Трахеотомия

Трахеотомията е спешна, а в други случаи и планирана, хирургична интервенция, извършвана при дихателна обструкция на ларинкса или трахеята, водеща до задушаване. Основната цел на спешната трахеотомия е спасяването на живота на пациента, а след това се извършва интубационна анестезия, прилагане на лекарства в трахеята и бронхите, изсмукване на патологично съдържимо от субглотичното пространство и подлежащите отдели и др.

Трахеотомията се разделя на горна и долна, в зависимост от това дали трахеята се дисектира над или под провлака на щитовидната жлеза. Мястото на отваряне на трахеята винаги трябва да е под мястото на нейното стесняване, в противен случай операцията не постига целта си. Възрастта също се взема предвид: при децата разстоянието между провлака на щитовидната жлеза и гръдната кост е относително по-голямо, отколкото при възрастните, при които физиологичното изместване надолу на ларинкса по време на неговото развитие вече е завършено; освен това, при малките деца провлакът покрива горните пръстени на трахеята и е плътно прикрепен чрез фасция към долния ръб на крикоидния хрущял, поради което е невъзможно да се издърпа надолу, за да се извърши горна трахеотомия; следователно, при децата е за предпочитане да се извърши долна трахеотомия, а при възрастните - горна трахеотомия, която е технически по-удобна. Въпреки това, при тежки възпалителни явления в ларинкса, особено при ларингеален тонзилит, абсцеси и флегмони на ларинкса, перихондрит, е препоръчително да се извърши долна трахеотомия, като по този начин се дистанцира от източника на възпаление.

В спешни случаи трахеотомията се извършва с минимални подготвителни мерки, понякога дори без тях, без анестезия и дори до леглото на пациента или в полеви условия с импровизирани средства. Така веднъж О. Хилов трябваше да отвори трахеята на площадката с вилица за маса; резултатът беше успешен.

Най-удобно е трахеотомията да се извърши „на тръба“, т.е. с интубирана трахея. Обикновено такава трахеотомия се извършва, когато интубационната тръба е в трахеята повече от 5-7 дни, а пациентът продължава да се нуждае или от изкуствена вентилация, или може да бъде преведен на самостоятелно дишане, което обаче не може да се осъществи по естествен път. Превеждането на пациента на дишане „трахеотомия“ предотвратява образуването на декубитални рани в ларинкса и позволява да се извършат различни интервенции в него, ако е необходимо.

Съществуват два вида отваряне на трахеята за осигуряване на параларингеално дишане на пациента: трахеотомия и трахеостомия. Трахеотомията се ограничава до отваряне на трахеята (напречно или надлъжно) за временно използване на трахеотомична канюла или интубационна тръба. Трахеостомията се използва, когато е необходимо дългосрочно или постоянно използване на отвора, направен в трахеята, например в случай на предстояща пластична операция на ларинкса или след неговото отстраняване поради рак. В последния случай в стената на трахеята се изрязва отвор с диаметър до 10-12 мм и краищата му се зашиват към кожата. По този начин се оформя трахеостомия за дългосрочно използване. Когато отпадне нуждата от трахеостомия, тя се затваря пластично с кожен капак на захранващ крак.

Основните инструменти, използвани за извършване на трахеотомия, са заострен (трахеотомен) скалпел, дву- или трилопатков дилататор Trousseau, комплект трахеотомични тръби с различни размери (№ 1-7 мм, № 2-8 мм, № 3-9 мм, № 4-10 мм, № 5-10,75 мм, № 6-11,75 мм), както и редица помощни инструменти (еднозъба кука, куки, ретрактори, скоби на Kocher и Pean и др.).

