Ларингеална туберкулоза: причини, симптоми, диагноза, лечение

Ларингеалната туберкулоза (ларингеална контузия, респираторна туберкулоза) е хронично инфекциозно заболяване, причинено от Mycobacterium tuberculosis, развиващо се, като правило, на фона на широко разпространена туберкулоза на дихателните органи, хематогенен (лимфогенен) дисеминиран процес с екстрапулмонална локализация или чрез контакт (спутогенен). Характеризира се с развитие на клетъчна алергия, специфични грануломи и полиморфна клинична картина.

Туберкулозата е известна от древни времена. Според публикувани данни, патологични промени в костите на гръбначния стълб, характерни за туберкулозата, са открити върху скелет по време на разкопки близо до Хайделберг; възрастта на находката се отнася към ранния период на каменната ера (5000 години пр.н.е.). Сред 10 скелета на египетски мумии, отнасящи се към 27 век пр.н.е., кариес на гръбначния стълб е открит при четири. Както пише В.Л. Ейние, белодробната туберкулоза вероятно не е открита по време на разкопки, защото в древността вътрешностите, с изключение на сърцето, са били погребвани отделно. Първите убедителни описания на проявите на белодробна туберкулоза се срещат сред древните народи на източните страни. В Древна Гърция лекарите са били запознати с проявите на туберкулозата, а Исократ (390 г. пр.н.е.) говори за заразността на това заболяване. В древен Рим (I-II век сл.н.е.) Аретей, Гален и други дават сравнително пълно описание на симптомите на белодробна туберкулоза, която е преобладавала през много следващи векове. Тази информация намираме в трудовете на Авицена, Силвий, Фракастро и други изключителни лекари от Средновековието. В руските медицински книги от втората половина на 17 век.

Туберкулозата е била наричана „суха болест“ и „консумативна скръб“. През този период обаче представите за туберкулозата са били много повърхностни. Значителен напредък в изучаването на туберкулозата е постигнат през 18-19 век в областта на патологичната анатомия на това заболяване, когато са открити основните му патоморфологични прояви, но въпреки че заразността на това заболяване вече е била доказана, причинителят му все още е оставал неизвестен. И така, през 1882 г. изключителният немски бактериолог, един от основателите на съвременната микробиология, Роберт Кох (1843-1910), съобщава за откритието си на причинителя на туберкулозата. В доклада си до Берлинското физиологично дружество подробно са описани морфологията на МБТ, методите за тяхното откриване и др. В Русия до средата на 19 век Н. И. Пирогов описва генерализирани форми на туберкулоза, остра милиарна туберкулоза, туберкулоза на белите дробове, костите и ставите.

Важен етап от развитието е откриването на профилактичната ваксинация срещу туберкулоза от френския учен К. Герен през 1921-1926 г. чрез въвеждане на отслабена култура от говежди MBT (BCG ваксина). Основна роля в диагностицирането на туберкулозата изиграват трудовете на видния австрийски патолог и педиатър К. Пирке, който открива диагностичен кожен тест за туберкулоза (туберкулинова диагностика) през 1907 г. Гореспоменатите трудове, заедно с откриването на „рентгеновите лъчи“ през 1895 г. от великия немски физик В. К. Рьонтген, правят възможно клиничното диференциране на промените в органите, предимно в белите дробове, стомашно-чревния тракт и костите. Напредъкът в диагностиката и други области на туберкулозния проблем през целия 19 век обаче е възпрепятстван от липсата на етиологично лечение. През 19 век и дори през втората му половина лекарят е разполагал предимно с хигиенни и диетични методи за лечение на туберкулозната инфекция. Принципите на санаторно-курортното лечение са разработени в чужбина (Х. Бремер) и в Русия (В. А. Манасеин, Г. А. Захарьин, В. А. Воробьов и др.).

Основа за най-новото направление на антибиотичната терапия на туберкулозата са теоретичните разсъждения на И. И. Мечников върху антагонизма на микроорганизмите. През 1943-1944 г. С. Ваксман, А. Штц и Е. Буги откриват стрептомицин, мощен противотуберкулозен антибиотик. По-късно са синтезирани химиотерапевтични противотуберкулозни лекарства като ПАСК, изониазид, фтивазид и др. Развива се и хирургичното направление в лечението на туберкулозата.

Код по МКБ-10

A15.5 Туберкулоза на ларинкса, трахеята и бронхите, потвърдена бактериологично и хистологично.

Епидемиология на ларингеалната туберкулоза

Приблизително 1/3 от населението на света е заразено с Mycobacterium tuberculosis. През последните 5 години броят на новодиагностицираните пациенти с респираторна туберкулоза се е увеличил с 52,1%, а смъртността сред тях се е увеличила 2,6 пъти. Най-честото усложнение на белодробната туберкулоза е развитието на ларингеална туберкулоза. Тя представлява 50% от пациентите с белодробна патология, докато туберкулозата на орофаринкса, носа и ухото е от 1 до 3%. Ниският процент туберкулозни лезии на орофаринкса и носа се обяснява както с особеностите на хистологичната структура на лигавицата на тези органи, така и с бактерицидните свойства на секрета, отделян от лигавичните жлези.

Основен източник на инфекция е болен от туберкулоза, отделящ микобактерии в околната среда, както и болен от туберкулоза добитък. Основните пътища на инфекция се считат за въздушно-капкови, въздушно-прахови, по-рядко - алиментарен, хематогенен, лимфогенен и контактен.

