Внезапно падане (със или без загуба на съзнание)

Внезапното падане като изолиран симптом се наблюдава рядко. Като правило паданията се повтарят и към момента на медицинския преглед пациентът може съвсем ясно да опише различни обстоятелства или ситуации, при които се е развил пристъпът, или - такава информация се предоставя от негови близки. Диагнозата до голяма степен се основава на обстойно събиране на анамнеза.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Основните причини за внезапно падане (със или без загуба на съзнание):

1. Астатичен епилептичен припадък.
2. Вазовагален синкоп.
3. Припадъци при кашляне, при преглъщане, нощни припадъци.
4. Синдром на свръхчувствителност на каротидния синус.
5. Синдром на Адамс-Стокс (атриовентрикуларен блок).
6. Падаща атака.
7. Катаплектична атака.
8. Психогенен припадък (псевдосинкоп).
9. Базиларна мигрена.
10. Паркинсонизъм.
11. Прогресивна супрануклеарна парализа.
12. Синдром на Шай-Дрейджър.
13. Хидроцефалия при нормално налягане.
14. Идиопатична сенилна дисбазия.

Паданията се насърчават и от (рискови фактори): пареза (миопатия, полиневропатия, някои невропатии, миелопатия), вестибуларни нарушения, атаксия, деменция, депресия, зрителни увреждания, ортопедични заболявания, тежки соматични заболявания, напреднала възраст.

Астатичен епилептичен припадък

Възрастта на поява на астатичните епилептични припадъци е ранното детство (от 2 до 4 години). Единичен припадък трае само няколко секунди. Детето пада вертикално, не губи съзнание и е в състояние веднага да се изправи на крака. Припадъците са групирани в серии, разделени от леки интервали с продължителност около час. Поради големия брой припадъци, детето получава много синини; някои защитават главата си, като я увиват с дебел слой плат. Наблюдава се забавяне в умственото развитие, възможни са различни поведенчески отклонения.

Диагноза: на ЕЕГ винаги се откриват патологични промени под формата на неправилна високоамплитудна бавновълнова активност с наличие на остри вълни.

Вазовагален синкоп

Припадъкът обикновено се появява за първи път в юношеска или млада зряла възраст, но заболяването може да персистира в продължение на много години след този възрастов период. В началния етап ситуациите, които провокират припадък и причиняват ортостатична хипотония със симпатикова недостатъчност и парасимпатиково преобладаване на сърдечно-съдовата система, са доста лесни за идентифициране. Припадъкът се получава например след скок с твърдо кацане на пети или когато е принудено да се стои неподвижно на едно място за дълго време. Емоционалният стрес предразполага към развитие на припадък. С течение на времето дори минималният стрес става достатъчен, за да провокира припадък, а психологическите фактори излизат на преден план при провокирането на пристъпите.

Отделните пристъпи постепенно губят характерните си черти (потъмняване или замъгляване на очите, замаяност, студена пот, бавно плъзгане към земята). При тежък припадък пациентът може да падне внезапно и в този момент са възможни неволно уриниране, синини, прехапване на езика и загуба на съзнание за доста дълго време - до един час. В такива ситуации клиничното разграничаване между обикновен припадък и епилептичен припадък може да бъде трудно, ако лекарят не е имал възможност лично да наблюдава пристъпа и да види бледност, а не хиперемия на лицето, затворени, а не отворени очи, тесни, а не широки зеници, които не реагират на светлина. При припадък е възможно краткотрайно тонично разгъване на крайниците, дори краткотрайни клонични потрепвания на крайниците, което се обяснява с бързо развиващата се преходна хипоксия на мозъка, водеща до едновременни разряди на големи популации от неврони.

Ако е възможно да се проведе ЕЕГ изследване, тогава могат да се видят нормални резултати. ЕЕГ остава нормална и след лишаване от сън и при дългосрочно наблюдение.

Синкоп при кашлица, синкоп при преглъщане, нощен синкоп

Има няколко специфични ситуации, които провокират синкоп. Това са кашлица, преглъщане и нощно уриниране; всяко от тези действия предразполага към бърз преход към състояние, в което преобладава тонусът на парасимпатиковата вегетативна нервна система. Прави впечатление, че при даден пациент синкопът никога не се появява при обстоятелства, различни от характерните провокиращи ситуации за този конкретен пациент. Психогенни фактори почти никога не се идентифицират.

Синдром на свръхчувствителност на каротидния синус

При синдрома на свръхчувствителност на каротидния синус се наблюдава и относителна недостатъчност на симпатиковите влияния върху сърцето и кръвоносните съдове. Общият механизъм на осъществяване е същият като при припадък, а именно хипоксия на кората и мозъчния ствол, водеща до спадане на мускулния тонус, понякога до припадък и рядко до няколко кратки конвулсивни потрепвания. Пристъпите се провокират чрез завъртане на главата настрани или отмятане назад (особено при носене на твърде стегната яка), натиск върху областта на синусите. При тези условия върху каротидния синус се упражнява външен механичен натиск, който, с променена чувствителност на рецепторите, провокира спадане на кръвното налягане и припадък. Пристъпите се срещат главно при възрастни хора, които показват признаци на атеросклероза.

