Тромбоцитопения при деца

Тромбоцитопенията при деца е група заболявания, усложнени от хеморагичен синдром, който възниква в резултат на намаляване на броя на тромбоцитите (по-малко от 150×10 ⁹ /l) поради повишеното им разрушаване или недостатъчно производство.

Тромбоцитопенията се среща при 25% от новородените в отделения за интензивно лечение, като половината от тях имат брой на тромбоцитите под 100×109 ^/ L, а 20% под 50×109 ^/ L.

Какво причинява тромбоцитопения при деца?

Тромбоцитопенията при деца може да бъде причинена от повишено разрушаване на тромбоцитите; намалено производство или да бъде със смесен генезис.

Повишеното разрушаване на тромбоцитите може да е следствие от:

• имунопатологичен процес (трансимунна, изоимунна или хетероимунна тромбоцитопения при деца);
• вазопатии (синдром на Казабах-Мерит, синдром на системен възпалителен отговор, респираторен дистрес синдром от всякакъв генезис, аспирационен синдром, пневмония, белодробна хипертония, инфекции без синдром на системен възпалителен отговор); DIC синдром;
• тромбоцитопатия (първична наследствена - Wiskott-Aldrich, May-Hegglin, Shwachman-Diamond и др.; вторична - лекарствено индуцирана, с хипербилирубинемия, ацидоза, генерализирани вирусни инфекции, продължително парентерално хранене и др.);
• изолирани и генерализирани тромбози, дължащи се на травма, наследствени дефицити на антикоагуланти (антитромбин III, протеин С и др.), антифосфолипиден синдром при майката;
• заместителни кръвопреливания, плазмафереза, хемосорбция и др.

Нарушено производство на тромбоцити се наблюдава при мегакариоцитна хипоплазия (TAR синдром, апластична анемия, вродена левкемия, невробластом, тризомия 9, 13, 18, 21 двойка хромозоми) и намаляване на интензивността на тромбоцитопоезата по време на лекарствено лечение на майката (толбутамид, тиазиди и др.), прееклампсия и еклампсия при майката, изключително ниско тегло при раждане, тежка антенатална хемолитична болест на новороденото, дефицит на синтеза на тромбоцитопоетин и др.

Патология със смесен генезис: тромбоцитопения при деца, протичаща с полицитемия, тежка асфиксия, тежки инфекции, сепсис, тиреотоксикоза и др.

В по-голямата част от случаите тромбоцитопенията при новородени се причинява от повишено разрушаване на тромбоцитите. Само по-малко от 5% от всички тромбоцитопении са причинени от намалено производство.

Симптоми на тромбоцитопения при деца

Тромбоцитопенията при деца се характеризира с микроциркулаторно-съдов тип кървене: петехиални кръвоизливи, единични или сливащи се в екстравазати, кървене от лигавиците и от местата на инжектиране, кръвоизливи в склерата, във вътрешни органи, включително вътречерепни кръвоизливи.

Изоимунна (алоимунна) тромбоцитопения при деца

Тромбоцитопения на плода и новороденото, дължаща се на антигенна несъвместимост на майчините и феталните тромбоцити.

Заболяването се диагностицира при едно новородено на всеки 5 000-10 000. Тази патология може да се появи както по време на първата, така и по време на повторни бременности. Антигенна несъвместимост възниква, когато майката няма тромбоцитни антигени P1a1 (в 50% от случаите на изоимунна тромбоцитопения) или Pb2, Pb3, Onrо, Ko и др., което води до изосенсибилизация и развитие на антитромбоцитни антитела към феталните тромбоцити в организма на майката.

Симптоми

Клиничната картина на изоимунната тромбоцитопения при деца се характеризира (веднага след раждането) с петехиален обрив и дребно-точкови кръвоизливи по кожата и лигавиците. В тежки случаи (10-12% от пациентите), през първите часове и дни от живота, хеморагичният синдром се засилва, появяват се мелена, белодробни, пъпни кръвоизливи и вътречерепни кръвоизливи. Типична е умерена спленомегалия. Характерни са тежка тромбоцитопения и удължено време на кървене. PT и APTT са непроменени, а PDF не се открива. Тромбоцитопенията персистира 4-12 седмици, като постепенно отшумява.

Диагнозата се потвърждава чрез провеждане на реакция на тромбоаглутинация на тромбоцитите на детето в серума на майката.

В 10-12% от случаите е възможен фатален изход поради кръвоизлив в жизненоважни органи, но като цяло прогнозата е благоприятна, заболяването продължава 3-4 месеца и постепенно отшумява до пълно възстановяване.

Лечение

Терапията за изоимунна тромбоцитопения при деца започва с правилно хранене на новороденото. В продължение на 2-3 седмици (в зависимост от тежестта на заболяването) детето трябва да се храни с донорско мляко или млечни формули.

