамография и 0,91 за ултразвук на млечните жлези. Според други данни - 0,79 за клинично определяне на размерите, 0,72 за рентгенова мамография и 0,84 за ултразвук на млечните жлези.

По време на ехографията туморът се измерва в три проекции. В повечето случаи нодуларните форми на рак на гърдата са хипоехогенни образувания. Структурата на ехо може да бъде разнообразна и зависи от наличието на области на некроза, фиброза, калцификати, туморни съдове. Зад злокачествените тумори може да се определи акустична сянка.

Съществува специфичност на ехографските изображения на два морфологични варианта на нодуларната форма на рак на гърдата - добре демаркирани тумори с експанзивен модел на растеж и слабо демаркирани ракови заболявания (скирозен или звездовиден) с инфилтративен модел на растеж.

Формата и контурите на тези тумори се оценяват според техния модел на растеж.

При инфилтративен растеж туморът често има неправилна форма, като се наблюдава неравномерност на контурите му поради засягането на много структури на млечната жлеза в патологичния процес. Контурите на тумора стават още по-неравномерни, когато се комбинират с десмоплазия (вторична фиброза) на околните тъкани. Десмоплазията е отговор на процесите на туморна инфилтрация на околните тъкани и се характеризира с повишаване на ехогенността на околната мастна тъкан под формата на неравен хиперехогенен ръб около тумора и други промени, причинени от свиването на фиброзните влакна и стромата.

При експанзивен (плъзгащ се) растеж, туморите имат правилна кръгла или овална форма, добре очертани или леко размазани контури. Туморът разпъва околните тъкани, причинявайки тяхното притискане и деформация, но не и разрушаване.

При натискане на сензора върху тумор с експанзивен модел на растеж се наблюдава лека промяна във формата му и симптом на „приплъзване“ или изместване на формацията сред околните тъкани. Това никога не се наблюдава при компресиране на твърди инфилтриращи маси.

С ехография е възможно да се разграничи собствената граница на тумора от фиброзните реакции (десмоплазия) на околните тъкани. С палпация и рентгенова мамография е невъзможно да се разграничи десмоплазията от тумор. На рентгенови изображения десмоплазиите изглеждат като част от злокачествен тумор.

Микрокалцификатите са свързани с рак на гърдата в 42% и лесно се откриват чрез рентгенова мамография. В литературата широко се обсъждат възможностите на ехографията за откриване на микрокалцификати на млечните жлези. С помощта на ултразвуково оборудване с висока резолюция и правилно фокусирани сензори е възможно да се открият малки ехогенни точки вътре в образуванието, които съответстват на мамографското изображение на калцификатите. Почти винаги малките калцификати не произвеждат акустична сянка. Ехографски микрокалцификатите са трудни за диференциране на фона на ехогенна жлезиста тъкан или тъкани с голям брой отразяващи повърхности. Рентгеновата мамография открива калцификатите много по-добре, следователно на възможностите на ултразвуковия метод по този въпрос не се отдава голямо клинично значение. В момента ролята на ехографията се свежда до откриване на структури, които включват калцификати, например млечен калций в микрокисти, интрадуктална калцификация, калцификати вътре в образуванията.

Сензори, оборудвани с водна дюза, позволяват визуализация на промените в кожата на млечната жлеза. Повърхностно разположените злокачествени тумори на млечната жлеза могат да причинят не само промени в подкожната тъкан, но и да въвлекат в процеса кожната структура. Засягането на кожата в туморния процес може да се прояви под формата на удебеляване, деформация и промяна в ехогенността на кожата. По-рядко повърхностно разположените ракови заболявания могат да причинят промени в кожата под формата на нарушаване на нормалната ѝ ориентация и свиване на връзките на Купър.

Дълго време дисталното отслабване се смяташе за най-постоянния признак на злокачественост на тумора. В трудовете на Кабаяши и др. (1987) обаче е доказано, че появата на акустични ефекти зад туморите се дължи на наличието и количеството на съединителна тъкан. Акустична сянка се определя в 30-65% от случаите.

Зад злокачествен тумор на гърдата може да няма допълнителни акустични ефекти или може да има дистално усилване, както е при медуларен и муцинозен рак. Дистално усилване може да се наблюдава и зад злокачествени тумори, растящи в кистозни кухини, както и зад някои инфилтративни дуктални карциноми.

Ултразвуковите критерии не позволяват диференциране на хистологичните видове рак на гърдата.

Нодуларни форми на инфилтративен рак на гърдата

Раковите заболявания, които образуват звездовиден модел, независимо от формата им (инфилтративен, дуктален, лобуларен), имат скирообразна структура. Най-често в центъра на такива тумори преобладават области с фиброзна, понякога хиалинизирана строма. Комплекси от епителни туморни клетки са разположени по периферията на тумора. По-рядко се наблюдава равномерно разпределение на паренхима и стромата в туморния възел.

