Вакуумна хипотермична техника за екстракция на плода

Устройство за вакуум-хипотермия-екстрактор. Разработеното устройство и методът на неговото приложение позволяват кранио-церебрална хипотермия на плода по време на раждане и едновременно с това, благодарение на техническите иновации на устройството, възможно най-щадящо раждане чрез вакуумна екстракция на фона на фетална хипотермия. Устройството се състои от еластична капачка, свързана с вакуумно устройство и хладилен агрегат; сензори от вакуум-хипотермия-екстрактора са свързани с енцефалограф и потенциометър. В дебелината на стените на капачката, успоредно на основата, има канали с пръстеновидна форма и по цялата повърхност, свързани с източник на охлаждаща течност под налягане. Тази конструкция позволява на вакуумния екстрактор да се придаде функция на хипотерм (хипотермите са специални костюми, каски, хладилни агрегати и друго оборудване, предназначено за хипотермия), а също така бързо и надеждно да се фиксира капачката към главата на плода, благодарение на автоматичното ѝ отваряне в родовия канал. По време на операцията е възможно да се получи информация за функционалното състояние на плода (регистрация на директна ЕКГ, ЕЕГ, РЕГ) и скоростта на понижаване на температурата на мозъка му, благодарение на вградените сензори. Дизайнът на устройството (поради контакт между охладената капачка и охладените тръбички, през които навлиза охлаждащата течност, по стените на влагалището) позволява едновременна хипотермия на влагалището и по този начин да се повлияе на повишаване на контрактилната активност на матката (този въпрос не е разгледан в тази статия).

Хладилният агрегат ALG-2 m, към който е свързан вакуумно-хипотермичен екстрактор, позволява бързо охлаждане на циркулиращия разтвор и автоматично поддържа температурата на разтвора в диапазона от -5 до -7°C.

Наред с използването на еластична капачка, метални чашки със система за охлаждане се използват за вакуумна екстракция с едновременна кранио-церебрална хипотермия, като циркулацията на охладена течност се осъществява между двойните стени на чашката, с вградени електроди за записване на ЕКГ, ЕЕГ, РЕГ и термодвойка. Подготовката на родилката за операцията не се различава от другите акушерски операции - необходимо е изпразване на пикочния мехур и червата, обработка на външните гениталии и бедрата със спирт и 2% йоден разтвор, а операционното поле - покриване със стерилно бельо.

Често, по време на вакуумна екстракция на плода с конвенционален сериен вакуум екстрактор AVE-1, чашката се откъсва от главата на плода - това често се дължи на недостатъчна сила на сцепление между чашката и главата. Силата на сцепление, която акушер-гинекологът може да развие, е равна и противоположна по посока на силата на сцепление между чашката и главата. Тази сила на сцепление се изчислява по формулата, предложена от Малмстрьом. Според тази формула, за чашка тип Малмстрьом № 7, с диаметър 60 мм, при отрицателно налягане от 0,8 кг/см2 ^, максималната сила на сцепление ще бъде равна на 22,6 кг. Направен е опит да се определи силата на сцепление, развита от акушер-гинеколог, с помощта на динамометър, и тя е изразена като приблизително 25 кг. При такава сила на сцепление няма гаранция, че чашката няма да се изплъзне от главата на плода.

Силата на сцепление може да се увеличи по два начина - чрез увеличаване на отрицателното налягане под чашката-капачка или чрез увеличаване на площта на повърхността на чашката в контакт с главата (работната повърхност). Невъзможно е да се увеличи отрицателното налягане над 0,7-0,8 атм, тъй като това ще доведе до дълбока травма на черепа и мозъка на плода. Увеличаването на работната повърхност на металните чашки над № 7 (диаметър 60 мм) също е невъзможно. При проектирането на вакуумно-хипотермичен екстрактор с еластична капачка, която може да се въведе в родовия канал в сгънат вид, има възможност за увеличаване на работната повърхност - съответно се увеличава силата на сцепление. Рискът от сцепление на капачката по време на сцепление е значително намален. Според формулата на Малм-Щром, максималната сила на сцепление, а следователно и силата на сцепление, отчитаща диаметъра на еластичната капачка, равен на 10 см, при въздушен вакуум от 0,8 атм ще бъде равна на 62,8 кг.