По време на планирана (обичайна) трахеотомия се предвиждат следните подготвителни мерки (според В. К. Супрунов, 1963 г.). В деня преди това на пациента се предписват успокоителни, а през нощта - хапче за сън. 20 минути преди хирургическата интервенция се прилага стандартна премедикация с въвеждане на атропин и дифенхидрамин. Обикновено пациентът се поставя по гръб с отметната назад глава и под гърба му се поставя възглавница на нивото на лопатките. Ако пациентът има затруднено дишане в резултат на запушване на ларинкса, тогава тази позиция рязко увеличава това затруднение, в такива случаи пациентът получава тази позиция непосредствено преди разреза. След обработка на кожата с алкохол се прави вертикална драскотина по средната линия с гърба на скалпела, като по този начин се маркира линията на бъдещия разрез.

Анестезията се произвежда чрез инжектиране на анестетичен разтвор под кожата и в по-дълбоките тъкани, като се фокусира върху позицията на ларинкса и трахеята (20-30 ml 0,5-1% разтвор на новокаин с добавяне на 1 капка 1:1000 разтвор на адреналин на 1 ml новокаин). Местата на инжектиране и посоките на инжектиране на анестетичния разтвор са показани на фиг. 353, а.

Техника на горната трахеотомия

Хирургът стои от дясната страна на пациента, асистентът от другата страна, операционната сестра е на масата за хирургически инструменти отдясно на асистента. Хирургът фиксира ларинкса с първия и третия пръст, а втория пръст поставя в пространството между щитовидния и перцевидния хрущял. Това осигурява надеждна фиксация на ларинкса и неговото задържане в средната равнина. Прави се разрез на кожата по предварително маркираната средна линия; той започва под издатината на щитовидния хрущял и продължава надолу с 4-6 см при възрастни и 3-4 см при деца. Кожата с подкожната тъкан и апоневрозата се дисектират; кървенето от артерии и вени се спира чрез затягане с хемостатични скоби и се превързва.

Правилната последователност е: първо, краят на канюлата се вкарва в лумена на трахеята отстрани; едва след като краят на канюлата е влязъл в трахеята, трахеотомичната тръба се премества във вертикално положение, докато предпазителят на канюлата се монтира хоризонтално.

При извършване на горна трахеотомия е необходимо да се избягва нараняване на крикоидния хрущял, тъй като това може да доведе до неговия хондроперихондрит с последващо развитие на персистираща стеноза. Кървящите съдове, ако състоянието на пациента позволява, е най-добре да се лигират преди отваряне на трахеята, в противен случай те трябва да се оставят под скоби. Неспазването на това правило води до навлизане на кръв в трахеята, което причинява кашлица, повишено интраторакално и артериално налягане и засилено кървене.

Долна трахеотомия

Долната трахеотомия е по-сложна операция от горната, тъй като трахеята на това ниво се отклонява дълбоко назад и е преплетена с гъста мрежа от венозни съдове. В 10-12% от случаите през тази област преминава анормален съд a. thyroidea ima - най-долната и най-дълбока артерия, чието увреждане причинява силно кървене, което е трудно да се спре.

Кожата се разрязва от долния ръб на крикоидния хрущял надолу по средната линия до югуларната ямка. След разрязване на кожата, подкожната тъкан и апоневрозата, се прави тъп разрез между стернохиоидните мускули, разцепва се рехавата съединителна тъкан, разположена върху трахеята, и трахеята се оголва.

