Усложнения след хемотрансфузия

Най-честите усложнения при трансфузия са треперещи реакции и фебрилни нехемолитични реакции. Най-сериозното усложнение е острата хемолитична реакция, дължаща се на трансфузия, несъвместима с ABO, и острото трансфузионно увреждане на белия дроб, което е свързано с висока смъртност.

Ранното разпознаване на усложненията при трансфузия и уведомяването на кръвната банка е важно. Най-честите симптоми са втрисане, треска, задух, замаяност, обрив, сърбеж и болка. Ако се появят тези симптоми (с изключение на локализиран обрив и сърбеж), трансфузията трябва незабавно да се спре и интравенозното приложение да продължи с нормален физиологичен разтвор. Останалата кръвна съставка и проба от кръвта на реципиента с антикоагулант трябва да се изпратят в кръвната банка за подходящи изследвания. По-нататъшните трансфузии трябва да се отложат, докато се определи причината за реакцията; ако е необходимо преливане, се използва маса от еритроцити с отрицателен резус-фактор от група 0.

Хемолизата на червените кръвни клетки на донора или реципиента по време на или след трансфузия може да бъде причинена от ABO/Rh несъвместимост, плазмени антитела, хемолизирани или крехки червени кръвни клетки (напр. от прегряване на кръвта, контакт с хипотонични разтвори). Най-честата и тежка хемолиза е, когато несъвместимите червени кръвни клетки на донора се хемолизират от плазмени антитела на реципиента. Хемолитичната реакция може да бъде остра (в рамките на 24 часа) или забавена (от 1 до 14 дни).

Остра хемолитична трансфузионна реакция (OHTR)

Около 20 души умират всяка година в Съединените щати от остри хемолитични трансфузионни реакции. Острите хемолитични трансфузионни реакции обикновено са резултат от взаимодействието на антитела от плазмата на реципиента с антигени на червените кръвни клетки на донора. Несъвместимостта с ABO е най-честата причина за остри хемолитични трансфузионни реакции. Антитела към антигени на кръвна група, различни от ABO, също могат да причинят остри хемолитични трансфузионни реакции. Най-честата причина за остри хемолитични трансфузионни реакции не е лабораторна грешка при подбора на кръв, а по-скоро неправилно етикетиране или смесване на кръвния продукт непосредствено преди трансфузията.

Хемолизата е интраваскуларна, причинявайки хемоглобинурия с различна степен на остра бъбречна недостатъчност и възможно развитие на дисеминирана интраваскуларна коагулация (ДИК). Тежестта на острата хемолитична трансфузионна реакция зависи от степента на несъвместимост, количеството на прелятата кръв, скоростта на приложение и запазването на бъбречната, чернодробната и сърдечната функция. Острата фаза обикновено се развива в рамките на 1 час от началото на трансфузията, но може да се появи по-късно по време на трансфузията или веднага след нейното завършване. Началото обикновено е внезапно. Пациентът може да се оплаче от дискомфорт или тревожност. Може да се появят диспнея, треска, втрисане, зачервяване на лицето и силна лумбална болка. Може да се развие шок, който се проявява със слаб, учестен пулс, студена, лепкава кожа, понижено кръвно налягане, гадене и повръщане. Жълтеницата е следствие от хемолизата.

Ако се развие остра хемолитична трансфузионна реакция под обща анестезия, единствените симптоми, които могат да се проявят, са хипотония, неконтролирано кървене от мястото на инцизията и лигавиците, причинено от развитието на ДИК, и потъмняване на урината поради хемоглобинурия.

Ако се подозира остра хемолитична трансфузионна реакция, една от първите стъпки е да се провери етикетът на трансфузионната среда и личните данни на пациента. Диагнозата се потвърждава чрез измерване на хемоглобина в урината, серумния LDH, билирубина и хаптоглобина. Интраваскуларната хемолиза води до свободен хемоглобин в плазмата и урината; нивата на хаптоглобина са много ниски. По-късно може да се развие хипербилирубинемия.