Тъй като заболяването завършва със спонтанно възстановяване след 3-4 месеца, медикаментозно лечение е показано, когато броят на тромбоцитите е по-малък от 20×10 ⁹ /l и има кървене. Нормален човешки имуноглобулин се предписва за интравенозно приложение със скорост 800 mg/kg (дневно капково, бавно, в продължение на 5 дни) или със скорост 1000-1500 mg/kg (веднъж на всеки 2 дни, 2-3 пъти интравенозно капково, бавно).

Използват се и глюкокортикоиди: преднизолон 1-2 mg/(kg×ден) перорално (2/3 от дозата сутрин, 1/3 в 16:00 ч.) в продължение на 3-5 дни.

При тежка тромбоцитопения при деца е ефективно преливане на промити майчини тромбоцити в доза 10-30 ml/kg или промити тромбоцити от антиген-негативен донор (с индивидуален подбор въз основа на антигенна съвместимост) също в доза 10-30 ml/kg интравенозно чрез капково вливане. За да се предотврати реакцията „присадка срещу гостоприемник“, кръвните компоненти, получени от роднините на пациента, трябва да бъдат облъчени.

При липса на кървене и умерена тромбоцитопения (брой на тромбоцитите не по-нисък от 20-30×10 ⁹ /l), натриев етамзилат (Дицинон) се предписва интрамускулно или интравенозно в доза от 0,5-1,0 ml веднъж дневно в продължение на 7-10 дни. Калциев пантотенат се предписва също по 0,01 g 3 пъти дневно перорално в продължение на 7-10 дни.

Трансимунна тромбоцитопения при деца

Трансимунната тромбоцитопения е преходна тромбоцитопения при деца, родени от майки, страдащи от имунни форми на тромбоцитопения (болест на Верлхоф и болест на Фишър-Еванс).

Трансимунната тромбоцитопения се среща при 30-50% от децата, родени от майки, страдащи от тези заболявания (независимо дали са претърпели спленектомия или не). Заболяването се развива в резултат на трансплацентарно прехвърляне на майчини антитромбоцитни антитела или клонинг на сенсибилизирани лимфоцити, което води до тромболиза и тромбоцитопения. По-често (в 50% от случаите), при трансимунна тромбоцитопения при деца, се установява изолирано намаляване на броя на тромбоцитите, определено лабораторно и без клинични прояви. Когато нивото на тромбоцитите е по-малко от 50x10 ^{9 /} l, се появява хеморагичен синдром от микроциркулаторен тип: петехиални обриви, изолирани екстравазати. Кървенето от лигавиците и кръвоизливите във вътрешните органи са рядкост. Типичната продължителност на хеморагичния синдром е 6-12 седмици.

Диагностика

Диагнозата се поставя въз основа на фамилна анамнеза (тромбоцитопения при майката). Броят на тромбоцитите в кръвта е намален, времето на кървене е увеличено, времето на съсирване, PT, APTT са нормални. Антитромбоцитните антитела се определят в кръвта и кърмата на майката (включително в случаите, когато майката е претърпяла преди това спленектомия).

Лечение

Лечението на трансимунна тромбоцитопения при деца започва с правилно хранене на детето (донорско мляко или адаптирано мляко).

Медикаментозната терапия е показана само в случаи на тежък хеморагичен синдром. Използва се човешки имуноглобулин нормален за интравенозно приложение (800 mg/kg 1-3 пъти), предписват се също натриев етамзилат и преднизолон. В тежки случаи режимът на лечение е напълно идентичен с този при изоимунна тромбоцитопения на новороденото.

[ 1 ]

Хетероимунна тромбоцитопения при деца

Хетероимунната тромбоцитопения при деца е имунна форма на тромбоцитопения, причинена от разрушаването на кръвните тромбоцити под въздействието на антитела, произвеждани от имунната система на детето, към тромбоцити, натоварени с хаптени от лекарствен, микробен и вирусен произход.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини

Причинителите на заболяването са респираторни и други вируси, антибиотици (цефалотин, пеницилин, ампицилин, рифампицин, хлорамфеникол, еритромицин), тиазидни диуретици (ацетазоламид, фуроземид), барбитурати. Адсорбирани върху повърхността на еритроцитите, тези вещества (хаптени) стимулират производството на антиеритроцитни антитела, което води до клетъчен лизис.

Симптоми

Обикновено, 2-3 дни след началото на вирусна инфекция или прием на лекарство, се появява оскъден хеморагичен синдром от микроциркулаторен тип (петехии, екхимоза). Рядко се наблюдава кървене от лигавиците, няма кръвоизливи във вътрешни органи. Продължителността на хеморагичния синдром обикновено не надвишава 5-7 дни.