Разрезът на меките тъкани на предната повърхност на шията се извършва по такъв начин, че да не се нарани провлакът на щитовидната жлеза и нестабилният пирамидален израстък, излизащ от него. При горна трахеотомия трябва да се знае, че горният ръб на провлака лежи на нивото на I-ви трахеален хрущял, по-рядко - II или III. При децата той е разположен малко по-високо, докосвайки крикоидния хрущял и го покривайки. Провлакът покрива 2-3 горни пръстена на трахеята, следователно при горна трахеотомия се отделя и издърпва надолу с тъпа кука. При извършване на този етап от операцията трябва да се има предвид, че провлакът е покрит отпред от стернохиоидните мускули, над които се намира претрахеалната пластина, след това повърхностната пластина на шийната фасция и накрая кожата. По средната линия на шията, съответстваща на интервала между медиалните ръбове на стернохиоидните мускули, провлакът е покрит само от сраствания на това място с фасциалните листове и кожата. За да се отдели провлакът и да се премести надолу, за да се оголят горните пръстени на трахеята, десният и левият стернохиоидни мускули се разтварят тъпо, като първо се освобождават от фасциалното легло, след което се дисектират влакната, свързващи провлака с фасциалните листове и кожата. II и III пръстен на трахеята, оголени по този начин, се дисектират отдолу нагоре, като се пробива скалпелът с острието навън, за да не се нарани задната стена на трахеята, лишена от хрущял (надлъжна трахеотомия). При надлъжен разрез на меките тъкани е възможно напречно отваряне на трахеята (надлъжно-напречна трахеотомия според В. И. Воячек), извършено между II и III пръстени, като скалпелът се пробива в празнината между тях, състояща се от плътна фиброзна тъкан, отстрани, с острието нагоре, до дълбочина, която позволява незабавно проникване в трахеалната кухина. Признак за това е отделянето на въздух през разреза, придружено от пръски слуз и кръв, както и кашлица. Този етап е изключително важен, тъй като при някои възпалителни и инфекциозни заболявания на трахеята, нейната лигавица се отлепва особено лесно от перихондрия, което може да създаде фалшиво впечатление за проникване в лумена на трахеята, което води до груба грешка - поставяне на трахеотомичната тръба не в лумена на трахеята, а между нейната стена и отлепената лигавица. За трахеостомия в предната стена на трахеята, асистентът издърпва трахеята напред с кука и я държи стриктно по средната линия, а хирургът я отваря с надлъжен или напречен разрез.

Характеристики, трудности и усложнения на трахеотомията

В случай на тежка ларингеална стеноза, поставянето на възглавница под раменете на пациента и отмятането на главата назад рязко увеличава стенозата, дори до асфиксия. В тези случаи трахеотомията се извършва в седнало положение: главата на пациента се отмята леко назад и се държи в това положение от асистент, а опериращият лекар сяда на нисък стол пред пациента. Всички останали действия се извършват както е описано по-горе.

Понякога, ако асистентът, след като е хванал трахеята заедно с меките тъкани, я премести настрани, възниква затруднение при намирането ѝ. Ситуацията в тези случаи може да стане заплашителна, особено при спешна трахеотомия. Ако трахеалният огън може да бъде открит в рамките на 1 минута и пациентът е в състояние на пълна или почти пълна обструкция на дихателните пътища, тогава незабавно се извършва една от следните хирургични интервенции:

1. дисекция на дъгата на крикоидния хрущял заедно с lig. cricothyroideum;
2. дисекция на щитовидния хрущял (тиреотомия);
3. дисекция на целия ларинкс (ларинготомия), а след това, когато дишането се възстанови и са проведени необходимите реанимационни мерки, се извършва типична трахеотомия и дисектираните части на ларинкса се зашиват слой по слой.

Ако трахеотомията не успее да заобиколи рязко уголемена щитовидна жлеза, нейният провлак се пресича между две предварително поставени хемостатични скоби. Такава хирургична интервенция върху трахеята се нарича средна или междинна трахеотомия.

В някои случаи, ако анатомичните промени в ларинкса позволяват, преди трахеотомията се извършва трахеална интубация с изкуствена вентилация и след известно подобрение в състоянието на пациента се извършва трахеотомия „на тръбата“, а след това трахеотомията се извършва в „комфортни“ условия.

