Вакуумно-хипотермична екстракция на плода

Рискът от увреждане на плода по време на оперативно раждане през естествения родилен канал винаги е налице, но този риск се увеличава рязко на фона на фетална хипоксия (асфиксия). Освен това самите акушерски операции предизвикват рефлекторни промени в сърдечната дейност на плода, изразени в различна степен и наподобяващи тези при асфиксия. Литературните данни и акушерската практика показват, че хирургичните интервенции по време на раждане често се съчетават с фетална асфиксия. В много случаи операциите се прилагат при застрашена или започваща асфиксия на вътрематочния плод, както и при такива състояния на майката (късна токсикоза, кръвоизлив и др.), които сами по себе си заплашват плода с асфиксия.

Дълго време много акушер-гинеколози смятаха механичната травма, възникнала по време на акушерски операции, за основна причина за родова травма с последствия под формата на асфиксия, мозъчен кръвоизлив или неврологични симптоми при новородени.

В момента има все повече съобщения, че основната причина за увреждане на централната нервна система на плода е вътрематочната асфиксия, която възниква поради различни причини, което може да доведе до тежки нарушения на кръвообращението, до появата на мозъчни кръвоизливи и разкъсвания на церебеларния тенториум.

През последните години разработеният метод за краниоцеребрална хипотермия на плода по време на раждане се използва успешно за лечение на фетална асфиксия.

В съвременната биология и медицина, за повишаване на устойчивостта на мозъчната тъкан (която, както е известно, страда преди всичко от хипоксия на организма) към кислороден дефицит, за предотвратяване на развитието на хипоксия и за елиминиране на нейните патологични последици, надежден метод се счита за понижаване на мозъчната температура - "хипотермия", която позволява временно и обратимо прехвърляне на организма към намалено ниво на жизнена активност. Многобройни изследвания са доказали, че при условия на умерено понижаване на мозъчната температура, консумацията на кислород от неговите тъкани намалява с 40-75%.

По време на процеса на охлаждане на човек, консумацията на кислород от организма намалява с 5% с всеки градус понижаване на температурата. Под влияние на хипотермия връзката на кислорода с хемоглобина се увеличава и разтворимостта на въглеродния диоксид в кръвта се увеличава.

Кранио-церебралната хипотермия, в сравнение с общата хипотермия, позволява да се намали рискът от усложнения от страна на дихателната и сърдечно-съдовата система при същото или дори по-дълбоко охлаждане на мозъка, тъй като се постига значителен градиент между температурата на мозъка и тялото. Експерименти на Parkins et al. (1954) показват, че на фона на хипотермия на мозъка (32°), животните безболезнено понасят 30-минутно изключване на сърцето от кръвообращението. Подобни резултати са получени и от Allen et al. (1955). Според Duan-Hao-Shen (1960), при охлаждане на главата (30°) при опитни животни, спирането на кръвния поток към мозъка през цервикално-церебралните артерии за 40-60 минути не е довело до необратими промени. При температура на мозъка 30,1-27,1° C (съответно в ректума 33-34° C), кръвопълнението намалява с 40-50%; при дълбока хипотермия, тя намалява с 65-70%.

Проучванията показват намаляване на скоростта на кръвния поток в мозъчните съдове по време на краниоцеребрална хипотермия. По време на този процес на електроенцефалограмата постепенно се появяват бавни потенциали, а биоелектричната активност на мозъка се потиска. Според автора, при умерена хипотермия, т.е. понижаване на температурата на мозъка до 28°C, интензивността на кръвния поток в главните съдове намалява наполовина. Количеството кръв, постъпващо в мозъка, намалява, колкото по-бързо се понижава температурата. Най-важният резултат от действието на краниоцеребралната хипотермия е способността ѝ значително да удължи времето за използване на кислородните резерви и да поддържа функционалната активност в условия на нейната недостатъчност. Условията, създадени от краниоцеребралната хипотермия, трябва да се считат за щадящи, превключващи активността на жизнените функции на организма на ново, по-икономично ниво.

Провеждането на краниоцеребрална хипотермия при хипоксични условия в клинична обстановка има няколко цели:

• намаляване на нуждата от кислород на тялото и по-специално на мозъка;
• предотвратяване или елиминиране на мозъчен оток поради възстановяване на кръвния поток и микроциркулацията в мозъчните съдове;
• възстановяване на баланса между образуването и отстраняването на H ⁺ йони.

Хипотермията, причинявайки намаляване на консумацията на кислород от мозъчната тъкан, не намалява способността ѝ да абсорбира кислород. Положителното качество на краниоцеребралната хипотермия трябва да се разглежда като възможност за бърза и ефективна хипотермия за относително кратък период от време.