Следователно, максималната сила на тракция при използване на предложения от нас вакуумно-хипотермичен екстрактор може да се увеличи почти 3 пъти, въпреки че няма нужда от това, но все пак трябва да се отбележи, че рискът от откъсване на капачката по време на тракциите също е намален почти 3 пъти. Сноек, Драготеску, Роман са провели задълбочено проучване на механичните основи на метода на вакуумна екстракция и прилагането на акушерски форцепс върху съдържанието на черепа на плода. Авторите са показали, че по време на тракция, вътречерепното налягане на плода по време на вакуумна екстракция достига 75 g/cm ², а в случай дори на най-успешното прилагане на акушерски форцепс - 1480-1500 g/cm ², т.е. налягането върху мозъка по време на вакуумна екстракция, дори при по-неблагоприятни условия, е само 1/2 от налягането при прилагане на акушерски форцепс.

При използване на предложения от нас еластичен вакуумно-хипотермичен екстрактор, чиято площ на контакт с главата на плода се увеличава почти 2 пъти, разпределението на отрицателното налягане по време на тракция се осъществява върху два пъти по-голяма площ, следователно вътречерепното налягане в плода по време на тракция е само 35-40 g/ ^cm2.

Използвахме вакуум-хипотермичен екстрактор с еластична капачка предимно когато главата на плода беше разположена в кухината или на изхода на малкия таз.

Показания за употреба на вакуумно-хипотермичен екстрактор:

• слабост на раждането, заплашваща фетална асфиксия;
• началото на интранатална фетална асфиксия;
• токсикоза на втората половина на бременността, заплаха от интранатална фетална асфиксия;
• тесен таз, неправилно головно предлежание, продължително стоене на главата в една равнина на малкия таз;
• екстрагенитална патология;
• преждевременно отлепване на плацента превия;
• пролапс на пъпната връв (след нейното препозициониране).

Противопоказания за употребата на вакуумно-хипотермичен екстрактор:

• клинично тесен таз, изключващ възможността за раждане през естествения родилен канал;
• централно предлежание на плацента:
• лицево и фронтално предлежание;
• хидроцефалия;
• дълбока недоносеност на плода.

Условия за употреба на вакуумно-хипотермичния екстрактор.

Необходимо условие за използване на вакуум-хипотермичен екстрактор е липсата на околоплоден мехур и отваряне на шийката на матката от поне 6 см, което е достатъчно за поставяне на чашката-капачка с фиксирана главичка.

Техника на вакуумна екстракция с едновременна краниоцеребрална хипотермия на плода

Родилката се поставя на операционната маса или леглото на Рахманов в общоприето положение за вагинални манипулации. След подходяща подготовка на външните гениталии, вагината се отваря със спекули (допустимо е и прилагане на вакуумно-хипотермично-екстракторна капачка под контрол на пръстите), стерилизираната капачка-чашка се поставя върху главата на плода, по-близо до проводителната точка. С помощта на ръчна или електрическа помпа въздухът под капачката, поставена върху главата на плода, се изпуска до 0,1-0,2 атм, за да се фиксира към главата на плода. След това спекулумите се отстраняват. След това се включва циркулацията на охладената течност - температурата на хипотермичната повърхност намалява до -5°C и се поддържа автоматично на това ниво.

Умерена краниоцеребрална хипотермия на плода, при която температурата на кожата на главата на плода под вакуумно-хипотермичната екстракционна шапка намалява до + 27 - + 28° C (докато температурата на нивото на мозъчната кора на плода е + 29 - + 30° C), се постига в този режим за 20-30 минути. След постигане на умерена хипотермия, ако има индикации за вакуумна екстракция на плода, въздухът под шапката се изпомпва до 0,5-0,7 атм (въздухът трябва да се изпомпва бавно (!) в продължение на 3-5 минути) и се извършват тракции, едновременно с контракции или напъни. По време на цялата операция е препоръчително динамично наблюдение на функционалното състояние на плода (сърдечен мониторинг, запис на ЕКГ, ЕЕГ, РЕГ на плода и др.).