Рискът от развитие на туберкулоза е висок при:

• лица без определено местожителство (бездомни, бежанци, имигранти);
• лица, освободени от местата за лишаване от свобода
• пациенти на лечение за наркозависимост и психиатрични заведения;
• лица, занимаващи се с професии, свързани с пряка тясна комуникация с хора;
• пациенти с различни съпътстващи заболявания (захарен диабет, стомашна язва и язва на дванадесетопръстника, ХИВ-инфектирани или СПИН-инфектирани пациенти);
• лица, получили лъчетерапия, дългосрочно лечение с глюкокортикоиди, прекарали ексудативен плеврит; жени в следродилния период;
• пациенти с неблагоприятна наследственост: по-специално: при наличие на човешки левкоцитен антиген, рискът от развитие на туберкулоза се увеличава 1,5-3,5 пъти.

Пиковата заболеваемост е във възрастта 25-35 години, с доста висока честота в диапазона 18-55 години. Съотношението мъже към жени сред пациентите с ларингеална туберкулоза е 2,5/1.

Скрининг

За скрининг на заболяването се използва туберкулинова диагностика (масова и индивидуална) - диагностичен тест за определяне на специфичната сенсибилизация на организма към Mycobacterium tuberculosis.

Флуорографията за населението трябва да се извършва поне веднъж на всеки 2 години.

Ендоскопско изследване на УНГ органите със задължителна микроларингоскопия трябва да се извършва при всички пациенти с туберкулоза, особено при страдащи от отворени бациларни форми на белодробна туберкулоза.

Класификация на ларингеалната туберкулоза

Според локализацията и разпространението на процеса в ларинкса:

• монохордит;
• бихордит;
• увреждане на вестибуларните гънки:
• лезия на епиглотиса;
• лезия на интераритеноидното пространство;
• лезия на ларингеалните вентрикули;
• увреждане на аритеноидния хрущял;
• лезия на субглотичното пространство.

Според фазата на туберкулозния процес:

• инфилтрация;
• улцерация;
• разпадане;
• уплътняване;
• образуване на белези.

Чрез наличието на бактериална екскреция:

• с изолиране на Mycobacterium tuberculosis (MBT+);
• без изолиране на Mycobacterium tuberculosis (MBT-).

Причини за ларингеална туберкулоза

Причинителите на ларингеалната туберкулоза се считат за киселинно-устойчиви микобактерии, открити от Р. Кох през 1882 г. Съществуват няколко вида микобактерии туберкулоза (човешки тип, междинен и говежди). Причинителите на туберкулозата при хората най-често (80-85% от случаите) са микобактерии туберкулоза от човешки тип. Микобактериите от междинен и говежди тип причиняват туберкулоза при хората съответно в 10 и 15% от случаите.

Микобактериите се считат за аероби, но могат да бъдат и факултативни анаероби. Микобактериите са неподвижни, не образуват ендоспори, конидии или капсули. Те са доста устойчиви на различни фактори на околната среда. Под въздействието на антибактериални вещества микобактериите могат да придобият лекарствена резистентност. Културите на такива микобактерии са ултрамалки (филтруеми), персистират в организма дълго време и поддържат противотуберкулозния имунитет. В случай на отслабена имунна система, описаните форми на патогена могат отново да станат типични и да причинят активиране на специфичния туберкулозен процес. Освен това, други прояви на микобактериална вариабилност включват развитието на резистентност към противотуберкулозни лекарства.

Източници на инфекция. Основният е болният човек и всички негови секрети могат да служат като източник на инфекция. Най-важна е храчката на пациент с туберкулоза на белите дробове и горните дихателни пътища, изсъхнала на прах и разпространяваща се в атмосферата (теория на Кох-Корнет). Според Флюге, основният източник на инфекция е инфекцията по въздушно-капков път, разпространяваща се чрез кашляне, говорене, кихане. Източник на инфекция може да бъде говедата: инфекцията се предава чрез млякото на животни, болни от туберкулоза.

Входните врати за инфекция при хората могат да бъдат кожата, лигавицата и епителът на алвеолите на белите дробове. Входното място за МБТ може да бъде лимфаденоидната тъкан на фаринкса, конюнктивата на очите, лигавицата на гениталиите. Туберкулозната инфекция се разпространява по лимфогенен и хематогенен път, както и per continuitatem.

Лекарствената резистентност на МБТ се дължи на широкото използване на химиотерапевтични лекарства. Още през 1961 г. 60% от щамовете на МБТ са били резистентни на стрептомицин, 66% на фтивазид, 32% на PAS. Появата на резистентни форми на МБТ се дължи на повече или по-малко продължително излагане на суббактериостатични дози от лекарството. В момента резистентността на МБТ към съответните специфични лекарства е значително намалена поради комбинираната им употреба със синтетични противотуберкулозни лекарства, имуномодулатори, витаминна терапия и рационално подбрани хранителни добавки.

Патогенезата е сложна и зависи от разнообразието от условия, при които патогенът и организмът взаимодействат. Инфекцията не винаги причинява развитието на туберкулозен процес. В. А. Манасеин отдава голямо значение на общата резистентност на организма в патогенезата на туберкулозата. Тази позиция привлича вниманието на фтизиатрите към изучаването на реактивността на организма, алергиите и имунитета, което задълбочава знанията в теорията на туберкулозата и ни позволява да твърдим, че, изглежда, фаталното преди това заболяване туберкулоза е лечимо. Водеща роля в появата на туберкулозата играят неблагоприятните условия на живот, както и намаляването на резистентността на организма. Има данни за наследствена предразположеност към заболяването. В развитието на туберкулозата се разграничават първичен и вторичен период. Първичната туберкулоза се характеризира с висока тъканна чувствителност към MBT и техните токсини. През този период на мястото на инфекцията може да възникне първичен фокус (първичен афект), в отговор на който, поради сенсибилизация на организма, се развива специфичен процес по лимфните съдове и в лимфните възли с образуването на първичен комплекс, по-често в белите дробове и интраторакалните лимфни възли. В процеса на образуване на огнища на първична туберкулоза се наблюдава бактериемия, която може да доведе до лимфогенно и хематогенно разпространение с образуване на туберкулозни огнища в различни органи - бели дробове, горни дихателни пътища, кости, бъбреци и др. Бактериемията води до повишаване на имунната активност на организма.