Границите на тумора винаги са неясни при ехография поради изразената инфилтрация на околните тъкани. Звездовидната форма се причинява от компресията на Купъровите връзки от тумора. Един от най-честите ехографски признаци при скиротични форми на рак са акустичните сенки.

Установено е, че преобладаването на съединителнотъканния компонент в тумора допринася за по-голямо затихване на ултразвуковите вълни, в резултат на което се влошава визуализацията на тъканите, разположени зад тумора. Сцирозната форма на рак се характеризира с високо съдържание на съединителна тъкан (до 75%).

Един от вариантите на инвазивен или инфилтриращ злокачествен процес в млечните жлези е инфилтративният дуктален карцином. Инфилтративният дуктален карцином може да има обширно интрадуктално разпространение, което не винаги може да се определи по време на операция и впоследствие може да даде локални рецидиви. От тази гледна точка е много важно границата на хирургическата интервенция да преминава извън туморната инфилтрация. Морфологичното заключение е решаващо при определяне на туморната инфилтрация на каналите. Рентгеновата мамография има добри прогностични възможности при определяне на разпространението на интрадукталните тумори. При микрокалцификати с изместваща се структура, добре диференцирани по време на рентгенова мамография, този процес се класифицира като подозрителен за злокачествено заболяване.

Цветното доплерово картографиране може да се използва за разграничаване на съдовете от каналите, тъй като и двете имат вид на тръбни хипоехогенни структури.

Нодуларни форми на рак с експанзивен модел на растеж (добре демаркиран)

Нодуларните форми на добре очертани ракови заболявания включват медуларен, муцинозен, папиларен и някои дуктални карциноми и саркоми (които съставляват малък процент от раковите заболявания на гърдата). Въпреки че тези тумори компресират околната тъкан, докато растат, те причиняват малки или никакви фиброзни промени в околната тъкан. Някои тумори показват дистално усилване. Сонографията не може да разграничи тези добре очертани ракови заболявания от доброкачествени солидни лезии.

Медуларният и муцинозният (колоиден) рак могат да наподобяват комплекс от кисти с хипоехогенно съдържание. Медуларните ракове имат кръгла или лобуларна форма с кистозно-солидна структура, добре са ограничени от околните тъкани и нямат капсула. С растежа на медуларния рак се образуват анехогенни зони на некроза с области на организирани и пресни кръвоизливи. Често се открива анехогенен ръб, който според морфологичната оценка съответства на зоната на активен растеж на тумора. Дисталното усилване се дължи на преобладаването на солидния компонент на тумора с по-ниско съдържание (по-малко от 25%) на съединителнотъканни структури. С увеличаване на размера на тумора, пред образуванието може да се появи широк ръб с повишена ехогенност. При големи размери туморът е фиксиран към предната гръдна стена и може да улцерира. Малък тумор клинично наподобява фиброаденом. Медуларните ракови заболявания са изключително редки след менопаузата.

Колоидните ракови заболявания са редки, бавно растящи тумори, чиито клетки произвеждат мукозен секрет. Тези тумори се появяват на възраст 50-60 години. При ехография формата им може да бъде кръгла или овална, границите - от добра диференциация до размазани. Възможно е да се определят калцификати. Вторичните промени не са типични. Хеморагичните промени във вътрешната структура са нетипични.

Кухинен или вътрекухинен карцином е рядка форма на злокачествен тумор на гърдата. Хистологично това е папиларен рак, произлизащ от стената на кистата. Ултразвуковото изображение може да покаже комплекс от кисти с удебелени стени или със солидни израстъци, стърчащи в кухината на кистата. Вторият вариант на кухинен форма на рак е изображение на киста, чиято стена е деформирана отвън поради инфилтрация от страната на тумора, растящ наблизо. И в двата случая кистите могат да имат ехогенно съдържание. Цитологичното изследване на аспирата предоставя повече информация, когато е получен от област, съдържаща солиден компонент, тъй като броят на туморните клетки в течното съдържимо може да е много малък. Кухиненната форма, подобно на солидния папиларен карцином, се наблюдава по-често при възрастни жени. С ехография тези тумори не могат да бъдат добре диференцирани от техните доброкачествени аналози.

Въпреки че ракът обикновено се характеризира с появата на хипоехогенни лезии, ултразвуковите находки могат да бъдат ограничени до просто хетерогенни архитектурни нарушения без очевидна маса.