След завършване на острата фаза, прогнозата зависи от степента на развита бъбречна недостатъчност. Наличието на диуреза и намаляване на нивото на урея обикновено предвещават възстановяване. Резултатът при хронична бъбречна недостатъчност е рядък. Продължителната олигурия и шок са лоши прогностични признаци.

Ако се подозира остра хемолитична трансфузионна реакция, трансфузията трябва да се спре и да се започне поддържащо лечение. Целта на първоначалното лечение е поддържане на артериалното налягане и бъбречния кръвоток, което се постига чрез интравенозна инфузия на 0,9% разтвор на натриев хлорид с фуроземид. Трябва да се постигне отделяне на урина от 100 ml/h в продължение на 24 часа. Началната доза фуроземид е 40-80 mg (1-2 mg/kg при деца), като дозата се увеличава, за да се поддържа отделяне на урина от 100 ml/h през първия ден.

Антихипертензивните лекарства се прилагат с повишено внимание. Пресорните лекарства, които намаляват бъбречния кръвоток (напр. адреналин, норадреналин, високи дози допамин), са противопоказани. Ако са необходими пресорни лекарства, допаминът се използва в доза 2-5 мкг/(кг x мин).

Необходим е спешен преглед на пациента от нефролог, особено ако няма диуреза в рамките на 2-3 часа след началото на терапията, което може да показва развитие на остра тубулна некроза. В такива случаи хидратацията и диуретиците може да са противопоказани и е необходима диализа.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Забавена хемолитична трансфузионна реакция

Понякога пациент, сенсибилизиран към антиген на червените кръвни клетки, има много ниски нива на антитела и отрицателен тест преди трансфузия. След трансфузия на червени кръвни клетки, носещи антигена, може да се развие първичен или анамнестичен отговор, причиняващ забавена хемолитична трансфузионна реакция, която няма драматичните прояви на остра хемолитична трансфузионна реакция. Тя може да бъде асимптоматична или да причини лека треска. Тежките симптоми са редки. Обикновено има разрушаване на трансфузираните червени кръвни клетки (носещи антигена), което води до намаляване на хематокрита и леко повишаване на концентрациите на LDH и билирубин. Тъй като забавената хемолитична трансфузионна реакция обикновено е лека и самоограничаваща се, тя често остава неоткрита и се проявява клинично с необяснимо намаляване на концентрацията на хемоглобин. Лечението на тежките реакции е подобно на това на остра хемолитична трансфузионна реакция.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Фебрилни нехемолитични трансфузионни реакции

Фебрилни реакции могат да се развият и при липса на хемолиза. Една от възможните причини за фебрилна реакция са антителата, насочени срещу левкоцитните антигени на HLA системата с всички други съвместими параметри на донорската кръв. Тази причина е най-типична при пациенти, получаващи чести кръвопреливания. Втората възможна причина са цитокините, освобождавани от левкоцитите по време на съхранение, особено в тромбоцитния концентрат.

Клинично, фебрилната реакция се характеризира с повишаване на температурата с повече от 1°C, втрисане и понякога главоболие и болки в гърба. Симптомите на алергична реакция често се развиват едновременно. Тъй като треската и втрисането съпътстват и тежки хемолитични трансфузионни реакции, всички пациенти с фебрилни реакции трябва да бъдат прегледани, както е описано по-горе.

Повечето фебрилни реакции се лекуват успешно с ацетаминофен и, ако е необходимо, дифенхидрамин. На пациентите може да се дава ацетаминофен преди други трансфузии. Ако пациентът е имал повече от една фебрилна реакция, преди последващи трансфузии могат да се използват специални антилевкоцитни филтри. Много болници използват предварително приготвени кръвни съставки с нисък брой бели кръвни клетки.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Алергични реакции

Алергичната реакция към неизвестен компонент на донорската кръв е често срещана и се причинява от алергени в донорската плазма или, по-рядко, от антитела от алергичния донор. Тези реакции обикновено са леки, с уртикария, подуване и понякога замаяност и главоболие по време на или непосредствено след трансфузията. Треска е често срещана. По-рядко срещани са диспнея, шумно дишане и инконтиненция на урина и фекалии, което показва генерализиран спазъм на гладката мускулатура. Анафилаксията е рядка, особено при реципиенти с дефицит на IgA.