Според съвременните представи, имунитетът срещу туберкулоза зависи от наличието на живи MBT в организма, както и от функциите на имунокомпетентните клетки; клетъчният имунитет е водещата връзка във формирането на резистентност към туберкулозна инфекция.

Патогенеза на ларингеалната туберкулоза

Туберкулозата на ларинкса се счита за вторично заболяване. Най-честият източник на увреждане на ларинкса са белите дробове. Пътищата на ларингеална инфекция са различни: хематогенен, лимфогенен, контактен (спутгенен).

Появата на ларингеална туберкулоза е свързана с редица неблагоприятни фактори, както общи, така и локални. Общите фактори включват намалена реактивност на организма. Сред локалните фактори трябва да се вземат предвид топографските и анатомичните особености на ларинкса. Разположението му е такова, че храчките от бронхите и трахеята, попадайки в ларинкса, могат да се задържат дълго време в интераритеноидното пространство, ларингеалните вентрикули, причинявайки мацерация на повърхностния слой на лигавицата на ларинкса, разхлабване и отлепване на епитела. По този начин микобактериите проникват през увредения (и дори непокътнат) епител в затвореното лимфно пространство на субепителния слой на гласните гънки и интераритеноидното пространство и причиняват там специфичен туберкулозен процес. Освен това, локалните предразполагащи фактори включват хронични възпалителни процеси в ларинкса.

Развитието на ларингеалната туберкулоза протича в 3 етапа:

• образуване на инфилтрат;
• образуване на язва;
• увреждане на хрущяла.

Инфилтрацията води до удебеляване на лигавицата на ларинкса, поява на туберкули, подобни на папиломи, и след това се образува туберкулом с последваща улцерация. Присъединяването на вторична инфекция е съпроводено с участието на перихондрия и хрущяла в процеса и може да причини развитие на ларингеална стеноза.

Първичната туберкулоза на ларинкса е рядко срещана, по-често е вторичен процес с първична локализация на инфекцията в белите дробове с увреждане на интраторакалните лимфни възли. Туберкулозата на ларинкса често е съпроводена с туберкулоза на трахеята и бронхите, туберкулозен плеврит и туберкулоза на други локализации (туберкулоза на носа, фаринкса, палатинните сливици, костни, ставни, кожни форми на туберкулоза). Вторичната туберкулоза на ларинкса, заедно с туберкулозата на трахеята и бронхите, е най-честото и сериозно усложнение на белодробната туберкулоза. Честотата на туберкулозата на ларинкса и тежестта на клиничния ход са пряко зависими от продължителността и формата на заболяването. Според А. Руеди, туберкулозата на ларинкса се среща при приблизително 10% от пациентите с начална форма на белодробна туберкулоза, при 30% от лицата с продължителен ход на процеса и в 70% от аутопсийните случаи на починали от белодробна туберкулоза. Ларингеалната туберкулоза е по-честа при пациенти с ексудативна, открита и активна форма на белодробна туберкулоза и по-рядко при продуктивни форми. Понякога, при първична белодробна туберкулоза или при стари неактивни, неразпознати преди това туберкулозни огнища, първите признаци на обща туберкулозна инфекция могат да бъдат симптоми на ларингеални лезии, което дава основание за подходящ преглед на пациента и откриване или на първичното огнище, или на активирането на латентна туберкулозна инфекция. Ларингеалната туберкулоза е много по-често срещана при мъже на възраст 20-40 години. При жените ларингеалната туберкулоза е по-често срещана по време на бременност или скоро след раждане. Децата боледуват по-рядко, а на възраст под 10 години - много рядко.

Обикновено в клиничния ход между ларингеалната туберкулоза и белодробната туберкулоза съществува известен паралелизъм, който се проявява с едни и същи ексудативни или продуктивни явления. В редица случаи обаче такъв паралелизъм не се наблюдава: или ларингеалната туберкулоза се обостря, а белодробната туберкулоза намалява, или обратното. При много пациенти няма съответствие между количеството инфектирани храчки, отделени от белодробното огнище, и честотата или формата на туберкулозните лезии на ларинкса. Този факт показва или наличието, или липсата на индивидуална предразположеност на пациент с белодробна туберкулоза към развитие на ларингеална туберкулоза. Вероятно говорим за качеството на така наречения локален имунитет, който е в активно състояние или е потиснат от някои външни вредни фактори. Например, доказано е, че белодробната туберкулоза, вторичната и първичната туберкулоза на ларинкса се срещат предимно при пушачи, алкохолици и хора, чиито професии са свързани с наличието на вредни агенти във вдишвания въздух, които намаляват устойчивостта на лигавицата на горните дихателни пътища и белите дробове към инфекция.