Основа за разработването и въвеждането в клиничната практика на метода за краниоцеребрална хипотермия на плода и новороденото в хипоксични условия са наблюденията на голям брой автори, които доказват безвредността на охлаждането на плода по време на хипотермия на тялото на майката, чрез което се понижава температурата на плода. Хипотермията е извършвана при бременни жени, когато е имало индикации за операция поради тежки заболявания на сърдечно-съдовата система и мозъка. Безопасността на охлаждането на тялото на майката за плода е доказана в експериментални изследвания, които показват, че спирането на кръвообращението в майката и спадането на температурата под 0° са съвместими с нормалното развитие на плода, с изключение на етапа на бременността, когато се образува хемохориалната плацента. Животните, подложени на охлаждане по време на вътрематочно развитие, впоследствие имат нормално потомство. Експерименти върху кучета показват, че намаляването на маточното кръвообращение по време на обща хипотермия не влошава състоянието на плода. Авторите стигат до заключението, че хипотермията повишава устойчивостта на плода към хипоксия, тъй като поради понижаване на температурата, метаболитната активност и консумацията на кислород са рязко намалени.

Новородените животни са много по-устойчиви на студ. Това е показано в експериментите на Феърфийлд (1948), който понижава телесната температура на новородени плъхове до +2,5", като при някои наблюдения те не са имали сърдечни контракции в продължение на един час и не е наблюдавана консумация на кислород, като животните оцеляват. Според Дейви и др. (1965), Камрин, Машалд (1965), Херхе и др. (1967), по време на вътречерепни операции при бременни жени под обща хипотермия, бременността и раждането протичат без усложнения. След операциите не са наблюдавани отрицателни ефекти върху плода и по-нататъшното му развитие. Хес, Дейвис (1964) провеждат непрекъснато записване на ЕКГ на майката и плода по време на операция на бременна жена под обща хипотермия. Наблюдението продължава 16 часа - от началото на хипотермията до възстановяване на нормалната температура. С понижаването на температурата се наблюдава понижаване на кръвното налягане и забавяне на пулса на майката, намаляване на сърдечната честота на плода. След началото на затоплянето, началните параметри постепенно се връщат към първоначалното си ниво. Един месец след операцията настъпва терминно раждане. Апгар скалата на детето Резултатът при раждане е 7. Barter et al. (1958) описват 10 случая на хипотермия по време на цезарово сечение поради еклампсия, с благоприятен изход за майката и плода. Herhe, Davey (1967) не откриват никакви отклонения в психомоторното развитие на детето по време на специално психологично изследване на 4-годишно дете, чиято майка е претърпяла вътречерепна операция при обща хипотермия в 36-та гестационна седмица. Използването на метода на кранио-церебрална хипотермия на плода по време на раждане, предприет за първи път в акушерството от K.V. Чачава, P. Ya. Kintraya et al. (1971), прави възможно провеждането на криотерапия на плода по време на неговата хипоксия, когато други методи за въздействие върху плода с цел подобряване на функционалното му състояние са неефективни. Според данните на P. Ya. Kintraya et al. (1971) е установено, че използването на този метод при усложнени раждания намалява перинаталната смъртност с 24,3%. AA Lominadze (1972) заключиха, че по време на краниоцеребрална хипотермия на плода по време на раждане, функционалното състояние на неговата сърдечно-съдова система се подобрява, резистентността и тонусът на мозъчните съдове се нормализират, вътречерепното налягане намалява и мозъчното кръвообращение се подобрява. Клиничното, неврологичното и електрофизиологичното (ЕКГ, ЕЕГ, РЕГ) изследване на деца, претърпели вътрематочна асфиксия на фона на краниоцеребрална хипотермия, потвърди, че използването на този метод предотвратява развитието на необратими промени в мозъка на плода, като спомага за ускоряване на възстановителните процеси в централната нервна система на новороденото. В същото време, в неонаталния период се наблюдава постепенно повишаване на телесната температура след хипотермия (в продължение на 48 часа). Това може да се оцени положително.тъй като нормализирането на метаболитните процеси в тъканите на централната нервна система след асфиксия настъпва сравнително по-бавно. По-ниската температура на мозъка по този начин намалява нуждата на тъканите от кислород не само по време на асфиксия, но и в последващия период на възстановяване на нарушените функции.

В случаи на асфиксия на плода по време на раждане и необходимост от оперативно раждане през естествения родилен канал, съвременното акушерство използва акушерски форцепс или вакуум-екстракция на плода. Инструменталната екстракция на плода е крайна акушерска мярка. Както пише К. В. Чачава (1969), акушер-гинекологът поема инструментите в случаите, когато здравето и животът на майката и плода са изложени на риск. Ако говорим за показания за операция поради заплашителното състояние на плода, тогава това е преди всичко асфиксия, нарушение на кръвообращението. Форцепсът и вакуум-екстракторът са проектирани по такъв начин, че надеждно да фиксират главата за последваща тракция. А подобна фиксация не преминава безследно за новороденото и сама по себе си може да причини асфиксия и нарушения на мозъчното кръвообращение.

