Ултразвукови признаци на аномалии на матката

Патология на миометриума

В момента, предвид широкото въвеждане на трансвагиналната ултразвукова диагностика в клиничната практика, диагностиката на патологичните промени в миометриума не представлява значителни трудности. Информативното съдържание на ултразвуковата диагностика за различни миометриални патологии обаче не е еднакво.

Ултразвуковото сканиране е най-информативният метод за диагностициране на маточни фиброми. Трансабдоминалният ултразвук преди хистероскопия се използва за определяне на местоположението и размера на фиброидните възли. Въпреки това, само високата резолюция на трансвагиналните сензори позволява по-детайлно проучване на размера, местоположението и структурата на фиброидните възли, както и за идентифициране на много малки възли, особено при пациенти със затлъстяване. На второ място след лапароскопията и хистероскопията по отношение на субсерозната и субмукозната локализация на фиброидните възли, съответно, трансвагиналното сканиране е водещият метод за диагностициране на интермускулни възли. Точността на определяне на субмукозни и интерстициални възли с центростремителен (към маточната кухина) растеж е 95,7%.

Ултразвукови критерии за маточни фиброми: увеличаване на размера и контурите на матката, поява на кръгли структури с повишена звукова проводимост в миометриума или маточната кухина.

Съществуват акустични критерии за дистрофична трансформация на маточните миоматозни възли, открити чрез трансабдоминален ултразвук:

1. Области с повишена ехогенност без ясни граници.
2. Анехогенни кистозни включвания.
3. Феномен на акустично усилване по периферията на възел.

А. Н. Стрижаков и А. И. Давидов (1997) по време на трансвагинално ултразвуково изследване идентифицират хистологично потвърдени ултразвукови признаци на пролифериращ маточен миом: наличие на ехо-негативни области в комбинация с туморни фрагменти със средна ехогенност. Според авторите съотношението на кистозните и плътните компоненти на миома варира в зависимост от степента на изразяване на пролиферативните процеси.

При ултразвукова диагностика на субмукозен или интермускулен миом на матката с центростремителен растеж, специално внимание трябва да се обърне на състоянието на средната структура на матката (степен на деформация на М-ехо). При ултразвуково изследване, субмукозните миомни възли се визуализират като кръгли или яйцевидни образувания с гладки контури и средна ехогенност, разположени в разширената маточна кухина. Като правило, само големи субмукозни възли променят формата на маточната кухина. При малки размери на тумора се наблюдава само увеличение на предно-задния размер на М-ехо.

При центростремителен растеж на интерстициалния възел винаги се определя деформирана маточна кухина с гладки контури (независимо от размера на възела). В този случай акустичните признаци на миома се визуализират както близо до вдлъбнатата повърхност на маточната кухина и М-ехо, така и в съседния миометриум.

Като се има предвид, че точността на диагностиката на субмукозни и интермускулни маточни миоми с центростремителен растеж се увеличава на фона на маточно кървене (кръвта, натрупана в маточната кухина, действа като вид естествен контраст), през последните години хидросонографията се използва широко за тази патология. Въвеждането на контрастно вещество в маточната кухина позволява по-точно определяне на размера на образуванието, пространственото съотношение на тумора спрямо стените на маточната кухина и тежестта на интермускулния компонент на миоматозния възел.

Вътрематочен ултразвук

Точността на ултразвуковата диагностика на субмукозен миом на матката ще се увеличи значително в бъдеще с въвеждането в практиката на вътрематочна ехография. Тя се извършва с помощта на специални сензори с разширена маточна кухина, което е особено важно, тъй като условията на метода са максимално близки до тези при трансцервикална резекция на миоматозни възли. Този метод може да предостави най-ценната информация за размера на интрамуралния компонент на субмукозния възел още преди операцията.

По-обективна информация за маточните фиброми може да се получи с помощта на триизмерен ултразвук, който все по-често се използва в гинекологията.