При пациенти с анамнеза за алергия или алергична реакция след трансфузия може да се използва профилактично приложение на антихистамини преди трансфузията (напр. дифенхидрамин 50 mg перорално или интравенозно). Забележка: лекарствата никога не се смесват с кръв. Ако възникне алергична реакция, трансфузията се спира. Антихистамините (напр. дифенхидрамин 50 mg интравенозно) обикновено контролират леката уртикария и сърбеж и трансфузията може да бъде възобновена. Умерените реакции (генерализирана уртикария или лек бронхоспазъм) обаче изискват хидрокортизон (100-200 mg интравенозно), а тежката анафилактична реакция изисква допълнително приложение на адреналин 0,5 ml, разреден 1:1000, подкожно, както и изследване на причината за реакцията в сътрудничество с кръвната банка. По-нататъшни трансфузии не се извършват, докато причината не бъде напълно изяснена. Пациентите с тежък IgA дефицит се нуждаят от трансфузии на промити червени кръвни клетки, промити тромбоцити и плазма от донори с IgA дефицит.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Претоварване с обем

Високото осмотично налягане на кръвните продукти, особено на пълната кръв, увеличава обема на вътресъдовата течност, което може да доведе до обемно претоварване, особено при пациенти, чувствителни към този фактор (напр. при сърдечна или бъбречна недостатъчност). Преливанията на пълна кръв са противопоказани при такива пациенти. Червените кръвни клетки трябва да се преливат бавно. Пациентът трябва да се наблюдава и ако се появят признаци на сърдечна недостатъчност (задух, хрипове), преливането трябва да се спре и да се започне лечение за сърдечна недостатъчност.

Обикновено се предписват диуретици (фуроземид 20-40 mg интравенозно). Ако е необходимо да се прелеят големи обеми плазма, например при предозиране с варфарин, фуроземид може да се използва едновременно със започването на кръвопреливането. При пациенти с висок риск от обемно претоварване (при сърдечна или бъбречна недостатъчност) се провежда профилактично лечение с диуретици (фуроземид 20-40 mg интравенозно).

Остро белодробно увреждане

Острото белодробно увреждане, свързано с кръвопреливане, е рядко усложнение, причинено от анти-HLA или антигранулоцитни антитела в донорската плазма, които аглутинират и дегранулират гранулоцитите на реципиента в белите дробове. Развива се остър респираторен синдром и рентгенографиите на гръдния кош показват характерни черти на некардиогенен белодробен оток. След ABO несъвместимостта, това е втората най-честа причина за смъртност, свързана с кръвопреливане. Честотата е 1:5000-10 000, но лекото до умерено остро белодробно увреждане обикновено остава незабелязано. Поддържащите грижи обикновено водят до възстановяване без дългосрочни последици. Трябва да се избягват диуретици. Съобщавани са случаи на остро белодробно увреждане.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Повишен афинитет към кислород

В кръв, съхранявана повече от 7 дни, съдържанието на еритроцитен 2,3-дифосфоглицерат (DPG) намалява, което води до повишаване на афинитета към O2 _и затруднява освобождаването му в тъканите. Няма убедителни доказателства, че дефицитът на 2,3-DPG е клинично значим, освен в случаите на обменно преливане, извършено при деца, при пациенти със сърповидно-клетъчна анемия с остър коронарен синдром и инсулт, при отделни пациенти с тежка сърдечна недостатъчност. След преливане на червени кръвни клетки, регенерацията на 2,3-DPG настъпва в рамките на 12-24 часа.