При оперативно раждане, в сравнение със спонтанно раждане, честотата на перинаталната заболеваемост и смъртност естествено се увеличава. Така, според Фридбайг (1977), резултатите от анализа на 14 000 раждания показват, че при раждане чрез цезарово сечение при доносена бременност, по-често се раждат деца с нисък резултат по скалата на Апгар (21,5%). Цезаровото сечение не само влияе негативно върху адаптацията на детето към извънматочно съществуване в първите минути от живота, но и върху протичането на целия ранен неонатален период. Така честотата на перинаталната смъртност при жени, родени чрез цезарово сечение, е 3,8%, при спонтанно раждане - 0,06%.

Акушерските операции, извършвани за раждане през естествения родилен канал, са особено опасни за плода. Сред методите за оперативно раждане през естествения родилен канал, един от най-често използваните днес е методът на вакуумна екстракция на плода. Трябва да се отбележи, че в някои случаи, за да се получи живо дете, вакуумната екстракция е единствената възможна операция за раждане. Според Алтайан и др. (1975), перинаталната смъртност при използване на акушерски форцепс е била 2,18%, а при вакуумна екстракция - 0,95%. Честотата на тежката майчина травма е 16,4% при използване на акушерски форцепс и 1,9% при използване на вакуумен екстрактор. Според М.А. Мчедлишвили (1969), най-високата смъртност е установена в групата на децата, родени с форцепс (7,4%), след това в групата, родени чрез цезарово сечение (6,3%), а най-ниската - при използване на вакуумен екстрактор (4,4%). Идентична закономерност е установена и в работата на В.Н. Аристова (1957, 1962). Според Г. С. Мучиев и О. Г. Фролова (1979), перинаталната смъртност при жени, чието раждане е завършило с използването на форцепс, е била 87,8%, а в случай на вакуумна екстракция на плода - 61%. Според Плауше (1979), при използване на вакуумен екстрактор, субапоневротични хематоми се срещат в 14,3% от случаите, ожулвания и черепни травми - в 12,6%, цефалохематоми - в 6,6%, вътречерепни кръвоизливи - в 0,35% от случаите. При оценка на честотата на ранните и късни неврологични нарушения при деца е отбелязана само малка разлика между ражданията с помощта на вакуумен екстрактор и спонтанните раждания. Направено е заключението, че когато е технически правилен и е показан във всеки отделен случай, вакуумният екстрактор е ефективен и по-малко травматичен в сравнение с други инструментални методи за раждане.

Вакуумният екстрактор се оказа ефективен инструмент, когато се използва по предназначение и с по-малко нежелани реакции от акушерските форцепси. Децата бяха изследвани с помощта на скалата за неонатално поведение на Бразелтън и стандартни нефрологични прегледи на 1-вия и 5-тия ден след раждането. Децата, извлечени с помощта на вакуумния екстрактор, реагираха по-слабо на външни стимули на 1-вия ден в поведенчески тестове и дадоха по-малко оптимални отговори при неврологичния преглед в сравнение с контролната група. Тези разлики между групите изчезнаха на 5-тия ден. Установено е, че най-ниската перинатална смъртност (1,5%) и заболеваемост (1,6-2,1%) при децата се наблюдава в случаите, когато при липса на вътрематочна фетална асфиксия, показанията за прилагане на форцепс са били сърдечно заболяване на майката или слабост на раждането. Когато форцепсът е бил прилаган при късна токсикоза на бременността, или заплашваща вътрематочна асфиксия, или комбинация от тези показания, перинаталната смъртност и заболеваемост на децата се е увеличила 3-4 пъти. Последната също се е увеличила с увеличаване на продължителността на вътрематочната асфиксия. Перинаталната смъртност също се е увеличила с увеличаване на продължителността на раждането и безводния период, но такава връзка за заболеваемостта на децата по време на последващото им развитие не е могла да бъде установена.

