Зрителни аномалии и арефлексия

Когато при пациент се открият нарушения на зениците под формата на промени в ширината, формата на зениците, реакцията им към светлина и към конвергенция с акомодация в комбинация със загуба на дълбоки рефлекси от крайниците (поне ахилесовите рефлекси), обикновено се подозира невросифилис. Съществуват обаче поне четири други патологични състояния, които трябва да се имат предвид при наличие на тази клинична картина.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Основните причини за нарушения на зениците:

1. Синдром на Еди.
2. Табес дорсалис.
3. Диабетна полиневропатия.
4. Комбинирана дегенерация на гръбначния мозък (фуникулярна миелоза).

Синдром на Еди

Пълният синдром на Еди включва: умерено разширение на зениците с почти пълна липса на реакция към светлина или към акомодация с конвергенция и липса на ахилесови рефлекси. Понякога липсват и колянните рефлекси, в редки случаи се наблюдава пълна арефлексия. Няма сензорни нарушения, скоростите на проводимост по двигателните и сетивните нерви не са променени. Пациентът се оплаква от заслепяващ ефект на ярка светлина (слънце) и размазване на образа при изследване на малки обекти от близко разстояние. При преглед се установява липса на фазово свиване на зениците, когато са директно осветени и по време на конвергенция с акомодация. Необходим е фармакологичен тест, за да се потвърди парасимпатиковата денервационна свръхчувствителност на засегнатия мускул (мускул, който свива зеницата).

Съществуват известни противоречия относно това дали това състояние трябва да се нарече заболяване. Освен описаните по-горе симптоми, състоянието не причинява никаква вреда на пациента и няма други симптоми или патологични прояви. Синдромът на Еди не изисква лечение, с изключение на препоръката за носене на слънчеви очила.

Описани са частични варианти на синдрома на Еди (нарушения на зениците без арефлексия; арефлексия без нарушения на зениците). Срещат се и наследствени форми на синдрома на Еди.

За да се изключи невросифилис, са достатъчни отрицателни резултати от серологичен кръвен тест.

Табес дорсалис

При tabes dorsalis засегнатата зеница е с намален диаметър и неправилна форма. При пълна липса на реакция на тази зеница към светлина, реакциите към акомодация и конвергенция са напълно запазени (зеница на Аргил-Робъртсън). Друга разлика от синдрома на Еди е засягането, като правило, на двете очи едновременно. Арефлексията се комбинира с разнообразни нарушения в сензорната сфера - от нарушение на дълбоката чувствителност и чувството за поза, проявяващо се под формата на динамична сензорна атаксия (повишена атаксия при ходене без зрителен контрол), до нарушение на вибрационната и болковата чувствителност. Болковите стимули често се възприемат със значително закъснение. Скоростта на проводимост по нервите не се променя.

Диабетна полиневропатия

Най-често срещаната форма на патология на периферните нерви е диабетната полиневропатия. Липсата на ахилесови рефлекси и намалената вибрационна чувствителност - дори при пациенти, които не се оплакват от никаква двигателна или сензорна дисфункция - е много често срещано явление. Често е засегната и автономната нервна система; клиничен признак на нейното увреждане често е свиването на зениците и бавната им, непълна реакция на светлина и акомодация с конвергенция, което отличава тези зенични нарушения от симптома на Аргайл-Робъртсън. При изследване на скоростите на нервната проводимост винаги се откриват отклонения - намаляване на скоростта на проводимост в двигателните и/или сензорните влакна. Степента на изразяване на възможните отклонения при изследване на евокирани потенциали се определя от степента на засягане на периферните нерви.

Комбинирана дегенерация на гръбначния мозък (фуникулярна миелоза)

В контекста на тази глава най-голям интерес представляват 50% от пациентите с дефицит на витамин B12, които нямат ахилесови рефлекси. Характерните оплаквания са парестезии и нарушения на онези видове сетивност, медиирани от задните колони на гръбначния мозък.

Често се наблюдава свиване на двете зеници със запазване на техните фотореакции. При изследване на скоростта на провеждане по нервите се разкрива забавяне на провеждането на възбуждането по двигателните и сензорните влакна. Степента на изразеност на отклоненията, разкрити при регистрацията на соматосензорни евокирани потенциали и отразяващи интереса на задните колони, значително надвишава тази, която би могла да се отдаде на засягането на периферните нерви. Това, по-специално, се отнася и за евокираните потенциали от предните тибиални и сурални нерви. Естествено, серологичните тестове за наличие на сифилитична инфекция са отрицателни.

Диагнозата не е трудна, когато има признаци на пареза на екстензорите на стъпалото; това се наблюдава в около 50% от случаите. Ясно е, че за положителна диагноза е необходимо да се докаже нарушение на абсорбцията на витамин B12 в червата.