За оценка на периферната хемодинамика при пациенти с маточен миом и степента на васкуларизация на миоматозните възли се използват доплерови изследвания и цветно доплерово картиране. При маточен миом е доказано достоверно намаляване на съдовото съпротивление в маточните артерии, което показва увеличаване на артериалния кръвен поток. Намаляването на индекса на съпротивление в съдовете на миоматозен възел е характерно за неговата некроза, вторична дегенерация и възпалителни процеси. Цветното доплерово картиране позволява откриване на миоматозни възли с изразена васкуларизация, което според Friedman et al. (1987) корелира с ефективността на терапията с аналози на гонадотропин-освобождаващ хормон (GnRH).

През последните години голямо значение се отдава на високоинформативните инструментални методи на изследване при диагностицирането на аденомиоза, включително ултразвуковото сканиране. В същото време само трансвагиналната ехография позволява висока степен на точност при диагностициране на ендометриозно увреждане на мускулния слой на матката.

Разработени са патогномонични акустични критерии за вътрешна ендометриоза: уголемяване на матката (главно поради предно-задния размер) с асиметрично удебеляване на предната и задната стена, заоблена форма на матката, поява на анормални кистозни кухини в миометриума, хетерогенност на ехогенната структура на миометриума, неясна граница между ендометриума и миометриума и др. Според различни автори обаче точността на диагностициране на аденомиоза с помощта на трансвагинален ултразвук не надвишава 62-86%. Това се обяснява с факта, че дори при трансвагинална аденомиоза не винаги е възможно да се разграничат ендометриоидните кухини в миометриума от фалшиви ехо сигнали (например разширени съдове при хроничен ендометрит), увеличаване на предно-задния размер на матката при аденомиоза от това при други патологични състояния на матката (например маточни фиброми) и др. Трябва да се подчертае, че откриването на истински ендометриоидни кухини (кистозни кухини с неправилна форма, заобиколени от тънка ехо-позитивна линия) става възможно, като правило, само при II-III степен на разпространение на патологичния процес според класификацията на Б. И. Железнов и А. Н. Стрижаков (1985).

Диагнозата на нодуларната форма на заболяването е по-малко сложна. Използването на високочестотни трансвагинални сензори позволява ясно разграничаване на аденомиозните възли и маточната миома. Основният акустичен критерий за аденомиозните възли е липсата на заобикаляща съединителнотъканна капсула, което е характерно за интерстициалната маточна миома.

Цветното доплерово картографиране помага в диференциалната диагноза на нодуларната форма на аденомиоза и малките маточни фиброми: аденомиозните възли се визуализират по-ясно и ярко от фибромите, които, за разлика от аденомиозата, се характеризират с обграждащ ги ярък цветен ръб, представляващ отражение на ултразвукова вълна от капсулата на съединителната тъкан.

Патология на ендометриума

Ултразвуковото изображение на ендометриалните полипи зависи от техния брой, размер, местоположение и форма. Полипите се визуализират вътре в разширената маточна кухина като кръгли или яйцевидни образувания, обикновено с гладки контури. За разлика от субмукозните миоматозни възли, ендометриалните полипи се характеризират с по-ниска ехогенност. Като правило, те не променят формата на матката (с изключение на големите полипи).

Ендометриалните полипи се диагностицират по-лесно при маточно кървене, като в този случай полипът е добре контрастиран и ясно видим, тъй като не се слива със стените на матката и ендометриума.

Използването на контрастно вещество по време на трансвагинален ултразвук значително улеснява диагностицирането на ендометриални полипи. Натрупаният ни опит в хидросонографията показва високата информативност на този метод в диференциалната диагноза на различни видове вътрематочна патология. Ендометриалните полипи ясно се открояват на фона на контрастната течност.

Най-точните методи за диагностициране на хиперпластични процеси и рак на ендометриума са хистероскопията и хистологичното изследване на остъргвания от лигавицата на маточната кухина. Въпреки това, предвид високата информативност и минималната инвазивност на трансвагиналния ултразвук, той играе важна роля както при масовото изследване на жени (особено в постменопауза и на фона на хормонозаместителна терапия), така и в диференциалната диагноза на различни патологични състояния на лигавицата на маточната кухина, придружени от маточно кървене.