Според К. В. Чачава (1962), който за първи път използва вакуумна екстракция в страните от ОНД, по време на клинико-неврологично и електрофизиологично изследване на деца, екстрахирани с акушерски форцепс и вакуумен екстрактор, акушерските форцепси са по-груба интервенция и, заедно с неврологичните усложнения, често причиняват значителни промени в електрическата активност на мозъка, а при използване на вакуумен екстрактор, който значително намалява възможността за мозъчно увреждане, електроенцефалограмата в повечето случаи се характеризира с нормална картина. Изследвайки новородени, екстрахирани с акушерски форцепс и вакуумен екстрактор, учените стигнали до заключението, че техният клинико-неврологичен статус, електрофизиологични показатели (ЕКГ, ЕЕГ) показват по-голямо вредно действие на акушерските форцепси в сравнение с вакуумен екстрактор. При изследване на киселинно-алкалния баланс на кръвта на майката и плода по време на вакуумна екстракция е установена ацидоза на кръвта на майката и плода по време на спонтанни и оперативни раждания, а вакуумната екстракция не оказва отрицателно влияние върху киселинно-алкалния баланс на кръвта на майката и плода. Редица изследователи отбелязват увеличение на броя на новородените с ретинални кръвоизливи по време на вакуумна екстракция на плода в сравнение със спонтанни раждания. Така, според данни от изследвания, ретинални кръвоизливи са открити при 31% от новородените след спонтанни раждания и при 48,9% след вакуумна екстракция. Смята се, че появата на ретинални кръвоизливи е свързана не толкова със самата операция на вакуумна екстракция, колкото с акушерската ситуация, която е наложила тази интервенция. Вакуумната екстракция на плода в момента е най-често срещаната сред акушерските операции.

Трябва да се отбележи, че много автори, сравнявайки дългосрочните последици от форцепса и вакуум-екстракционните операции, не вземат предвид положението на главата в таза, следователно редица изследвания сравняват операцията вакуум-екстракция на плода с притисната глава към входа на таза в сравнение с кухинен или акушерски форцепс. При сравняване на операции, извършвани при същите показания и състояния, много изследователи стигат до заключението, че операцията вакуум-екстракция на плода е по-щадяща операция за децата от прилагането на акушерски форцепс и повечето от неблагоприятните резултати при използването му се обясняват с нарушаване на правилата за извършване на операцията (бързо образуване на вакуум, непрекъснато сцепление, отклонението им от тазовата ос и откъсване на чашката на устройството).

За да се оценят най-фините отклонения в психиката на децата в предучилищна и училищна възраст, те се подлагат на психологическо изследване. За тази цел се използват различни тестове за установяване на нивото на психическо развитие на детето, типа личностно преживяване и фантазията на детето. Не е установена връзка между коефициента на психическо развитие и методите на раждане. Също така не е установена връзка между коефициента на психическо развитие и честотата на късна токсикоза по време на бременност, продължително раждане или оценката на състоянието на детето по скалата на Апгар. Нивото на психическо (56% от децата започват да говорят средно на 18,4 месеца от живота) и физическо развитие (65% от децата започват да ходят на 12,8 месеца от живота) на децата е еднакво.

В заключение следва да се отбележи, че вакуумната екстракция и операцията по поставяне на акушерски форцепс не са взаимно изключващи се операции, както посочват някои съвременни автори, и всяка от тях има свои собствени условия, показания и противопоказания.

Както е известно, няма безопасни операции за раждане както за плода, така и за майката. Ако плодът не е изложен на вредното въздействие на хипоксията, краткосрочните операции за раждане с вакуумна екстракция или форцепс, като правило, не причиняват увреждане на плода при благоприятни условия за раждане (нормални размери на таза и главата, положение на главата в тазовата кухина). В случай на фетална асфиксия, възможността за увреждане се увеличава при всеки метод на хирургическа интервенция, чиято степен зависи пряко както от продължителността и тежестта на асфиксията, така и от продължителността на операцията. Съвременните методи за оперативно раждане през естествения родилен канал, въпреки големите постижения в практическото акушерство, все още са доста несъвършени. Следователно, изобретяването и въвеждането в акушерската практика на нови инструменти за раждане, които позволяват най-внимателното, атравматично извличане на плода, е от не малко значение.

Анализ на литературните данни и наши собствени изследвания показват, че краниоцеребралната хипотермия на плода по време на раждане е нов, ефективен метод за борба с хипоксията, позволяващ да се защити ЦНС на плода от вътречерепна родова травма, рискът от която е особено висок по време на инструментално раждане. Освен това, повечето автори стигат до заключението, че при фетална хипоксия, в комбинация с други показания за хирургично раждане, които, както е известно, често се комбинират, вакуумната екстракция е по-щадяща и в някои случаи единствена възможна операция.

Поради факта, че в отечествената литература няма монографични трудове за използването на метода на фетална хипотермия при акушерски операции за раждане и няма данни за сравнителна оценка на цезаровото сечение, акушерските форцепси и вакуум-хипотермния екстрактор в перинаталните грижи за плода, предоставяме подробно описание на вакуум-хипотермния екстрактор, както и техниката на операцията, показанията и противопоказанията за тази операция.