Реакция на присадката срещу гостоприемника (GVHD)

Трансфузионно-асоциираната болест на присадката срещу гостоприемника обикновено се причинява от трансфузия на кръвни продукти, съдържащи имунокомпетентни лимфоцити, в имунокомпрометирани пациенти. Донорските лимфоцити атакуват тъканите на гостоприемника. Болестта на присадката срещу гостоприемника понякога се среща при имунокомпетентни пациенти, които получават кръв от донори, хомозиготни за HLA хаплотип (обикновено близки роднини), за който пациентът е хетерозиготен. Симптомите и признаците включват треска, обрив, гадене, кървава водниста диария, лимфаденопатия и панцитопения, дължаща се на аплазия на костния мозък. Могат да се появят и жълтеница и повишени чернодробни ензими. Болестта на присадката срещу гостоприемника се появява в рамките на 4-30 дни след трансфузиите и се диагностицира въз основа на клинични признаци и биопсия на кожата и костния мозък. Смъртността от болестта на присадката срещу гостоприемника надвишава 90%, тъй като няма специфично лечение.

Предварителното облъчване на всички прелети кръвни продукти предотвратява развитието на болестта „присадка срещу гостоприемник“ (увреждане на ДНК-то на донорските лимфоцити). Това се прави при реципиенти с имунодефицитно състояние (наследствени имунодефицитни синдроми, хематологични заболявания, трансплантация на хемопоетични стволови клетки, новородени), а също и ако донорът е роднина от първа степен или при преливане на HLA-съвместими компоненти, различни от хемопоетични стволови клетки.

Усложнения от масивни трансфузии

Масивните трансфузии са трансфузии на повече или равни на един обем кръв, даден за 24 часа (напр. 10 единици за възрастен с тегло 70 кг). Когато пациент получи такъв голям обем кръв от банка, собствената кръв на пациента може да съставлява само около 1/3 от първоначалния обем.

В ситуации, които не са усложнени от продължителна хипотония или ДИК, най-честото усложнение на масивните трансфузии е дилуционната тромбоцитопения. Тромбоцитите в съхранената кръв не са напълно функционални. Съдържанието на коагулационни фактори (с изключение на фактор VIII) обикновено остава адекватно. Може да се появи микроваскуларно кървене (кървене от кожни порязвания, наранявания). Трансфузиите на 5-8 единици (1 единица/10 kg) тромбоцитен концентрат обикновено са достатъчни за коригиране на този вид кървене при възрастни пациенти. Може да се наложи допълнително приложение на прясно замразена плазма и криопреципитат.

Хипотермията, дължаща се на бързо преливане на големи количества студена кръв, може да причини аритмия или остра сърдечна недостатъчност. Хипотермията може да бъде предотвратена чрез използване на оборудване за внимателно затопляне на кръвта. Други методи за затопляне (напр. микровълнова фурна) са противопоказани поради потенциал за увреждане на червените кръвни клетки и хемолиза.

Цитратната и калиевата токсичност обикновено не се развива дори при масивни трансфузии, но този вид токсичност може да се засили от хипотермия. При пациенти с чернодробна недостатъчност, метаболизмът на цитрата може да бъде нарушен. Хипокалцемия се появява, но рядко изисква лечение (10 ml 10% разтвор на калциев глюконат се прилага интравенозно не по-бързо от 10 минути). При пациенти с бъбречна недостатъчност нивата на калий могат да се повишат, ако се прелива кръв, съхранявана повече от 1 седмица (в кръв, съхранявана по-малко от 1 седмица, калият обикновено се натрупва незначително). Механичната хемолиза по време на трансфузия може да доведе до повишаване на нивата на калий. Хипокалиемия може да се появи 24 часа след трансфузия на стари червени кръвни клетки (повече от 3 седмици съхранение), които натрупват калий.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Инфекциозни усложнения

Бактериалното замърсяване на пакетите с еритроцити е рядко и може да се дължи на лоша асептична техника по време на вземане или на преходна асимптоматична донорска бактериемия. Охлаждането на пакетираните еритроцити обикновено ограничава бактериалния растеж, с изключение на криофилни организми като Yersinia sp., които могат да произведат вредни нива на ендотоксин. Всички единици пакетирани еритроцити трябва да се проверяват ежедневно за евентуален бактериален растеж, както се вижда от промяната в цвета на препарата. Тъй като тромбоцитният концентрат се съхранява при стайна температура, той има повишен риск от бактериален растеж и производство на ендотоксин, ако е замърсен. За да се сведе до минимум бактериалният растеж, срокът на годност е ограничен до пет дни. Рискът от бактериално замърсяване на тромбоцитите е 1:2500. Следователно, тромбоцитният концентрат се тества рутинно за бактерии.

