Усложнения след операция на глаукома

Статистиката показва, че при извършване на операция на глаукома в ранните стадии се получават добри незабавни и дългосрочни резултати, като в повечето случаи се наблюдава стабилизиране на зрителните функции. Възможни са обаче усложнения след операцията.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Намаляване на дълбочината на предната камера

Едно от честите усложнения след трабекулектомия може да бъде свързано с: зеничен блок, хиперфилтрация, злокачествена глаукома. Изразеното продължително намаляване на дълбочината на предната камера е рядко и обикновено се възстановява самостоятелно. В други случаи могат да възникнат по-сериозни усложнения: образуване на предни периферни синехии, ендотелна дистрофия на роговицата, катаракта, хипотония и свързана с нея макулопатия.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Оценка

Има 3 степени на смилане на дълбочината на предната камера.

• Степен 1: изместване на ириса към задната повърхност на роговицата.
• Степен 2: Контакт между ръба на зеницата и роговицата.
• Степен 3: Корнеолентикуларен контакт, който може да доведе до ендотелна дегенерация и образуване на катаракта.

Причини

• Очевидна периферна иридектомия и конфигурация на ириса, която изключва появата на зеничен блок.
• Следене на състоянието на филтърната възглавница.
• Тест на Зайдел с вливане на 2% разтвор на флуоресцеин в конюнктивалната кухина или върху филтрационна подложка. При наличие на външна филтрация, флуоресцеинът, разтворен във вътреочна течност, се определя в безчервена светлина на шпалт лампа, която има яркозелен цвят за разлика от 2% разтвор на флуоресцеин с по-малко интензивен цвят.
• Контрол на вътреочното налягане.
• Изследване на фундуса, за да се изключи отлепване на хориоидеята.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Отвор за иридектомия

Причина: Нефункционираща периферна иридектомия.

Признаци: високо вътреочно налягане, плоска филтрационна подложка, отрицателен тест на Зайдел, бомбардиране на ириса, наличие на неперфорираща иридектомия.

Лечение: аргонолазерно изрязване на пигментния слой в областта на съществуващия отвор за иридектомия, ако перфорацията му е непълна, или нова лазерна иридектомия.

Зеничен блок

Причини

• Прекомерната филтрация през областта на склералния ламбо се получава поради недостатъчната му адаптация. Тя може да се предотврати чрез плътно зашиване на склералното легло. В ранния следоперативен период е възможно да се засили оттока чрез прерязване на склералните конци с аргонов лазер или чрез разхлабването им с плъзгащи се възли. Тези действия са ефективни до 10 дни след операцията;
• прекомерна филтрация през възглавницата (външна филтрация) при наличие на отвор в областта на конюнктивалния шев или недостатъчно зашиване на конюнктивата и Теноновата капсула.

Знаци

• Хипотония.
• Филтрационната възглавница се изразява поради излишна филтрация в областта на склералния клап.
• Тестът на Зайдел е отрицателен при хиперфилтрация в областта на склералния клап и положителен при външна филтрация.
• Десцеметовата мембрана се сгъва при хипотония.
• В някои случаи - отлепване на хороидеята.

Лечението зависи от причината и степента на колапс на предната камера.

• първоначалната консервативна терапия се провежда при липса на иридокорнеален контакт;
  • Инстилации на 1% атропин за поддържане на мидриазата и предотвратяване на зеничен блок.
  • Инстилиране на бета-блокери или перорален ацетазоламид за намаляване на производството на вътреочна течност и насърчаване на заздравяването, като същевременно се намалява временно дренажът от фистулата.
  • Точковите зони на външна филтрация се запечатват с цианоакрилатно или фибриново лепило, но големи конюнктивални дефекти или диастаза на раната се елиминират хирургично.
  • Често тези мерки водят до възстановяване на предната камера в рамките на няколко дни.
• Провежда се последваща терапия, ако консервативната терапия е неефективна. Възможна е конюнктивална тампонада за ускоряване на заздравяването чрез прилагане на натиск върху оперативната област. Като превръзка се използват меки контактни лещи с голям диаметър, колагенова рамка или специален щит на Симънс. Ако предприетите мерки не доведат до задълбочаване на предната камера в рамките на няколко часа, по-нататъшните действия са неефективни;
• Финална терапия се провежда в случай на прогресивно шлифоване на предната камера и риск от развитие на корнеолентикуларен контакт (или вече съществуващ):
  • Предната камера на окото е запълнена с въздух, натриев хиалуронат или газ (SF6 ₎.
  • Отлепването на хороидеята се дренира само когато нивото е много високо или има риск от контакт между мехурчетата („целуваща“ хороидея).
  • Склералният клап и конюнктивата се зашиват отново, което може да бъде трудно за изпълнение поради рехавата структура на оперираните тъкани.