Инфекцията на ларинкса протича или по възходящ път, при който инфекцията прониква в лигавицата от храчките, отделяни от белодробното огнище, или, много по-често, по хематогенен път. Хематогенна дисеминация се наблюдава при затворени и милиарни форми на туберкулоза. Наличието на банален ларингит допринася за въвеждането на МБТ в лигавицата на ларинкса. Установено е, че ларингеалните лезии най-често се намират от същата страна като първичното огнище в белите дробове. Това се обяснява с факта, че инфекцията на ларинкса е настъпила по лимфогенен път от лимфните възли на трахеята и бронхите от същата страна. Друго обяснение за хомолатералните ларингеални лезии е действието на ресничестия епител, който „доставя“ инфекцията от „своята“ страна до същата страна в ларинкса. Това обяснение потвърждава каналния механизъм на локално хомолатерално увреждане на ларинкса или в областта на „задната комисура“, в интераритеноидното пространство или монолатерално, докато при хематогенния път огнища на туберкулозна инфекция могат да възникнат произволно по цялата повърхност на ларинкса, включително и в неговия вестибул.

Патологична анатомия. От гледна точка на клинико-анатомичния принцип на класификация, патологичните промени при ларингеалната туберкулоза се разделят на хронична инфилтративна, остра милиарна форма и лупус на ларинкса. При хроничната инфилтративна форма, микроскопското изследване разкрива субепителни инфилтрати, които се трансформират в дифузни, които, разпространявайки се по повърхността на лигавицата и претърпявайки казеозно разпадане, се превръщат в язви, заобиколени от грануломатозни образувания, съдържащи и характерни туберкулозни възли. Лигавицата изглежда удебелена поради оток и пролиферация на съединителнотъканната мембрана. При продуктивната форма на туберкулоза преобладава фиброзиращ процес с локални инфилтрати, покрити с нормално изглеждаща лигавица и бавно прогресиращ ход. При ексудативната форма на ларингеална туберкулоза се разкриват дифузни язви, покрити със сиво-мръсни отлагания и оток на околните тъкани. Тази форма на туберкулоза се развива много по-бързо от продуктивната форма, а разпространението в дълбочината на стените на ларинкса и добавянето на вторична инфекция причиняват развитието на хондроперихондрит и възпаление на арепиглотичните стави.

В някои случаи епиглотисът е разрушен, остатъците от който изглеждат като деформиран и оток на пънче. Краищата на язвите са повдигнати и обградени от нодуларни инфилтрати.

Милиарната форма на ларингеална туберкулоза е много по-рядко срещана от двете по-горе и се характеризира с дифузно разпръснати малки нодуларни инфилтрати, червено-сив лигавичен оток, които покриват цялата повърхност на ларингеалната лигавица и често се разпространяват върху лигавицата на фаринкса. Тези нодули бързо се улцерират, представлявайки язви в различни стадии на развитие.

Лупусът е вид ларингеална туберкулоза и микроскопски се проявява с промени, подобни на началните патоморфологични прояви на обикновената ларингеална туберкулоза. Лупусните инфилтрати са капсулирани и симетрично разположени (laryngitis circumscripta), характеризиращи се с полиморфизъм, при който язви и дори техните повърхностни белегови промени, заобиколени от плътна съединителна тъкан, могат да се открият до пресни нодуларни инфилтрати. Тези промени се наблюдават най-често по ръба на епиглотиса, чийто контур има вид на назъбени ръбове и често е напълно разрушен.

Симптоми на ларингеална туберкулоза

Типично оплакване на пациенти с ларингеална туберкулоза е дрезгавост на гласа, изразена в различна степен, и болка в ларинкса. Когато процесът е локализиран в субглотичното пространство, се развива дихателна недостатъчност.

Индиректната ларингоскопия на ранната проява на туберкулоза на гласните гънки се характеризира с ограничена подвижност на едната или и на двете гласни гънки, но никога не настъпва пълната им неподвижност. Лигавицата на ларинкса е хиперемирана. Хиперемията се причинява от субепителни обриви на туберкулозни туберкули. С напредването на процеса броят на туберкулите се увеличава и те започват да повдигат епитела, а хиперемираната област на лигавицата се удебелява (инфилтрира). Инфилтратите се улцерират, по гънката се образуват ерозии и язви, имитиращи „контактна язва“, която придобива лещовидна форма: дъното придобива бледосив цвят.

Туберкулозният процес в ларинкса може да започне и с увреждане на интераритеноидното пространство. Първоначалните прояви на туберкулоза в тази област, както и при увреждане на истинските гласни гънки, са представени от ограничени области на хиперемия и инфилтрация с последваща улцерация, поява на сиво-мръсен цвят на лигавицата.

Туберкулозната лезия в ларингеалните вентрикули прогресира и се разпространява към долната повърхност на вестибуларната гънка, а след това към гласната гънка. Това е така нареченият признак на "пълзене" на инфилтрата върху гънката. Туберкулозните лезии на вестибуларните гънки се характеризират с едностранчивост и частичност на лезията. Процесът се проявява като лека хиперемия на отделни области на вестибуларните гънки, след което лека инфилтрация на цялата или част от вестибуларната гънка. В този случай последната почти напълно покрива гласните гънки. Процесът завършва с улцерация, последвана от образуване на белези. Изключително рядко (3% от случаите) туберкулозният процес засяга субглотичното пространство. В този случай се определят инфилтрати, които могат да улцерират.

Ранни прояви на епиглотична туберкулоза: инфилтрация на субмукозния слой на кръстовището на ларингеалната и езичната повърхност или в областта на границата на епиглотиса и вестибуларните гънки. Много рядко туберкулозният процес засяга епиглотисния венчелистче и аритеноидните хрущяли. Следователно, при ларингеална туберкулоза се наблюдава мозаична, полиморфна клинична картина.

Туберкулозният процес в орофаринкса се проявява като хиперемия, инфилтрация и улцерация на предните (рядко задните) дъги, сливиците, мекото небце и езика. Върху лигавицата се определят голям брой жълтеникаво-сиви възли-туберкули. Едновременно с това се палпират уголемени (до размера на слива) подчелюстни лимфни възли, твърди по консистенция повърхностни и дълбоки лимфни възли на шията.

