Наранявания (травми) на ларинкса и трахеята - Причини и патогенеза

Причини за увреждане (травми) на ларинкса и трахеята

Травма на ларинкса и трахеята може да възникне при общо нараняване на врата. Причините за затворени ларинготрахеални наранявания включват удар с юмрук или предмет, автомобилни катастрофи, опити за удушаване и травма на гръдния кош с тъп предмет. Проникващите рани обикновено са рани от нож или куршум. Това обикновено са комбинирани наранявания.

Изолирани наранявания на ларинкса и трахеята възникват при вътрешна травма. Вътрешната травма на ларинкса и трахеята често е ятрогенна (интубация, продължителна изкуствена вентилация на белите дробове). Нараняване на ларинкса и трахеята е възможно при всяка манипулация на ларинкса, включително по време на ендоскопски изследвания и хирургични интервенции. Друга причина за вътрешна травма на ларинкса и трахеята е попадането на чуждо тяло (рибена кост, части от протези, парчета месо и др.). Вътрешната травма на ларинкса и трахеята включва и изгаряния (термични, химични). Най-често срещани са изгарянията на дихателните пътища с натриев хидроксид, съдържание на батерии, амоний, използван в домакинството, и продукти за грижа за автомобила. При изгаряне има директно въздействие върху лигавиците на високи температури и химикали - продукти от горенето.

Класификация на наранявания (травми) на ларинкса и трахеята

Според механизма на действие на увреждащия фактор, нараняванията и раните на ларинкса и трахеята се разделят на:

• външен;
• вътрешен;
• глупав;
• остър:
• пробит;
• отрязан.

По степен на увреждане:

• изолиран;
• комбинирани.

В зависимост от засягането на кожата:

• затворено;
• отворено.

По факта на проникване в кухите органи на шията:

• проникващ:
• непроникващ.

По етиология:

• механични (включително ятрогенни):
  • огнестрелни оръжия:
  • през;
  • сляп;
• тангенти:
  • нож;
  • химикал;
  • термичен.

Патогенеза на увреждания (травми) на ларинкса и трахеята

Ларинксът е защитен от долната челюст отгоре и от ключиците отдолу: неговата странична подвижност играе определена роля. При директен удар, например автомобилна или спортна травма, фрактура на ларингеалните хрущяли се причинява от изместването на ларинкса и компресията му върху гръбначния стълб. Важна е не само силата на удара, но и предишното състояние на шийните структури. Осификация на ларингеалните хрущяли, предишни хирургични интервенции на врата. Предходна лъчетерапия и други локални фактори също определят изхода от травматичното въздействие. При тъпа травма на ларинкса рискът от увреждане на скелета е по-голям, отколкото при проникващо нараняване. Тъпата травма на ларинкса и шийната трахея може да бъде съпроводена с фрактура на хиоидната кост, ларингеалните и трахеалните хрущяли, отделяне на ларинкса от трахеята или хиоидната кост. Гласните гънки могат да бъдат разкъсани, възможно е тяхното изместване или на аритеноидните хрущяли, пареза на ларинкса. Развиват се кръвоизливи в подкожната тъкан и мускулите, образуват се хематоми, които могат да компресират структурите на врата и да доведат до дихателна недостатъчност. Травматични увреждания вътре в ларинкса и трахеята, субмукозни кръвоизливи, линейни разкъсвания на лигавицата, вътрешни кръвоизливи са от голямо значение. Особено тежките наранявания възникват при последователно въздействие на няколко травматични агента.

Външната травма, като правило, води до увреждане на тъканите около ларинкса и трахеята, както и на органите на хранопровода, гърлото, шийния отдел на гръбначния стълб, щитовидната жлеза и съдово-нервните снопове на шията.

При анализа на възможния механизъм на нараняване, условно се разграничават три зони на шията. Първата се простира от гръдната кост до крикоидния хрущял (висок риск от нараняване на трахеята, белите дробове, кървене поради съдово увреждане); втората - от крикоидния хрущял до ръба на долната челюст (зона на нараняване на ларинкса, хранопровода, възможно нараняване на каротидните артерии и вените на шията, по-достъпни за изследване); третата - от долната челюст до основата на мозъка (зона на нараняване на големи съдове, слюнчени жлези, фаринкс).