Усложненията по време на трахеотомията обикновено възникват или защото се извършва късно (т.нар. трахеотомия върху „труп“, т.е. по време на наближаваща или вече настъпила клинична смърт, или при остра сърдечно-съдова недостатъчност). В първия случай е необходимо възможно най-скоро да се отвори трахеята, да се започне изкуствена вентилация и реанимационни мерки, във втория случай, едновременно със спешното отваряне на трахеята и подаването на кислород, се провежда комплексна терапия за поддържане на сърдечната дейност. Други усложнения и грешки включват нараняване на задната стена на трахеята, голям съд, отлепване на лигавицата и поставяне на тръба между нея и трахеалните пръстени, което значително увеличава асфиксията. В първия случай не се предприемат действия, тъй като поставената канюла покрива увреждането, което спонтанно се затваря чрез процеса на заздравяване. В други случаи грешките се коригират по време на операцията.

След трахеотомия най-честите усложнения са подкожен емфизем и аспирационна пневмония. Подкожният емфизем възниква след плътно зашиване на краищата на раната около канюлата, като последната не приляга плътно към отвора, направен в трахеята, и въздухът частично преминава между канюлата и ръба на отвора в тъканта. Емфиземът, при невнимателен преглед на пациента (преглед след трахеотомия се извършва на всеки 10-15 минути през следващия час), може да се разпространи в големи области на тялото (гърди, корем, гръб), което като цяло не е изпълнено със сериозни последици за пациента. В същото време разпространението на емфизем в медиастинума е сериозно усложнение, тъй като причинява компресия на големи съдове, бели дробове и сърце.

Подкожният емфизем обикновено се появява веднага след поставяне на превръзката и се разпознава по подуване на кожата по предната стена на шията и характерна крепитация при палпиране на това подуване. В този случай е необходимо да се премахне превръзката, частично да се разхлабят шевовете и да се постави нова превръзка в разхлабен вид.

Сериозно усложнение на трахеотомията е пневмотораксът, който възниква в резултат на разкъсване на париеталната или висцералната плевра, алвеолите или бронхите. Това усложнение може да възникне при лошо извършена трахеотомия, при която се наблюдава клапен механизъм - лесно вдишване и затруднено издишване. Пневмотораксът е натрупване на въздух в плевралната кухина поради нарушение на херметичността на белия дроб, трахеята или бронхите. Ако по време на вдишване въздух се засмуче в плевралната кухина и по време на издишване има препятствие за излизането му (механизъм на обратен клапан) поради затварянето на дефекта, възниква клапен (напрежен, клапанен) пневмоторакс. Пневмотораксът, произтичащ от трахеотомията, може да се класифицира както като спонтанен, така и като травматичен пневмоторакс. Основните симптоми на спонтанен пневмоторакс са внезапна болка в гърдите, усещане за липса на въздух поради компресия на белия дроб от въздух, натрупващ се в гръдната кухина, или неговия колапс. Понякога се появяват цианоза и тахикардия, в редки случаи е възможно спадане на кръвното налягане. По време на преглед се отбелязва забавяне в половината от гръдния кош по време на дишане. При малки деца понякога се наблюдава изпъкване на засегнатата половина на гръдния кош. От засегнатата страна няма палпируем гласов фремитус, определя се боксов перкусионен звук, дихателните шумове са отслабени или не се чуват. Окончателната диагноза се установява чрез рентгеново изследване (открива се натрупване на газ в плевралната кухина и съответно колапс на белите дробове). За облекчаване на болката се прилагат морфин, омнопон; провежда се кислородна терапия. При прогресивно влошаващо се състояние на пациента (нарастваща диспнея, цианоза, рязко спадане на кръвното налягане и др.), причинено от клапен пневмоторакс, е необходимо спешно да се извърши плеврална пункция във второто междуребрено пространство по средноключичната линия, през която се аспирира въздухът от плевралната кухина. Такива пациенти се евакуират в отделението по гръдна хирургия, където получават специализирана помощ.

Появата на аспирационна пневмония се предотвратява чрез внимателна хемостаза преди отваряне на трахеята и чрез предписване на антибиотици. Редки усложнения включват кървене с бърз (в рамките на минути) фатален край от брахиоцефалния ствол, увреден по време на операцията или по-късно в резултат на декубитална язва от трахеотомичната канюла или ерозия на съдовата стена поради инфекция.