Туберкулозният процес в носа може да се локализира както във вестибюла на носа (вътрешната повърхност на крилата на носа), така и в хрущялната част на носната преграда, както и в областта на предните краища на долната и средната носни конхи. Като правило е засегната едната половина на носа. Клинични форми на туберкулоза на носа: инфилтративно-дифузна, ограничена (туберкулома), улцерозна (повърхностна и дълбока с перихондрит).

Туберкулозният отит се характеризира с множество перфорации на тъпанчето, които, сливайки се, водят до бързото му разпадане; обилно течение с остра гнилостна миризма. В този случай костта често е въвлечена в процеса, с образуване на секвести и развитие на пареза или парализа на лицевия нерв.

Хроничната инфилтративна форма е по-често срещана от другите форми. В началния етап специфичното възпаление се развива бавно и асимптоматично; общото състояние на пациента не страда значително, вечер може да се наблюдава субфебрилна температура. С напредването на разпространението на МБТ от белодробния фокус на инфекцията, телесната температура се повишава, появяват се втрисания. Постепенно пациентът развива усещане за чуждо тяло в гърлото, засилваща се болка по време на фонация, а до вечерта - дрезгавост на гласа, която скоро става постоянна и непрекъснато се увеличава. Пациентът е обезпокоен от постоянна суха кашлица, причинена както от усещането за чуждо тяло в ларинкса, така и от развиващия се патологичен процес в него и в белите дробове. Често тези явления се игнорират както от пациента, така и от лекуващия лекар, тъй като първоначалните морфологични промени в ларинкса са много подобни на обостряне на хроничен катарален ларингит, наблюдавано при пациента от дълго време. Нетипично за обостряне на хроничен катарален ларингит обаче е прогресията на тежестта на афонията, която скоро става много изразена, до пълна афония. Появата на язви по епиглотиса, ариепиглотичните гънки, перихондрит на аритеноидния и крикоидния хрущял допълва оплакванията на пациента за затруднено преглъщане и болка. Движенията при преглъщане също са съпроводени с ирадиация на болката към ухото, съответстваща на страната на лезията на ларинкса. Често дори преглъщането на слюнка причинява мъчителна болка и пациентите отказват храна, поради което много бързо развиват кахексия. Нарушената заключваща функция на ларинкса, поради увреждане на епиглотиса и мускулите, които събират аритеноидните хрущяли, води до навлизане на течност в долните дихателни пътища и развитие на бронхопневмония. Дихателната недостатъчност, дължаща се на постепенното развитие на стеноза и адаптацията на организма към постепенно нарастваща хипоксия, се среща само при екстремна стеноза на ларинкса, но диспнея и тахикардия при физическо натоварване се срещат и при умерена стеноза на ларинкса. Прогресията на ларингеалната стеноза е индикация за превантивна трахеотомия, тъй като обструктивните явления могат внезапно да достигнат критично състояние, при което трахеотомията трябва да се извърши бързо, без щателна подготовка за нея.

Ендоскопската картина на ларинкса при тази форма на туберкулоза варира в зависимост от локализацията и разпространението на лезията, които от своя страна зависят от формата на туберкулозата - ексудативна или продуктивна. В началния стадий промените, които настъпват в ларинкса, са едва забележими и са трудни за разграничаване от проявите на банален ларингит. Косвен признак на ларингеална туберкулоза може да бъде бледността на лигавицата на мекото небце и вестибюла на ларинкса, а в интераритеноидното пространство може да се забележи папиларна инфилтрация, подобна на пахидермия. Именно тази инфилтрация пречи на гласните израстъци на аритеноидните хрущяли да се сближат напълно, причинявайки дисфония.

Друго място на често развитие на туберкулозния процес са гласните гънки, върху едната от които се развива специфичен монохордит, който не е особено труден за откриване. Засегнатата гласна гънка изглежда подута с удебелен свободен ръб. Такава често срещана монолатерална локализация на туберкулозната инфекция може да съществува дълго време, дори по време на целия основен туберкулозен процес до неговото завършване включително, докато противоположната гънка може да остане практически в нормално състояние.

По-нататъшното развитие на ларингеалната туберкулоза се определя от динамиката на клиничния ход на основния туберкулозен процес. С напредването му и намаляването на защитните свойства на организма, специфичният възпалителен процес в ларинкса също прогресира: инфилтратите се увеличават по размер и се улцерират, краищата на гласните гънки придобиват назъбен вид. При индиректна ларингоскопия се вижда само част от язвата в интераритеноидното пространство, заобиколена от неправилно оформени инфилтрати, наподобяващи удебелен петелски гребен. Подобни инфилтративни явления се наблюдават върху гласните гънки, в субглотичното пространство и по-рядко върху епиглотиса. Последният има вид на удебелен неподвижен ствол, покрит с язви и гроздовидни инфилтрати, покриващи вестибюла на ларинкса. Понякога червеникаво-сив оток на епиглотиса прикрива тези промени. Горните промени са характерни за ексудативната форма на ларингеалната туберкулоза, докато продуктивната форма се проявява с ограничени лезии от типа circumscripta, стърчащи в лумена на ларинкса под формата на единичен туберкулом. Тежестта на нарушението на подвижността на гласните гънки зависи от степента на увреждане на вътрешните мускули на ларинкса, вторичния артрит на крикоаритеноидните стави, инфилтративните и продуктивните явления. В редки случаи се наблюдава инфилтрация на лигавицата на вентрикула, която покрива съответната гласна гънка.