При проникващи огнестрелни рани често се увреждат и двете стени на ларинкса. В приблизително 80% от случаите на ларингеални рани входната и изходната рана са разположени на врата. В други случаи входната рана може да е разположена на лицето. Трудността при определяне на проходимостта на раневия канал се дължи на подвижността на ларинкса и трахеята, тяхното изместване след нараняване. Кожните краища на раната често не съвпадат с раневия канал, а ходът ѝ обикновено е криволичещ. При слепи рани на врата, съпроводени с увреждане на ларинкса и трахеята, изходната рана може да е в лумена на ларинкса и трахеята.

Тангенциалните рани имат по-благоприятен изход поради факта, че скелетът на ларинкса и трахеята не е увреден. Трябва обаче да се помни, че е възможно да се наранят съседни органи и да се развие хондроперихондрит на ларинкса и трахеята или флегмон на шията в ранните етапи след нараняването.

Прободно-прободните и порезните рани често са тежки, тъй като са проникващи и са съпроводени с нараняване на съдовете. Ако чуждо тяло попадне в ларинкса или трахеята, може веднага да се развие асфиксия. Ако чуждо тяло проникне в меките тъкани, се развива възпаление и оток, често кървене. Впоследствие възпалителният процес може да се разпространи в околните тъкани, което води до развитие на медиастинит, флегмон на шията. Както при други наранявания, възможни са проникващи рани на хранопровода и развитие на подкожен емфизем.

При изгаряния, външните увреждания на устната и ларингеалната лигавица може да не отразяват истинската тежест на увреждането на хранопровода и стомаха. През първите 24 часа се увеличава подуването на лигавиците, след което през следващите 2-5 дни се появява улцерация. В следващите 2-5 дни възпалителният процес продължава, придружен от съдова стаза (тромбоза). Отхвърлянето на некротични маси настъпва на 5-7-ия ден. Фиброзата на дълбоките слоеве на лигавицата и образуването на белези и стриктури започва от 2-4-тата седмица. На фона на възпалението са възможни перфорация на кухи органи, поява на трахеоезофагеални фистули, развитие на пневмония и медиастинит. Рискът от карцином на хранопровода рязко се увеличава. В резултат на такова възпаление често се образува цикатрична стеноза на кухите органи на шията.

Патогенетичният процес при интубационна травма включва:

• кръвоизливи в меките тъкани, ларингеални хематоми;
• разкъсвания на лигавицата на ларинкса и трахеята;
• разкъсване на гласните струни;
• луксация и сублуксация на крикоаритеноидната става;
• грануломи и язви на ларинкса.

Последиците от подобни наранявания са белегова деформация на ларинкса и трахеята, кисти на гласните гънки, постинтубационни грануломи и парализа на ларинкса. Тежки наранявания могат да бъдат причинени и от бужиране на стеснения лумен на ларинкса и трахеята с цел разширяване на лумена им в случай на белегова деформация. В този случай е възможно проникване на бужите в паратрахеалното пространство, с последващо развитие на медиастинит и увреждане на съседни органи и големи съдове.

В някои случаи травматично увреждане на ларинкса (кръвоизлив в гласните гънки, гранулом, сублуксация на крикоаритеноидната става) се случва при рязко повишаване на субглотичното налягане по време на писъци, силна кашлица, на фона на постоянно пренапрежение на гласния апарат с използване на твърда звукова атака. Предразполагащи фактори се считат наличието на гастроезофагеален рефлукс при пациента, промени в микроциркулацията на гласните гънки, прием на лекарства, съдържащи ацетилсалицилова киселина.

В случай на травматично увреждане от всякаква етиология, емфиземът, хематомът и отокът на лигавицата на ларинкса могат да се увеличат в продължение на два дни и веднага да доведат до дихателна недостатъчност, стеноза на ларинкса и трахеята.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]