Цилиарен блок

Синдромът на атипичния отток на водната течност е рядко, но много сериозно усложнение.

Причини: блокиране на оттичането на вътреочната течност през pars plicata на цилиарното тяло с обратния ѝ (ретрограден) отток в стъкловидното тяло.

Признаци: плитка предна камера, комбинирана с високо вътреочно налягане, липса на филтрационна възглавница и отрицателен тест на Зайдел.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Лечение

Първоначална консервативна терапия.

• Инстилация на мидриатици (атропин 1% и фенилефрин 10%) за постигане на максимална циклоплегия. Това увеличава разстоянието между цилиарните израстъци и екватора на лещата, компресирайки зонуларната зона и връщайки лещата в нормалното ѝ положение.
• Ако мидриатиците са неефективни, манитол се прилага интравенозно, за да се намали обемът на стъкловидното тяло и да се измести лещата назад.
• Намаляване на производството на вътреочна течност за контрол на вътреочното налягане.

Последваща терапия, ако медикаментозното лечение е неефективно.

• Nd:YAG-Aa3epOM през отвора за иридектомия, хиалоидната мембрана се разрушава и цилиарният блок се елиминира. При псевдофакия първо се извършва задната капсулотомия, след което се разрушава предната хиалоидна мембрана.
• Витректомията pars plana се извършва, когато лазерната терапия е неефективна. Достатъчно количество отстранено стъкловидно тяло позволява на вътреочната течност да се движи свободно към предната камера. Ако витректомията не е възможна поради натрупване на течност, трябва да се извърши аспирация с помощта на игла, поставена на 3,5 mm точно зад лимбуса към центъра на очната ябълка.

"Дисфункция" на филтърната възглавница

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Клиничен курс

Задоволителна филтрация: ниско вътреочно налягане и ясно изразена филтрационна подложка тип 1 или 2.

• тип 1 - тънкостенна и поликистозна възглавница, често с трансконюнктивална филтрация;
• Тип 2 - ниска, тънкостенна, дифузна филтрационна зона, аваскуларна спрямо околната конюнктива. Конюнктивалните епителни микрокисти са ясно видими при голямо увеличение.

„Дисфункция“ на филтрационната възглавница: повишено вътреочно налягане и филтрационна възглавница тип 3 или 4.

• тип 3 - поради еписклерална фиброза, склералният клап не е свързан с микрокисти и има характерно разширение на повърхностните кръвоносни съдове;
• Тип 4 - капсулирана филтрационна подложка (Тенонова киста), която се появява 2-8 седмици след операцията като ограничено, изпълнено с течност образувание с вдлъбнатини в хипертрофираната Тенонова капсула и повърхностни кръвоносни съдове.

Вдлъбнатините задържат вътреочната течност и блокират филтрацията; понякога нивото на офталмотонуса не се променя поради адекватно функциониране на съседните зони. Рискови фактори: предишни операции с конюнктивална дисекция, лазерна трабекулопластика, използване на локални симпатикомиметици и капсулирана филтрационна подложка върху другото око.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Причини за неуспехи

Екстраокуларен

• Субконюнктивалната и еписклералната фиброза са най-честите причини за неуспех, но правилно оформената възглавничка никога не се ограничава. Интра- или постоперативният субконюнктивален кръвоизлив увеличава риска от последваща фиброза.
• Капсулиране на филтрационната възглавница.