С по-нататъшното развитие на туберкулозния процес, полученият перихондрит засяга целия скелет на ларинкса, появяват се инфилтрати и гнойно-казеозно разпадане на преларингеалните тъкани с образуване на външни фистули, през които хрущялната тъкан се палпира с копчеста сонда, отделят се фрагменти от секвестри. През този период пациентът изпитва силна спонтанна болка в ларинкса, която рязко се усилва през нощта и не намалява не само под въздействието на конвенционални аналгетици, но и на морфин, промедол и други опиати. В същото време процесът в белите дробове също се влошава. Получената хемоптиза може да бъде не само белодробна, но и ларингеална. Често пациентите умират от обилно белодробно или ларингеално кървене с ерозия на голяма артерия.

Острата милиарна туберкулоза на ларинкса протича хематогенно и се причинява от обсяване на ларинкса и често фаринкса с МБТ. Заболяването прогресира бързо, телесната температура се повишава до 39-40°C, общото състояние е лошо, има изразена дисфония, достигаща пълна загуба на гласова функция в рамките на няколко дни. Едновременно с това се наблюдава нарушение на функцията на преглъщане, придружено от мъчителен болков синдром, изключително болезнена пароксизмална кашлица, слюноотделяне, парализа на мекото небце и нарастваща дихателна обструкция.

Ларингоскопията разкрива множество сиви, разпръснати милиарни обриви с размер на главичка на карфица, заобиколени от розов ореол върху бледата и оточна лигавица. Първоначално тези обриви са изолирани един от друг, след което се сливат, образувайки непрекъсната възпалителна повърхност и претърпяват казеозен разпад, оставяйки след себе си повърхностни язви в различни стадии на развитие - от пресни обриви до белези. Подобни промени настъпват и върху лигавицата на фаринкса. При тази форма на ларингеална туберкулоза се развива и аденопатия на ларингеалните лимфни възли, характеризираща се със силен болков синдром, често с казеозния им разпад, образуване на фистула и последваща калцификация и белези. Описани са няколко форми на остра милиарна туберкулоза на ларинкса: остра, хиперостра, подостра.

Хиперострата форма се характеризира с много бързо развитие на възпалителния процес, водещ до смърт на пациента в рамките на 1-2 седмици. Характеризира се с дифузна улцерация на лигавицата, образуване на абсцес и развитие на флегмон на ларинкса, с изключително изразена болка и обструктивен синдром, тежка интоксикация, бързо разпадане на ларингеалния хрущял и околните тъкани и поява на ерозивно кървене. При тази форма всички съществуващи видове лечение са неефективни. Субакутната форма се развива бавно, в продължение на няколко месеца, и се характеризира с обсипване на лигавицата с нодуларни образувания на различни етапи на развитие.

Лупусът на ларинкса обикновено е низходящ процес, чието първично огнище се намира или в областта на външния нос, или в областта на носната кухина, назофаринкса и фаринкса. Според статистически данни на Албрехт, сред пациентите с гореспоменатите форми на първичен лупус, 10% развиват лупус на ларинкса. Първичният лупус на ларинкса е рядко срещан. Най-често от лупус се засягат епиглотисът и ариепиглотичните гънки. Мъжете се разболяват в средна възраст, жените са засегнати малко по-често.

Особености на клиничните прояви. Синдромът на обща интоксикация може да бъде с различна тежест. Той се основава на пролиферацията на бактерии, тяхното разпространение и действието на туберкулозния токсин. Според тежестта на локалните промени е възможно да се разграничат ограничени огнища (малки форми) на лезии, широко разпространени промени без разрушаване, включително с увреждане на няколко органа, прогресиращ деструктивен процес. В миналото често са се срещали форми като туберкулозна казеозна пневмония, милиарна туберкулоза и туберкулозен менингит, както и генерализирани форми на туберкулоза с множествени лезии на различни органи. И въпреки че тези форми на туберкулоза са много по-рядко срещани в наше време, проблемът с първичната и вторичната туберкулоза остава актуален, особено за затворените групи.

Вторичната туберкулоза е дългосрочно, вълнообразно заболяване, с редуващи се периоди на обостряне и затихване. Локалните прояви на първична туберкулоза (например ларинкс, бронхи, фаринкс и други УНГ органи) се откриват главно при неваксинирани деца, при деца и юноши с имуносупресивни и имунодефицитни състояния. При възрастни и сенилни хора симптомите на туберкулоза се наблюдават на фона на признаци на възрастови промени в различни органи и системи (предимно в горните дихателни пътища и бронхопулмоналната система), както и съпътстващи заболявания.

Бременността, особено ранната бременност, и следродилният период влияят негативно върху клиничния ход на туберкулозата. Въпреки това, майките с туберкулоза раждат здрави, практически здрави деца. Те обикновено не са заразени и трябва да бъдат ваксинирани с БЦЖ.

Диагностика на ларингеална туберкулоза

Физически преглед

Анамнеза. Особено внимание трябва да се обърне на:

• времето на поява и продължителността на безпричинна гласова дисфункция (дрезгавост), която не се повлиява от стандартните методи на лечение:
• контакти с пациенти с туберкулоза, принадлежност на пациента към рискови групи:
• За млади хора (под 30-годишна възраст) е необходимо да се изясни дали са ваксинирани или реваксинирани срещу туберкулоза:
• спецификата на професията и професионалните опасности, лошите навици;
• предишни заболявания на ларинкса и белите дробове.

Лабораторни изследвания

В клиничен кръвен тест типичните промени включват умерена левкоцитоза с изместване наляво и анемия.

Микроскопското изследване на храчки с оцветяване по Цил-Нилсен или флуоресцентна микроскопия се считат за най-информативни.