Диагностика

Диагнозата хетероимунна тромбоцитопения при деца се основава на анамнестични данни: връзка с инфекция, предписване на лекарства, развитие в късния неонатален период. Броят на тромбоцитите е умерено намален, времето на кървене е нормално или леко повишено, времето на съсирване, PT, PTT са нормални.

Лечение

Обикновено не се изисква лечение. Необходимо е да се прекратят лекарствата, след което хеморагичният синдром изчезва в рамките на 2-5 дни.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Вродена хипо(а) мегакариоцитоза

TAR синдромът (тромбоцитопения-липса на радиални кости) е ембриопатия под формата на атрезия на радиалните кости и тромбоцитопения при деца, дължаща се на хипо- или амегакариоцитоза.

Етиологията и патогенезата на заболяването не са точно установени; за развитието на автозомно-рецесивната форма на TAR синдрома е необходима микроделеция на хромозома lq21.1, която засяга 11 гена, което води до нарушения на ембриогенезата на 7-9 гестационна седмица, водещи до хипо- или амегакариоцитоза, атрезия на радиалните кости и малформации на сърцето, бъбреците и мозъка.

Симптоми

Клиничният симптомокомплекс включва атрезия на двете радиални кости, различни малформации и тежък хеморагичен синдром от микроциркулаторния тип: множествени петехии, екхимози, мелена, кървене от бъбреците и белите дробове, във вътрешни органи. Заболяването често води до смърт в неонаталния период (от кръвоизлив в жизненоважни органи) или през първата година от живота (от различни вродени малформации).

Диагностика

Лабораторните находки включват изразена тромбоцитопения при деца (до единични кръвни тромбоцити в пробата), удължено време на кървене с нормално време на съсирване, нормално протромбиново време (PTT) и леко удължено PTT, нормално ниво на фибриноген, липса на FDP, което изключва DIC. Миелограмата показва хипомегакариоцитоза (до единични мегакариоцити в пробите). Няма признаци на левкемична инфилтрация или миелодиспластичен синдром.

Лечение

При хипо(а)фибриногенемия се използва тромбоконцентрат от кръвта на пациента от същата група (20-30 мл/кг интравенозно, капково). При необходимост трансфузията се повтаря след 3-4 дни. Ако броят на тромбоцитите в кръвта е по-малък от 20 000 в 1 μl кръв, се извършва трансплантация на стволови клетки или костен мозък.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Синдром на Касабах-Мерит

Вродена малформация - гигантски хемангиом, комбиниран с тромбоцитопения и хемолитична анемия.

Причината за образуването на гигантски хемангиом е неизвестна, тя включва отлагане, секвестиране и лизис на тромбоцити и червени кръвни клетки. Лабораторните изследвания показват бързо намаляване на броя на тромбоцитите, повишен лизис на червените кръвни клетки. Клинично се наблюдават склонност към кървене, анемия и жълтеница.

Диагнозата се установява клинично. За оценка на тежестта на заболяването се определят броят на тромбоцитите, нивото на билирубина и степента на анемичен синдром.

Лечение

Лечението е хирургично. В подготовка за операция е необходимо да се коригира тромбоцитопенията при деца (трансфузия на тромбоконцентрат) и анемията (трансфузия на еритроцитна маса). Хормоналната терапия е ефективна, преднизолон се предписва в таблетки по 4-8 mg/(kg x ден) в зависимост от теглото и възрастта на детето. Най-често лекарството се приема през ден, без да се намалява дозата. Продължителността на курса е 28 дни. Ако е необходимо, се провежда повторен курс след 6-8 седмици.

Аномалия на Мей-Хеглин

Наследствено автозомно доминантно заболяване: умерена тромбоцитопения при деца поради повишен лизис на тромбоцитите и по-рядко микроциркулаторен хеморагичен синдром.

Клинично се наблюдава повишена склонност към кървене по време на pinch и prick тестове. Лабораторното изследване разкрива големи размери на тромбоцитите - до 8-12 µm (гигантски тромбоцити), умерена тромбоцитопения, промени в морфологията на тромбоцитите и неутрофилите. Анормалните размери на тромбоцитите са причина за повишеното им лизиране. Едновременно с това се определят базофилни включвания в неутрофилите (телца на Дьоле). Не се изисква лечение.

[ 20 ], [ 21 ]

Тромбоцитопения при деца с вродени и придобити инфекции на неонаталния период

Тромбоцитопенията при деца с вродени и придобити инфекции на неонаталния период се проявява като хеморагичен синдром, несвързан с DIC, който често се среща при тежки инфекциозни заболявания (както вирусни, така и бактериални по природа) при новородени.