Склера

• Прекомерно напрежение на склералния клап.
• Постепенно образуване на белези в областта на склералното легло, което води до запушване на фистулата.

Вътреокуларен

• Запушване на отвора на склеростомията от стъкловидно тяло, кръв или увеална тъкан.
• Запушване на вътрешния отвор от различни тънки мембрани от околните тъкани (роговица или склера). Това може да е резултат от лоша хирургическа техника.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Тактики при неблагоприятни резултати

Зависи от етиологията и се елиминира, както следва.

Компресия на очната ябълка за подобряване на оттичането на вътреочна течност през създадената фистула.

• Масаж с пръсти - компресия през долния клепач със затворени очи и поглед напред. Натискът се прилага за 5-10 секунди, след което се следи зоната на филтрация. Ако фистулата е напълно затворена, нивото на вътреочното налягане и състоянието на филтрационната възглавница няма да се променят. При ефективна компресия вътреочното налягане ще намалее, а филтрационният вал ще се увеличи. Пациентът трябва самостоятелно да повтаря масажа няколко пъти на ден;
• локална компресия с биомикроскопски контрол под местна анестезия чрез прилагане на навлажнен памучен тампон, който се поставя в областта на проекцията на склералния клап за подобряване на оттока.

Манипулации със склерални конци са възможни на 7-14-ия ден след операцията, ако има високо вътреочно налягане, плоска възглавничка и дълбока предна камера.

• регулируемите шевове могат да бъдат разхлабени или премахнати в зависимост от техниката, използвана за прилагането им;
• Аргоно-лазерна сутуролиза на склерални конци е възможна, ако не са използвани регулируеми конци. Такива конци се режат през специален гониолен на Хоскинс или четириогледален гониолен. Продължителността на лазерното облъчване е 0,2 секунди, размерът на светлинното петно е 50 μm, а мощността е 500-700 mW.

Игленето на кистозната възглавничка се извършва под локална анестезия и биомикроскопски контрол. 1 ml балансиран разтвор се прилага субконюнктивално. Иглата се използва и за създаване на 2 mm микроразрези във фиброзната стена на кистозната възглавничка, без да се нарушава целостта на конюнктивата.

Субконюнктивални инжекции с 5-флуороурацил 7-14 дни след операцията за потискане на еписклералната фиброза се използват в доза от 5 mg (0,1 ml при 50 mg/ml), като иглата се вкарва на разстояние 10 mm от филтърната подложка.

NdrYAG лазерът се използва в два случая:

• вътрешно действие за отваряне на фистула, блокирана от тъкан, открита по време на гониоскопия, въпреки че филтрационната възглавница е образувана;
• Външно трансконюнктивално облъчване при късна еписклерална фиброза на филтрационния мехур.

Ревизия на хирургичното поле за контролиране на съществуващата фистула или създаване на нова на различно място. В такива случаи допълнителната антиметаболитна терапия може да подобри успеха на хирургичната интервенция.

Лекарствената терапия се предписва, когато извършената операция не е достатъчно ефективна.

Късна фистула на външната филтрационна възглавница

Причина: диастаза на конюнктивата над зоната на склеростомия след употреба на антиметаболити, особено митомицин С, и некроза на повърхностния епител на конюнктивата.

Усложнения на недиагностицирани фистули: корнеална дистрофия, образуване на предни периферни синехии, хеморагично супрахориоидално отлепване, хориоретинални гънки, хипотония, макулопатия, вътреочна инфекция.

Знаци

• Хипотония и аваскуларна кистозна възглавница.
• Тестът на Зайдел първоначално е отрицателен, забелязват се само множество области с размазани петна (изпотяване). По-късно, когато отворът се образува, се регистрира положителен тест с изразена външна фистула.
• В някои случаи се забелязват плитка предна камера и отлепване на хориоидеята.

Лечението е трудно (нито един от представените по-долу методи не е универсален).