Сифилисът рядко се предава чрез прясна кръв или тромбоцити. Съхранението на кръв за повече от 96 часа при 4-10°C унищожава спирохетите. Въпреки че федералните разпоредби изискват серологично изследване на дарена кръв за сифилис, заразените донори са серонегативни в ранните стадии на заболяването. Получателите на заразена кръв могат да развият характерен вторичен обрив.

Хепатит може да възникне след преливане на всяка кръвна съставка. Рискът се намалява чрез вирусна инактивация чрез нагряване на серумен албумин и плазмени протеини и чрез използване на рекомбинантни концентрати на коагулационни фактори. Изисква се тестване за хепатит за цялата кръводарена кръв. Рискът от хепатит B е 1:200 000, а за хепатит C - 1:1,5 милиона. Поради кратката виремична фаза и свързаните с нея клинични прояви, които пречат на кръводаряването, хепатит A (инфекциозен хепатит) не е честа причина за хепатит, свързан с трансфузията.

ХИВ инфекцията в Съединените щати е почти изцяло ХИВ-1, въпреки че има случаи на ХИВ-2. Тестването за антитела и към двата вируса е задължително. Изисква се ДНК тест за ХИВ-1 антиген, както и за ХИВ-1 p24 антиген. Освен това кръводарителите се разпитват за начина им на живот, въз основа на което могат да бъдат класифицирани като високорискови за ХИВ инфекция. ХИВ-0 не е идентифициран сред кръводарителите. Очакваният риск от предаване на ХИВ чрез кръвопреливане е 1 на 2 милиона.

Цитомегаловирусът (CMV) може да се предава чрез бели кръвни клетки в прелята кръв. Вирусът не се предава чрез прясно замразена плазма. Тъй като вирусът не причинява заболяване при имунокомпетентни реципиенти, не се изисква рутинно изследване за антитела на донорска кръв. CMV обаче може да причини тежко или фатално заболяване при имуносупресирани пациенти, които трябва да получат CMV-отрицателни кръвни продукти от донори, които нямат антитела срещу CMV, или от които трябва да бъдат отстранени белите кръвни клетки от кръвта с помощта на филтри.

Човешкият Т-клетъчен лимфотропен вирус тип I (HTLV-I) може да причини Т-клетъчен лимфом/левкемия при възрастни, миелопатия, свързана с HTLV-1, тропическа спастична парапареза и сероконверсия след трансфузия при някои пациенти. Всички кръводарители се тестват за антитела срещу HTLV-I и HTLV-II. Очакваният риск от фалшиво отрицателен резултат при тестване на донорска кръв е 1:641 000.

Няма съобщения за предаване на болестта на Кройцфелд-Якоб чрез кръвопреливане, а настоящата практика обезкуражава даряването на кръв от лица, получили човешки растежен хормон, трансплантация на твърда мозъчна обвивка или членове на семейства на лица с болестта на Кройцфелд-Якоб. Новият вариант на болестта на Кройцфелд-Якоб (болест на луда крава) не е заразен. Дарителите, които са прекарали значително време в Обединеното кралство и части от Европа, обаче се обезкуражават да даряват кръв.

Маларията се предава лесно чрез заразена кръв. Много кръводарители не знаят, че имат малария, която може да бъде латентна и преносима в продължение на 10-15 години. Съхранението на кръв не предотвратява предаването на малария. Потенциалните кръводарители трябва да бъдат разпитани за маларията и дали са посещавали райони, където може да възникне инфекция. Дарители, които са прекарали малария или са имигранти или граждани от ендемични страни, нямат право да даряват кръв в продължение на 3 години, а пътуващите до ендемични страни нямат право да даряват кръв в продължение на 1 година. Бабезиозата рядко се предава чрез кръвопреливане.