Диагнозата на ендометриална хиперплазия чрез ултразвук се основава на откриването на уголемено медианно М-ехо с повишена акустична плътност в предно-задния размер. Структурата на хиперпластичния ендометриум може да бъде както хомогенна, така и с ехо-негативни включвания (трудно се различава от ендометриални полипи). Описан е и втори вид ендометриална хиперплазия, при която хиперехогенните гладки удебелени контури на ендометриума върху ехограмата ограничават хипоехогенната хомогенна зона.

Трансвагиналната ехография е от голямо значение при изследването на пациенти в постменопауза за предотвратяване на злокачествена трансформация на ендометриума. Според многобройни проучвания, рисковата група сред пациентите в постменопауза включва жени, които показват увеличение на предно-задния размер на средната структура на матката с повишена ехогенност по време на ултразвуково изследване.

Към днешна дата няма ясни критерии за ендометриална патология при асимптоматични пациентки в постменопауза; според различни автори горната граница на дебелината на ендометриума варира от 5 до 10 mm. В същото време, при наличие на каквито и да е симптоми при жени в постменопауза, критерият за патологични промени в ендометриума се счита за дебелина на ендометриума от 4 mm или повече. От друга страна, авторите смятат, че много тънък ендометриум, който не може да бъде измерен чрез ултразвук, което е типично и за пациентки в постменопауза, не изключва ендометриалната патология. Натрупването на течност в маточната кухина, установено чрез повторно ултразвуково изследване, трябва да е тревожно; в този случай е необходима допълнителна инвазивна диагностика. Според Timmerman и Vergote (1997), ако всички пациентки с такава гранична дебелина на ендометриума се подложат на допълнителна инвазивна диагностика (хистероскопия, отделен диагностичен кюретаж), броят на хирургичните интервенции може да бъде намален с 50%.

Рак на ендометриума

Възможностите на ултразвуковата диагностика на рак на ендометриума са ограничени, тъй като според повечето изследователи злокачествената трансформация на ендометриума няма специфични ехографски признаци. Обещаващи проучвания за използването на цветно доплерово картиране при диагностицирането на рак на ендометриума не са намерили адекватно потвърждение. За да се увеличат диагностичните възможности на трансвагиналната ултразвукова диагностика с цел диференциална диагностика между полип, миоматозен възел и удебеляване на ендометриума (хиперплазия или рак), се препоръчва хидросонография.

Смята се, че за разлика от трансабдоминалния ултразвук, трансвагиналното изследване може да се използва за определяне на стадия на заболяването въз основа на дълбочината на инвазията на миометриума:

• Стадий Ia - няма ултразвукови признаци на инвазия на миометриума.
• Стадий Ib - инвазия на миометриума с повече от 50%. В този случай диаметърът на ендометриалното ехо е повече от 50% от предно-задния размер на матката.
• Стадий II - туморът се разпростира до шийката на матката. Няма ясна разграничителна линия между ендометриалното ехо и цервикалния канал.

Трябва да се подчертае, че основната роля, отредена на трансвагиналната ултразвукова диагностика при откриване на рак на ендометриума, е скринингът на пациенти с висок риск: жени в постменопауза с анамнеза (фамилна анамнеза) за рак на гърдата, яйчниците и матката. Ако се установи удебеляване на ендометриума или неясна ултразвукова картина, се извършва инвазивна диагностика. Специална високорискова група са жени в постменопауза с рак на гърдата, приемащи тамоксифен. Доказано е, че те са по-склонни да развият ендометриална хиперплазия, полипи и рак на ендометриума.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Усложнения при бременност

Ултразвукът позволява ранно откриване на повечето усложнения в предклиничния им стадий. При наличие на симптоми на заболяването, ултразвукът позволява своевременен избор на оптимална тактика на лечение и определяне на индикации за хистероскопия.

Едно от най-честите усложнения на първия триместър на бременността е прекъсването на бременността. Различните етапи на аборта имат характерна ехографска картина.

Ултразвуковото изображение на непълен аборт зависи от гестационната възраст и броя на частите на яйцеклетката, освободени от матката. Размерът на матката при непълен аборт е по-малък от очакваната гестационна възраст. Маточната кухина съдържа много отделни, неправилно оформени структури с различна ехогенност, докато яйцеклетката има сплескана форма. Ехограмата често наподобява ултразвуково изображение на неразвиваща се бременност или началната форма на хидатидоподобна бенка. При пълен аборт маточната кухина обикновено не е разширена, ендометриумът е относително тънък и равномерен.