Използва се и посявка на храчки върху хранителни среди. Недостатъците на метода на посявка включват продължителността на изследването (до 4-8 седмици). Въпреки това методът е доста надежден. В някои случаи само този метод може да открие туберкулозни микобактерии.

Патоморфологично изследване на ларингеални биопсии, което идентифицира епителиоидни, гигантски клетки и други елементи, характерни за туберкулозно възпаление, включително огнища на казеация.

Използват се изследвания на костен мозък и лимфни възли.

Инструментални изследвания

За диагностициране на ларингеална туберкулоза се използват микроларингоскопия, микроларингостробоскопия, бронхоскопия, биопсия, рентгенография и компютърна томография на ларинкса и белите дробове.

Необходимо е провеждането на спирометрия и спирография, които ни позволяват да определим функционалното състояние на белите дробове и да идентифицираме началните прояви на дихателна недостатъчност, причинена от патология на ларинкса, трахеята и белите дробове.

Диференциална диагноза на ларингеална туберкулоза

Диференциалната диагностика се извършва с:

• микоза на ларинкса;
• Грануломатоза на Вегенер;
• саркоидоза;
• рак на ларинкса;
• сифилитични грануломи;
• лупус на горните дихателни пътища;
• контактна язва;
• пахидермия;
• склерома;
• хроничен хиперпластичен ларингит.

Компютърната томография (КТ) на ларинкса се използва широко за диференциална диагностика. Тя разкрива признаци, характерни за ларингеалната туберкулоза: двустранни лезии, удебеляване на епиглотиса, непокътнатост на епиглотичните и парафарингеалните пространства дори при обширни лезии на ларинкса от туберкулозния процес. Напротив, рентгенологично, ракът на ларинкса е едностранен, инфилтрира съседни области: често се откриват разрушаване на хрущяла и екстраларингеална инвазия на тумора, метастази в регионалните лимфни възли. Данните от КТ трябва да бъдат потвърдени от резултатите от патоморфологичното изследване на биопсии от засегнатите области на ларинкса.

Показания за консултация с други специалисти

Ако няма ефект от терапията, поради лекарствена резистентност на Mycobacterium tuberculosis, са необходими консултации.

Лечение на ларингеална туберкулоза

Цели на лечението на ларингеална туберкулоза

Лечението е насочено към елиминиране на клиничните прояви и лабораторните признаци на туберкулоза на ларинкса и белите дробове, регресия на радиологичните признаци на специфичен процес в ларинкса и белите дробове, възстановяване на гласните и дихателните функции и трудоспособността на пациентите.

Показания за хоспитализация

Дългосрочна (повече от 3 седмици) дрезгавост на гласа и болки в гърлото при преглъщане на течна и твърда храна, неотговарящи на стандартните методи на лечение.

Наличието на хроничен хипертрофичен ларингит, „контактна язва“.

Нелекарствено лечение на ларингеална туберкулоза

Сред методите за нелекарствено лечение се препоръчват следните:

• режим на нежен глас:
• нежно висококалорично хранене;
• балнеологично лечение.

Медикаментозно лечение на ларингеална туберкулоза

Лечението се избира индивидуално, като се взема предвид чувствителността на туберкулозните микобактерии към химиотерапевтичните лекарства. Лечението се провежда в специализирани противотуберкулозни заведения.

Изониазид, рифампицин, пиразинамид, етамбутол и стрептомицин се считат за високоефективни лекарства. Обикновено се предписват поне 3 лекарства, като се взема предвид чувствителността на микобактериите към тях. Например, изониазид, рифампицин, етамбутол за продължителен период от време (до 6 месеца). Системната терапия се комбинира с инхалации на противотуберкулозни лекарства (10% разтвор на изониазид).

Локално, мехлеми с анестетик се прилагат върху язвени повърхности, инфилтратите и язвите се каутеризират с 30-40% разтвор на сребърен нитрат, извършва се новокаинова блокада на горния ларингеален нерв или интрадермална новокаинова блокада според А. Н. Вознесенски и вагосимпатична блокада според А. В. Вишневски.

Лечението на пациенти, страдащи от ларингеална туберкулоза, се провежда в специализирани фтизиатрия клиники, в които работи отоларинголог, специализиран в туберкулозни лезии на УНГ органите. Неговата задача включва първичен и систематичен УНГ преглед на всички постъпващи и лекувани пациенти и участие в лечебния процес. Основната цел на „отоларингологичното“ лечение е да се излекува пациентът от заболяването на ларинкса (както и на други УНГ органи) и да се предотврати суперинфекция (перихондрит, флегмон, „злокачествен“ белегов процес), както и да се предприемат спешни мерки в случай на асфиксия при остра стеноза на ларинкса (трахеотомия).

Лечението се разделя на общо, насочено към спиране на първичния фокус на туберкулозната инфекция с терапевтични средства или елиминирането ѝ чрез екстирпация на засегнатата част от белодробната тъкан, и локално, с помощта на което се опитват да намалят или дори да предотвратят деструктивните промени в ларинкса и техните последици. Що се отнася до хроничната цикатрициална стеноза, в зависимост от степента ѝ се използва и хирургично лечение чрез ларингопластични методи.