Тромбоцитопенията в неонаталния период се среща в 10-15% от случаите на тежки инфекции. Най-честата причина е вродена цитомегаловирусна инфекция. По-рядко тромбоцитопенията се среща при вродена токсоплазмоза, сифилис, както и при херпесвирусни и ентеровирусни инфекции. От придобитите заболявания, сепсис, улцерозен некротичен ентероколит, флегмон и перитонит могат да причинят тромбоцитопения. Причини за тромбоцитопения при тежки инфекции без развитие на DIC синдром: хиперспленизъм, водещ до секвестрация и лизис на тромбоцитите, потискане на отделянето на тромбоцитите от мегакариоцитите, повишено разрушаване на тромбоцитите поради фиксиране на токсини върху тях и повишена консумация на тромбоцити поради увреждане на съдовия ендотел. Всеки от тези фактори или техните комбинации причиняват намаляване на броя на тромбоцитите в кръвта, което води до развитие на хеморагичен синдром.

Клиничната картина на заболяването зависи от основната патология и се усложнява от хеморагичен синдром от микроциркулаторно-съдов тип (петехии, хематоми на местата на инжектиране, кървене от лигавиците, най-често стомашно-чревния тракт). Хеморагичният синдром е преходен, лесно обратим.

Лабораторните изследвания показват намаляване на броя на тромбоцитите, увеличаване на времето на кървене при нормално време на съсирване, TT и PTT, а съдържанието на PDF в кръвта не е повишено, което отличава тромбоцитопенията при деца с инфекции от DIC.

Лечение

Обикновено не се изисква специално лечение. Необходима е адекватна терапия на основното заболяване. При тежко кървене и ниво на тромбоцитите под 20×10 ⁹ /l е показано заместително преливане на тромбоцитен концентрат от кръвната група на пациента (10-30 ml/kg, интравенозно чрез капково вливане).

Диагностика на тромбоцитопения при деца

При тромбоцитопения при деца е необходимо да се определи съдържанието на тромбоцити в периферната кръв, времето на съсирване, времето на кървене, PT, антителата към феталните тромбоцити в кръвта и млякото на майката или да се проведе тест на Coombs (бащини тромбоцити с майчина кръвна плазма). По показания се извършва изследване на костен мозък (миелограма) с материал, взет от три точки. За оценка на степента на кръвозагуба се определя съдържанието на еритроцити, хемоглобин и хематокрит.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагностика на тромбоцитопенията при деца е необходима за определяне на тактиката на лечение. Диагностиката се провежда предимно при имунни форми на наследствени и вродени заболявания, както и при тромбоцитопатия (наследствена и вторична) и вторична тромбоцитопения при инфекции без DIC.

Диференциална диагноза на тромбоцитопенични състояния при новородени

Болест	Етиология и патогенеза	Лабораторни признаци
Изоимунна тромбоцитопения	Изоимунен конфликт поради несъвместимост на майчините и феталните тромбоцити	Тромбоцитопения, удължено време на кървене, наличие на изоимунни антитела към фетални тромбоцити
Трансимунна тромбоцитопения	Трансплацентарен трансфер на майчина течност при имунна форма на болестта на Верлхоф и болестта на Еванс при майката	Съответна анамнеза, тромбоцитопения, удължено време на кървене, майчини антитромбоцитни антитела
TAR синдром	Вродена хипо- или амегакариоцитоза в комбинация с атрезия на радиалните кости	Тромбоцитопения, удължено време на кървене, липсващ или нисък брой мегакариоцити в миелограмата. Радиална атрезия, други малформации
Синдром на Касабах -Мерит	Вроден масивен хемангиом, водещ до тромбоцитопения поради секвестрация и лизис на тромбоцитите	Тромбоцитопения, удължено време на кървене, гигантски хемангиом
Синдром на Уискот -Олдрич	Наследствено заболяване, което включва екзема, тромбоцитопения поради повишен лизис на тромбоцитите и недостатъчно производство на антиендотоксинови антитела	Тромбоцитопения, съкратен живот на тромбоцитите, малък размер на тромбоцитите
Аномалия на Мей-Хеглин	Наследствена тромбоцитопения, причинена от повишен лизис на анормално големи тромбоцити	Тромбоцитопения, съкратен живот на тромбоцитите. Големи тромбоцити
Тромбоцитопения при инфекции	При тежки вирусни и бактериални инфекции в разгара на токсикозата	Тромбоцитопения, удължено време на кървене, други симптоми на инфекция
Тромбоцитопатии	Наследствени; лекарствени (етилбискумацетат, фенобарбитал, карбеницилин, цефалоспорини и др.)	Нормален или повишен брой на тромбоцитите, нарушена адхезия на тромбоцитите, удължено време на кървене
Имунна тромбоцитопения	Образуване на антитела към тромбоцити, натоварени с хаптени от вирусен или лекарствен произход	Връзка с медикаменти и/или остра респираторна вирусна инфекция

[ 26 ], [ 27 ]