Дифузна форма на рак на гърдата (едематозно-инфилтративна)

Едематозно-инфилтративната форма на рак е следствие от инфилтрация на лимфните съдове на млечната жлеза от туморни клетки. Клинично едематозно-инфилтративната форма се проявява със зачервяване и удебеляване на кожата, която става подобна на лимонова кора. Ехографията разкрива удебеляване на кожата, повишена ехогенност на подлежащата мастна тъкан и мрежа от хипоехогенни тръбни структури, успоредни и перпендикулярни на кожата (разширени и инфилтрирани лимфни съдове). Други ехографски промени се характеризират с повишена ехогенност на паренхима на млечната жлеза с невъзможност за диференциране на неговите компоненти. Дисталните акустични сенки могат да маскират подлежащите образувания. Едематозно-инфилтративната форма на рак на гърдата няма специфични ехографски или мамографски характеристики, което не позволява да се диференцира от доброкачествения ѝ аналог - дифузната форма на мастит.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Други злокачествени процеси на млечните жлези

Метастазите в млечната жлеза представляват от 1 до 6% от всички злокачествени процеси в млечните жлези. Първичното туморно огнище може да бъде локализирано в белите дробове, стомашно-чревния тракт, тазовите органи, пикочния мехур или контралатералната млечна жлеза. Метастатичните тумори в млечната жлеза могат да бъдат единични, но по-често множествени. Те могат да бъдат или да не бъдат палпируеми. Лезията може да бъде едностранна или двустранна, със или без засягане на лимфните възли. Ултразвукът на млечните жлези разкрива образувание с хетерогенна структура, хипоехогенно, със заоблена форма и сравнително гладки и ясни контури. Появата на хиперехогенна капсула (зони на десмоплазия) е нетипична.

За разлика от първичните тумори, метастазите обикновено се локализират в подкожната област. Метастазите могат да бъдат първата проява на онкологично заболяване при пациент без първична лезия или да се открият в млечната жлеза в късни стадии на заболяването. И в двата случая е необходима аспирационна биопсия, за да се установи диагнозата, тъй като мамографските и ехографските находки не са специфични. Рентгеновата мамография разкрива добре очертани множествени заоблени потъмнявания, които са слабо диференцирани от кисти.

Меланоми, саркоми, лимфоми, левкемии, леукемии, миеломна болест също могат да причинят увреждане на млечната жлеза. В литературата има описания на плазмоцитом на млечната жлеза.

Саркомът е изключително рядко заболяване на млечните жлези. Най-често възниква от мезенхимните елементи на доброкачествен тумор, като например филоиден фиброаденом, или от стромата на млечната жлеза. Според литературата, липосаркомът представлява 0,001 до 0,03% от злокачествените тумори на млечната жлеза. Описан е единичен случай на остеогенен сарком на млечната жлеза. Мамографската и ехографската картина не са специфични.

Доплерография на заболявания на гърдата

Ехографията, комбинирана с Доплеров метод, може да открие новообразувани туморни съдове. Цветното доплерово картиране и енергийната доплерография се считат за обещаващо допълнение към ехографията за диференциация на тъканта на гърдата. Цветното доплерово картиране около и вътре в много злокачествени тумори позволява откриването на много по-голям брой съдове в сравнение с доброкачествените процеси. Според Моришима, васкуларизацията е открита в 90% от 50 вида рак, използвайки цветно доплерово картиране, цветните сигнали са разположени периферно в 33,3% от случаите, централно в 17,8% и хаотично в 48,9%. Съотношението между площта на васкуларизацията и размера на образуванието е по-малко от 10% в 44,4% от случаите, по-малко от 30% в 40% от случаите и повече от 30% в 11,6% от случаите. Средният размер на тумора, при който са открити цветни сигнали, е 1,6 cm, докато при размери на тумора 1,1 cm не са открити съдове. При анализа на 24 рака на гърдата е взет предвид броят на васкуларизационните полюси, който е средно 2,1 за злокачествени тумори и 1,5 за доброкачествени тумори.

При опит за разграничаване на доброкачествени от злокачествени процеси с помощта на пулсов доплеров ултразвук, трябва да се вземат предвид следните фактори:

• големите пролифериращи фиброаденоми при млади жени са добре васкуларизирани в 40% от случаите;
• малките видове рак, както и някои специфични видове рак от всякакъв размер (като мукоиден карцином), могат да бъдат неваскуларизирани;
• Откриването на туморни съдове зависи от техническите възможности на ултразвуковия апарат за записване на ниски скорости.

Ултразвуковият метод може да открие промени в лимфните възли при различни патологични процеси в млечните жлези, да определи техния размер, форма, структура и наличие на хипоехогенен ръб. Откритите кръгли хипоехогенни образувания с диаметър 5 mm могат да бъдат резултат от възпаление, реактивна хиперплазия и метастази. Кръглата форма, загубата на хипоехогенния ръб и намалената ехогенност на изображението на портата на лимфния възел предполагат неговата инфилтрация от туморни клетки.

Ултразвукът на гърдата има по-висока чувствителност при откриване на аксиларни лимфни възли в сравнение с палпацията, клиничната оценка и рентгеновата мамография. Според Маджар, палпацията дава до 30% фалшиво отрицателни резултати и същия брой фалшиво положителни за засягане на лимфните възли. Ехографията открива 73% от метастазите на рак на гърдата в аксиларните лимфни възли, докато палпацията открива само 32%.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]