Грижата за трахеотомиран пациент при липса на друго патологично състояние, изискващо специална помощ, е проста. Извършва се периодично почистване на вътрешната тръба, в нея се вливат протеолитични ензими за втечняване на изсъхващия слузест секрет и, ако е необходимо, се прилагат антибиотици, смесени с хидрокортизон, за намаляване на следоперативния оток на лигавицата. В някои случаи, при обилно отделяне от трахеята, то се аспирира с тънък гумен катетър. Необходимостта от смяна на външната тръба се появява рядко, главно в първите дни след операцията. При смяна на външната тръба пациентът се позиционира по същия начин, както по време на операцията, и преди поставяне на тръбата раната се разпростира с кукички, а трахеотомният отвор се разпростира с дилататор Trousseau. Трябва да се има предвид, че трахеотомният отвор без канюла в него има способността да се затваря бързо, в рамките на няколко минути, така че отстраняването на външната тръба и замяната ѝ с нова трябва да се случи почти веднага, това е особено важно в случай на долна трахеотомия, когато трахеотомният отвор е в дълбока рана.

В края на операцията се поставя специална превръзка, през ушите на щита на трахеотомичната канюла се прокарват две дълги марлени връзки, които образуват 4 края, завързани около врата с възел с "панделка" отстрани. Под щита отдолу се поставят така наречените панталони - няколко марлени салфетки, сгънати заедно с разрез по средата до половината, в които се поставя тръбата. Под горните краища на тази салфетка се поставя втора салфетка, сгъната на няколко слоя. След това над отвора на трахеотомичната тръба се поставя превръзка, изработена от марлена превръзка. След това директно под щита се поставя "престилка", изработена от медицинска мушама с разрез за тръбата, така че секретите от нея да не напояват превръзката. "Престилката" се завързва към врата с помощта на връзки, прикрепени към горните ѝ краища по същия начин, както трахеотомичната канюла.

Важно е да се грижим за кожата около трахеостомата, която дори при адекватни мерки често е подложена на мацерация и възпаление. Превръзката трябва винаги да е суха, а кожата трябва да се смаже обилно с цинков мехлем, смесен с кортикостероиди и антибиотици (при поява на пустуларни усложнения) преди поставяне на превръзката или при смяната ѝ.

Деканулацията - отстраняване на трахеотомичната канюла - е важна при лечението на трахеотомиран пациент. Деканулацията се извършва, когато проходимостта на ларинкса и трахеята е трайно възстановена, което се определя от способността на пациента да диша свободно продължително време при затворен външен отвор на тръбата или при нейното отстраняване, както и при наличие на звучен глас и съответстващи ларингоскопски данни.

Както отбелязват В. Ф. Ундриц (1950), А. И. Коломийченко (1958) и други, при остри заболявания на ларинкса и трахеята, деканулацията често може да се извърши след няколко часа или дни, при условие че обструкцията, причинила ларингеална стеноза (чуждо тяло или възпалителен оток), е стабилно отстранена чрез подходящи терапевтични мерки. Само увреждането на дълбоките тъкани на ларинкса и трахеята (продължителна интубация и наличие на чуждо тяло, травма и нарушаване на поддържащия скелет на ларинкса, перихондрит и др.) предотвратява ранната деканулация. Както отбелязва А. И. Коломийченко (1958), понякога, по-често при деца, деканулацията е трудна поради определени функционални нарушения (спазмофилия и др.): веднага след деканулацията детето започва да се задавя, протестирайки срещу станалия по-малко удобен за него въздушен проход. Този инсталационен рефлекс може да бъде потиснат чрез периодични временни ограничения на дишането през тръбата, след което детето възприема отстраняването на последната с облекчение. При хронични процеси, които причиняват персистиращи промени в ларинкса (тумори, склеротични инфилтрати, папиломатоза, белегов процес, парализа и др.), деканулацията в ранните етапи е невъзможна, а в по-късните етапи винаги е повече или по-малко трудна.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]