При лечението на пациенти с ларингеална туберкулоза се използват същите лекарства, както при лечението на белодробна туберкулоза (антибиотична терапия), но трябва да се има предвид, че антибиотиците, използвани при туберкулоза, имат само бактериостатичен, а не бактерициден ефект, следователно при неблагоприятни условия (имунодефицит, лоши хигиенни и климатични условия, хранителен дефицит, витаминен дефицит, битови опасности и др.), туберкулозната инфекция може да рецидивира. Следователно, комплексът от терапевтични средства задължително трябва да включва хигиенни и превантивни мерки, насочени към затвърждаване на постигнатия терапевтичен ефект и предотвратяване на рецидив на заболяването. Антибиотиците, използвани при лечението на пациенти с ларингеална туберкулоза, включват гореспоменатите Стрептомицин, Канамицин, Рифабутин, Рифамицин, Рифампицин, Циклосерин. От лекарствата от други класове се използват следните: витамини и витаминоподобни средства (ретинол, ергокалциферол и др.), глюкокортикоиди (хидрокортизон, дексаметазон, метилпреднизолон), синтетични антибактериални средства (аминосалицилова киселина, изониазид, метазид, опинизид, фтивазид и др.), имуномодулатори (глутоксим), макро- и микроелементи (калциев хлорид, пентавит), секретолитици и стимуланти на двигателната функция на дихателните пътища (ацетилцистеин, бромхексин), стимуланти на хематопоезата (бутилол, хидроксокобаламин, глутоксим, железен глюконат и лактат и други желязосъдържащи лекарства, левкоген, ленограстим, метилурацил и други стимуланти на "бялата" кръв). При използване на антибиотици, комбинацията от стрептомицин и фтивазид дава добри резултати, особено при милиарни и инфилтративно-улцеративни форми на туберкулоза. Трябва да се има предвид, че редица антибиотици, използвани при лечението на пациенти, страдащи от туберкулоза, имат ототоксично действие (стрептомицин, канамицин и др.). Тяхното вредно въздействие върху SpO не се проявява често, но когато се проявява, може да доведе до пълна глухота. Обикновено ототоксичното действие започва с шум в ушите, така че при първата поява на този симптом, антибиотичното лечение трябва да се прекъсне и пациентът да се насочи към УНГ специалист. В такива случаи се предписват витамини от група В, лекарства, подобряващи микроциркулацията, провеждат се 3-4 сеанса плазмафереза и дехидратационна терапия, прилагат се реополиглюцин, реоглуман и други детоксикиращи средства интравенозно.

Локалното лечение е симптоматично (анестетични аерозоли, муколитици, инфузии на ментолово масло в ларинкса). В някои случаи на значителни пролиферативни процеси могат да се използват интрарингеални микрохирургични интервенции с галванокаутеризация, диатермокоагулация и лазерна микрохирургия. При силен болков синдром с отодиния, някои клиники извършват трансекция на горния ларингеален нерв от страната на ухото, към която се разпространява болката.

Лечението на лупус на ларинкса включва употребата на витамин D2 в комбинация с калциеви препарати по метода, предложен през 1943 г. от английския фтизиатър К. Шарпи: 15 mg витамин се предписва три пъти седмично в продължение на 2-3 месеца, след това по 15 mg на всеки 2 седмици в продължение на 3 месеца - или перорално, или парентерално. Калциев глюконат се предписва също ежедневно по 0,5 g парентерално или перорално, мляко до 1 л/ден. Храната трябва да е богата на протеини и въглехидрати; животинските мазнини в дневния хранителен режим не трябва да надвишават 10 g. Пациентът трябва да приема много зеленчуци и плодове.

В случай на тежки инфилтративни и улцерозни лезии на ларинкса се добавят PAS и стрептомицин.

Хирургично лечение на ларингеална туберкулоза

Ако се развие ларингеална стеноза, е показана трахеостомия.

По-нататъшно управление

Пациентите с ларингеална туберкулоза се нуждаят от диспансерно наблюдение. Приблизителни периоди на инвалидност при ларингеална туберкулоза: от 10 месеца и повече според заключението на ВТЕК (когато има тенденция към възстановяване) или регистрация на инвалидност за пациенти с гласови и говорни професии.

Прогноза

Прогнозата зависи от продължителността на заболяването, тежестта на туберкулозния процес, съпътстващата патология на вътрешните органи и лошите навици.

Прогнозата за ларингеална туберкулоза зависи от много фактори: тежестта на патологичния процес, неговата форма и стадий, навременността и пълнотата на лечението, общото състояние на организма и накрая, същите фактори, свързани с туберкулозния процес в белите дробове. Като цяло, в съвременните „цивилизовани“ условия на медицинска помощ, прогнозата за състоянието както на ларинкса, така и на други огнища на туберкулозна инфекция е благоприятна. В напреднали случаи обаче тя може да бъде неблагоприятна за функциите на ларинкса (дихателни и гласообразуващи) и общото състояние на пациента (загуба на работоспособност, инвалидност, кахексия, смърт).

Прогнозата за туберкулозен лупус на ларинкса е благоприятна, ако общата резистентност на организма е достатъчно висока. Не са изключени обаче и локални белези, като в този случай се използват методи за дилатация или микрохирургична интервенция. При имунодефицитни състояния туберкулозни огнища могат да се развият и в други органи, като в този случай прогнозата става сериозна или дори съмнителна.

Превенция на ларингеалната туберкулоза

Превенцията на ларингеалната туберкулоза се свежда до превенция на белодробната туберкулоза. Обичайно е да се прави разлика между медицинска и социална превенция.

Специфичната профилактика на туберкулозата се провежда със суха противотуберкулозна ваксина за интрадермално приложение (BCG) и суха противотуберкулозна ваксина за щадяща първична имунизация (BCG-M). Първичната ваксинация се провежда на 3-7-ия ден от живота на детето. Деца на възраст 7-14 години, които имат отрицателна реакция на пробата на Манту, подлежат на реваксинация.

Следващият важен момент от превенцията се счита за медицински преглед на пациенти с туберкулоза, както и въвеждането на нови методи за диагностика и лечение.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]