Най-честата ултразвукова картина на неразвиваща се бременност е анембриония, или празна яйцеклетка, т.е. липса на ембрион в кухината на яйцеклетката, с размери над 24 мм при трансабдоминален и над 16 мм при трансвагинален ултразвук. Въпреки липсата на ембрион, размерът на яйцеклетката и матката може да се увеличи до 10-12-та седмица от бременността, след което растежът им обикновено спира и се появяват клинични симптоми на спонтанен аборт. Изследвания на Kurjak et al. (1991) показват, че в някои случаи цветното доплерово картиране показва васкуларизация на празни яйцеклетки, степента на която зависи от активността на трофобласта. Авторите смятат, че тежестта на васкуларизацията може да се използва за прогнозиране в кои случаи на тази патология съществува риск от хидатидообразна мол.

Диагноза неразвиваща се бременност се поставя и чрез ултразвук при липса на сърдечни удари при ембрион, чиято дължина надвишава 6 мм. Цветното доплерово картографиране е от голяма полза при тази патология. В случай на скорошна смърт на плода, яйцеклетката и ембрионът имат нормална форма и размер и може да няма клинични признаци на заплаха от прекъсване на бременността. Ако мъртвият ембрион е бил в матката за по-дълъг период, ултразвукът разкрива резки промени в структурата на яйцеклетката и визуализацията на ембриона обикновено не е възможна.

Ултразвукът е най-точният метод за диагностициране на хидатиформен мол. Диагнозата се основава на откриването на множество ехо сигнали в маточната кухина, създаващи картина на „снежна буря“. Колкото по-дълга е бременността, толкова по-точна е диагнозата, което се дължи на увеличаването на размера на мехурчетата (картината става по-отчетлива).

Ултразвуковата диагностика на частична хидатиформена мол по време на бременност над 12 седмици също не е трудна, ако плодът се развива нормално. При незначителни промени в хориона и/или тежка дегенерация на плода, откриването на тази патология често е трудно. Диференциалната диагноза трябва да се проведе с маточен миом с вторични промени в миоматозните възли (оток, некроза). Възможни са трудности при диференциалната диагностика на хидатиформената мол с неразвиваща се бременност със значителни регресивни промени.

Ултразвуковият критерий за инвазия на трофобласта по време на трансвагинален ултразвук е появата на фокални ехогенни области в миометриума, които могат да бъдат заобиколени от още по-ехогенна трофобластна тъкан.

Трансвагиналната цветна доплерова сонография предоставя ценна информация при диагностицирането на трофобластна болест (инвазивна хидатидоформена мола и хориокарцином). Идентифицирането на области с повишена васкуларизация в миометриума (разширени спирални артерии и новообразувани съдове, захранващи тумора) с помощта на цветна доплерова сонография позволява диагностицирането на тази патология на по-ранен етап. В този случай утероплацентарните съдове отразяват ултразвука по-лошо, отколкото при нормална бременност. Цветната доплерова сонография помага и при диференциалната диагноза на гестационна трофобластна болест с остатъчна яйцеклетка след аборт и ендометриална патология.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Малформации на матката

Изключително важно е да се идентифицират малформации на матката преди извършване на хистероскопия. Ехографската диагностика на малформации на матката представлява определени трудности, а информативното съдържание на този метод при идентифициране на определена патология е ниско.

Диагнозата на двурога матка и нейното удвояване чрез ултразвук не е трудна. Напречният размер на матката преобладава над надлъжния; ехограмите показват две отделни матки, свързани в областта на провлака или малко по-високо; понякога е възможна визуализация на две М-ехо.