Поради терапевтичния ефект на хипотермията върху плода в хипоксични условия, повишената устойчивост на мозъка му към екстремни условия и стабилизирането или подобряването на функционалното му състояние, времевият интервал за вакуум екстракция на фона на краниоцеребрална хипотермия на плода се удължава, т.е. акушер-гинекологът печели време, така че операцията не трябва да се форсира, а, наблюдавайки функционалното състояние на плода, внимателно, с тракции с ниска сила, да се извърши вакуум екстракция на фона на фетална хипотермия. При разрязване на главата вакуумът във вакуумно-хипотермната екстракторна система се елиминира и капачката се сваля от главата. Средното време за вакуум екстракция с едновременна краниоцеребрална хипотермия на плода е 30-40 минути, докато времето за конвенционална вакуум екстракция е средно 15-20 минути. Следователно, техниката на вакуум екстракция на фона на краниоцеребрална хипотермия на плода се състои от два момента.

Първият момент нарекохме: „вакуумна хипотермия на плода“, когато се извършва само кранио-церебрална хипотермия на плода (чашката на вакуумния екстрактор за хипотермия се фиксира с безвреден вакуум от 0,1-0,2 атм към главата на плода), докато тракция не се извършва.

Вторият момент е самата тракция на фона на фетална хипотермия (вакуумът под чашката на вакуумно-хипотермичния екстрактор се довежда до 0,5-0,7 атм).

Нарекохме цялата операция, състояща се от първия и втория момент, „вакуум-хипотермия-екстракция на плода“. Първият момент отнема средно 20-30 минути, докато вторият - 10-20 минути. Цялата операция отнема средно 30-40 минути.

В заключение следва да се отбележи следното:

1. Температурата на кожата на главата на плода под шапката по време на сеанс на хипотермия се измерва с помощта на термодвойка, вградена в шапката. Зададената температура на кожата на главата (+ 27° - + 28° C) се поддържа на това ниво с помощта на реле чрез включване и изключване на циркулацията на охлаждащата течност. Тъй като температурата на мозъка се възстановява бавно след прекратяване на хипотермията (до 48 часа), практически няма нужда от повтаряне на сеанса на вакуумна хипотермия, докато раждането не приключи.
2. При усложнено раждане и развитие на интранатална асфиксия на плода, след първия момент на операцията (максималното време на вакуумна хипотермия е 1,5 часа), е необходимо да се пристъпи към завършване на раждането. При наличие на условия се извършва вакуумна екстракция на фона на фетална хипотермия или се завършва с поставяне на акушерски форцепс, в зависимост от показанията. Ако шийката на матката не се е отворила напълно, тогава раждането се ускорява както с медикаменти, така и с помощта на вакуумна стимулация на плода.
3. Максималната продължителност на кранио-церебралната хипотермия на плода с последваща вакуум-екстракция на неин фон (т.е. 1-ви и 2-ри момент от операцията) е 2 часа. Наличието на вакуум-хипотерм екстракторната капачка върху главата на вътрематочния плод, при температура на охлаждаща течност и съответно повърхност от -5° C, за повече от 2 часа може да има отрицателни последици. Вакуум от 0,1-0,2 атм, фиксиращ капачката-чашка за дадено време, е безвреден, но самото охлаждане за повече от 2 часа може да доведе до некроза на кожни участъци и до преход на хипотермията от умерена към дълбока степен, което е нежелателно.
4. В случай на влошаване на функционалното състояние на плода (обикновено свързано с основната патология) по време на операцията, незабавно се започва завършване на раждането.
5. Вакуумът под чашката-капачка не трябва да надвишава 0,1-0,2 атм по време на сеанс на вакуум-хипотермия, т.е. през 1-вия момент от операцията, и повече от 0,5-0,7 атм по време на тракции на фона на фетална хипотермия, т.е. през 2-ри, тъй като не се извършват форсирани тракции, акушер-гинекологът, имайки резерв от време, изважда главата на плода с нежни тракции, причинявайки по-малка травма както на тялото на плода, така и на родовия канал на майката.