Диагнозата се потвърждава чрез натиск върху каротидния синус по време на запис на електрокардиограма и електроецефалограма. Тестът трябва да се провежда с изключително внимание поради риска от развитие на продължителна асистолия. Освен това е необходимо да се използва ултразвукова доплерография, за да се осигури проходимостта на каротидната артерия на мястото на компресия, в противен случай съществува риск от откъсване на ембол от локалната плака или риск от провокиране на остра оклузия на каротидната артерия със субтоталната ѝ стеноза, която в 50% от случаите е съпроводена с тромбоемболизъм на средната мозъчна артерия.

Синдром на Адамс-Стокс

При синдрома на Адамс-Стокс синкопът се развива в резултат на пароксизмална асистолия, продължаваща повече от 10 секунди, или в много редки случаи, пароксизмална тахикардия със сърдечна честота над 180-200 удара в минута. В екстремни случаи на тахикардия сърдечният дебит намалява толкова много, че се развива мозъчна хипоксия. Диагнозата се поставя от кардиолог. Общопрактикуващ лекар или невролог трябва да подозира сърдечен произход на синкопа при липса на аномалии на ЕЕГ. Важно е да се изследва пулсът по време на пристъпа, което често определя диагнозата.

Падаща атака

Някои автори описват дроп атаките като един от симптомите на вертебрално-базиларна недостатъчност. Други смятат, че все още няма задоволително разбиране на патофизиологичните механизми на дроп атаките и вероятно са прави. Дроп атаките се наблюдават главно при жени на средна възраст и отразяват остър провал на постуралната регулация на ниво мозъчен ствол.

Пациент, който като цяло се смята за здрав, внезапно пада на пода, приземявайки се на колене. Няма ситуационна причинно-следствена връзка (напр. необичайно високо натоварване на сърдечно-съдовата система). Пациентите обикновено не губят съзнание и са в състояние да се изправят веднага. Те не изпитват предприпадъчни усещания (припадък) или промени в сърдечната честота. Пациентите описват пристъпа по следния начин: „...сякаш краката ми внезапно подкосиха.“ Често срещани са травмите на коляното, а понякога и нараняванията на лицето.

Ултразвуковата доплерография на вертебралните артерии рядко разкрива значителни аномалии, като синдром на обкрадване на подключичната артерия или стеноза на двете вертебрални артерии. Всички други допълнителни изследвания не разкриват патология. Дроп атаките трябва да се разглеждат като вариант на преходни исхемични атаки във вертебрално-базиларния съдов басейн.

Диференциалната диагноза на дроп атаките се провежда предимно с епилептични припадъци и кардиогенен синкоп.

Исхемията в предната мозъчна артерия също може да доведе до подобен синдром с падане на пациента. Описани са и дроп атаки при тумори на третата камера и задната черепна ямка (и други процеси, заемащи пространство) и малформация на Арнолд-Киари.

Катаплектична атака

Катаплектичните припадъци са едни от най-редките причини за внезапни падания. Те са характерни за нарколепсията и следователно се наблюдават на фона на пълна или непълна картина на нарколепсията.

Психогенен припадък (псевдосинкоп)

Винаги трябва да се помни, че при определени личностни черти, когато има склонност да се изразяват под формата на „конверсионни симптоми“, предразположението към припадъци в миналото може да се превърне в добра основа за психогенни припадъци, защото внезапното падане външно създава впечатление за много сериозен симптом. Самото падане изглежда като произволно „хвърляне“ на пода; пациентът „каца“ на ръцете си. При опит за отваряне на очите на пациента, лекарят усеща активно съпротивление от клепачите на пациента. За някои такива пациенти (не само млади) помощта на квалифициран психиатър е не по-малко важна от помощта на кардиолог за поставяне на диагноза.

Базиларна мигрена

При мигрена, особено при базиларна мигрена, внезапното падане е един от много редките симптоми; освен това, такива падания не се срещат при всеки мигренозен пристъп. Като правило пациентът пребледнява, пада и губи съзнание за няколко секунди. Ако тези симптоми се появяват само във връзка с мигрена, в тях няма нищо заплашително.

Паркинсонизъм

Спонтанните падания при паркинсонизъм са причинени от постурални нарушения и аксиална апраксия. Тези падания не са съпроводени със загуба на съзнание. Често падането се случва в момента на започване на неподготвено движение. При идиопатичния паркинсонизъм, грубите постурални нарушения и паданията не са първият симптом на заболяването и се присъединяват в следващите етапи от неговото протичане, което улеснява търсенето на възможни причини за падането. Подобен механизъм на падания е характерен за прогресивна супрануклеарна парализа, синдром на Шай-Дрейджър и нормотензивна хидроцефалия (аксиална апраксия).

Някои постурални промени са характерни и за физиологичното стареене (бавна, нестабилна походка при възрастните хора). Минимални провокиращи фактори (неравен терен, резки завои на тялото и др.) могат лесно да предизвикат падане (идиопатична сенилна дисбазия).

Редки варианти на дисбазия, като идиопатична апраксия на походката и първично прогресивна походка със „замръзване“, също могат да причинят спонтанни падания по време на ходене.

Описани са също „криптогенни падания при жени на средна възраст“ (над 40 години), при които гореспоменатите причини за падания липсват, а неврологичният статус не разкрива никаква патология.