• Първоначалните мерки за тежка хиперфилтрация в ранния следоперативен период рядко са успешни;
• Следващите стъпки зависят от това дали филтрацията е просто изпотяване или се дължи на образуване на дупка.
  • „Изпотяващите“ филтърни подложки могат да бъдат блокирани чрез инжектиране на автоложна кръв, използване на тъканно лепило или опъващи конци.
  • При наличие на пълно отваряне се налага ревизия на хирургичната област с пластична хирургия на филтрационната възглавница с конюнктивален клап, изрязване на съществуващата възглавница и зашиване на склерата за ограничаване на оттока през склералния отвор.

Хипотония и аваскуларна кистозна възглавница

Тънкостенна филтърна подложка с положителен тест на Зайдел след употреба на антиметаболити е потенциална входна точка за инфекция. Пациентът трябва да бъде предупреден да се свърже с лекар, ако се появи зачервяване, секреция или замъглено зрение. Трябва да се избягват травматични манипулации (напр. поставяне на контактни лещи или гониоскопия).

Други рискови фактори включват пълен дренаж (напр. термосклеростомия на Scheie), ниско или атипично разположение на филтрационната зона и продължително приложение на антибиотици след операция.

Блебити

Стъкловидното тяло не участва в процеса.

Те се проявяват като умерен дискомфорт и зачервяване, които обикновено продължават няколко дни.

Знаци

• Бледост на филтрационната възглавница (т.нар. „млечна“ възглавница).
• Признаци на преден увеит могат да отсъстват (стадий 1) или да присъстват (стадий 2).
• Фундусният рефлекс е непроменен.

Лечение: флуорохинолон или други лекарства, използвани за лечение на бактериален кератит. Това обикновено е достатъчно, но пациентът трябва да бъде наблюдаван известно време, за да се изключи възможността за засягане на стъкловидното тяло във възпалителния процес.

[ 38 ]

Блебит, свързан с ендофталмит

Те се проявяват остро, с рязко влошаване на зрението, болка и зачервяване.

Знаци

• Светложълта "млечна" филтърна подложка.
• Клинична картина на тежък увеит с хипопион.
• Битрейт и поява на патологичен рефлекс.

Лечение: биопсия на стъкловидното тяло и интравитреални антибиотици.

В тази връзка се извършва трабекулектомия за допълнително намаляване на офталмотонуса. Този непроникващ вид интервенция включва изрязване на два склерални клапа и ексцизия на дълбоките слоеве на склерата, като същевременно се запазва тънка мембрана, състояща се от трабекулата и Десцеметовата мембрана, през която вътреочната течност изтича от предната камера в субконюнктивалното пространство.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Дълбока склеректомия

1. Прави се конюнктивален разрез с основата към форникса.
2. Тънък повърхностен склерален капак се отделя до прозрачната част на роговицата.
3. Втори склерален клапан с ширина 4 мм се изрязва от дълбоките слоеве на склерата до областта на Шлемовия канал.
4. В склералното легло се поставя колагенов дренаж.
5. Свободното препозициониране на повърхностния склерален ламбо се извършва със зашиване на конюнктивалния разрез.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Вискоканалостомия

1. Оформя се конюнктивален клап с основа към форникса.
2. Повърхностен ламбо на склерата се изрязва до 1/3 от дебелината ѝ.
3. Вторият клапан се изрязва от по-дълбоките слоеве, така че да осигурява достъп до Шлемовия канал.
4. Високомолекулен вискоеластик се инжектира в лумена на Шлемовия канал с помощта на специална куха игла.
5. Чрез внимателно дисектиране на склерата под дълбок склерален клапан в областта над Шлемовия канал се създава „прозорец“ в Десцеметовата мембрана, след което тази област на склерата се изрязва.
6. Повърхностният склерален ламбо се зашива плътно, за да се сведе до минимум субконюнктивалното оттичане на вътреочната течност и да се образува филтрационна възглавница.
7. Вискоеластик се инжектира в областта на склеротомията.
8. Конюнктивата се зашива.

Въпреки успешното лечение, рискът от рецидив на инфекцията остава.