Маточната преграда не винаги е видима и се определя на ехограмата като тънкостенна структура, простираща се в предно-задна посока; тя създава впечатлението, че матката се състои от две части. Според S. Valdes et al. (1984) е невъзможно да се разграничи двурога матка от пълна или непълна преграда в маточната кухина. В същото време Fedele et al. (1991) описват диференциални ехографски признаци на тези маточни малформации, за да се определи тактиката на хирургичното лечение. По време на ултразвуково изследване се определят 3 точки: отворите на двете фалопиеви тръби и върхът на нейното дъно, стърчащ в маточната кухина. Матката се класифицира като двурога или двойна, ако третата точка е под очакваната линия между отворите на фалопиевите тръби или не повече от 5 mm над нея. В такава ситуация хистероскопската корекция на дефекта е невъзможна. В случаите, когато третата точка е на повече от 5 мм над линията, свързваща устията на фалопиевите тръби, се поставя диагноза частична или пълна преграда в маточната кухина; елиминирането на такъв дефект в развитието на матката се счита за възможно с хистероскопия.

Вътрематочни сраствания

Възможностите на ултразвука при диагностициране на вътрематочни сраствания са ограничени. В някои случаи се визуализират неправилни контури на ендометриума; при наличие на хематометра се определя анехогенно образувание, изпълващо маточната кухина.

При аменорея, трансвагиналната ехография може да се използва за определяне на ендометриалната пролиферация на фона на естрогенна стимулация. Това ни позволява да определим коя част от маточната кухина е покрита от функционален ендометриум, което улеснява лечението и е много важно за определяне на прогнозата. Хидросонографията ни позволява да идентифицираме единични вътрематочни сраствания в случаите, когато няма пълна обструкция в долната част на маточната кухина.

Усложнения на вътрематочната контрацепция

Когато спиралата се отстранява под контрол на хистероскопия, е задължително предварително ултразвуково изследване. Ултразвуковото изображение, създадено от спиралата, зависи от формата и вида на контрацептива. Всеки вид спирала има характерен ясен ехогенен образ, който може да се променя в зависимост от местоположението на контрацептива в матката. Оптималното местоположение на спиралата е, когато дисталната ѝ част е локализирана във фундуса, а проксималната част не достига нивото на вътрешния отвор.

В случай на патологично изместване на спиралата, нейната проксимална част се визуализира в горната трета на цервикалния канал. Най-сериозното усложнение на вътрематочната контрацепция е перфорацията на матката. Тя може да бъде непълна (спиралата прониква в миометриума) или пълна (спиралата частично или напълно излиза извън матката).

Ако в маточната кухина има спирала, може да настъпи бременност. В ранните етапи не е трудно да се открие спирала: тя се намира извън яйцеклетката и, като правило, в долната част на матката.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Следродилни усложнения

При диагностиката на следродилни заболявания на матката преди извършване на хистероскопия, ултразвукът е от първостепенно значение. Ултразвукът позволява динамично наблюдение на следродилната инволюция на матката, оценка на състоянието на маточната кухина, шева на матката след цезарово сечение, което е от голямо значение за избора на адекватна тактика на лечение.

Точността на ултразвуковата диагностика на задържане на плацентарна тъкан е почти 100%. Диагнозата в първите дни след раждането се поставя въз основа на откриване на ехогенно образувание с неравни контури и гъбеста структура в разширената маточна кухина. Впоследствие ехогенността на задържания плацентен лоб се повишава. Плацетарният полип при трансвагинален ултразвук се определя като овално образувание с изразена хиперехогенна структура.

Ултразвуковата картина на ендометрит по време на трансвагинален ултразвук се характеризира с увеличаване на предно-задния размер на маточната кухина и натрупване на структури с различна ехо плътност в нея. В редица наблюдения се определят малки хиперехогенни включвания на фона на неразширена маточна кухина и, което е особено важно, обръща внимание на повишената ехогенност на стените на маточната кухина, причинена от възпалителния процес.

Оценка на състоянието на маточния шев след цезарово сечение. Възможно е да се визуализират хематоми под везикутеринната гънка на перитонеума (те често не се диагностицират клинично) и абсцеси в областта на маточния шев. Разграничават се такива ултразвукови показатели за възпалителни промени в областта на маточните шевове като намалена ехогенност, поява на линейни структури с изразена ехогенност, хетерогенност на структурата на миометриума, сливане на отделни отражения от шевния материал в плътни линии и др.

Неуспехът на маточния шев се диагностицира въз основа на откриването на дефект под формата на дълбока триъгълна ниша; възможно е да се определи изтъняването на миометриума в областта на шева.