Изследване на щитовидната жлеза

При изследване на предната повърхност на шията може да се открие изразено уголемяване на щитовидната жлеза (гуша), понякога водещо до рязка промяна в конфигурацията на шията. В такива случаи се обръща внимание на симетрията на уголемяването на различни части на щитовидната жлеза.

Основният клиничен метод за изследване на щитовидната жлеза е нейната палпация.

Както е известно, лобовете на щитовидната жлеза са покрити отпред от мускули, които затрудняват палпацията им (по-специално стерноклеидомастоидният мускул). Общоприето е, че щитовидната жлеза не се палпира при здрави хора (особено мъже). Някои местни и чуждестранни автори обаче смятат, че в някои случаи (при жени, с много тънка шия) щитовидната жлеза може да се палпира при здрав човек, което в такива случаи се усеща като мек ръб, разположен в областта на страничната повърхност на щитовидния хрущял. Нормалният размер на лобовете на щитовидната жлеза не надвишава 3-6 см дължина, 3-4 см диаметър, 1-2 см дебелина.

Има 3 най-често срещани метода за палпиране на щитовидната жлеза.

При първия метод на палпация лекарят, разположен пред пациента, дълбоко вкарва свитите II-V пръсти на двете ръце зад задните ръбове на стерноклеидомастоидните мускули, а палците поставя в областта на щитовидните хрущяли навътре от предните ръбове на стерноклеидомастоидните мускули. По време на палпацията пациентът се моли да преглътне, в резултат на което щитовидната жлеза се измества нагоре заедно с ларинкса и се движи под пръстите на лекаря. Провлакът на щитовидната жлеза се палпира по предната повърхност на шията с помощта на плъзгащи движения на пръстите във вертикална посока.

При втория метод на палпация лекарят е позициониран отдясно и леко пред пациента. За да отпусне допълнително мускулите на врата, пациентът леко накланя главата си напред. С лявата си ръка лекарят фиксира врата на пациента, като го обхваща отзад. Палпацията на щитовидната жлеза се извършва с пръстите на дясната ръка, като десният лоб се палпира с палеца, а левият лоб се палпира със сгънати заедно останалите пръсти.

При третия метод на палпация на щитовидната жлеза лекарят застава зад пациента. Палците се поставят на задната част на врата, а останалите пръсти се поставят върху областта на щитовидните хрущяли навътре от предния ръб на стерноклеидомастоидните мускули. Дланите на лекаря се поставят върху страничните повърхности на врата при този метод на палпация.

След палпиране на щитовидната жлеза с помощта на един от посочените методи се определят нейният размер, повърхност, консистенция, наличие на възли, подвижност при преглъщане и болезненост.

За да се характеризира размерът на щитовидната жлеза, е предложена класификация, която предвижда идентифицирането на няколко степени на нейното уголемяване.

В случаите, когато щитовидната жлеза не е палпируема, е прието да се говори за степента ѝ на уголемяване като 0. Ако провлакът ѝ е ясно палпируем, се счита, че това е уголемяване на щитовидната жлеза от степен I. При уголемяване от степен II, лобовете на щитовидната жлеза се палпират лесно, а самата щитовидна жлеза става видима за окото при преглъщане. При уголемяване от степен III, щитовидната жлеза вече е ясно видима по време на рутинен преглед („дебел врат“); такава щитовидна жлеза вече се нарича гуша. При уголемяване от степен IV на щитовидната жлеза, нормалната конфигурация на шията се променя драстично. Накрая, под уголемяване от степен V на щитовидната жлеза се разбира много голяма гуша.

При дифузна токсична гуша консистенцията на щитовидната жлеза може да бъде мека или умерено плътна, но повърхността ѝ остава гладка.

Изследване на ендокринната система и невропсихичната сфера

Когато чрез палпация се открият тиреоидни възли, се определя техният брой и консистенция. При тиреоиден аденом често е възможно да се палпира възел с плътна еластична консистенция, с ясни граници и гладка повърхност, подвижен и несрастнал с околните тъкани. При ракови лезии на щитовидната жлеза палпируемият възел става плътен (понякога - каменист), губи гладкостта на контурите си и подвижността си при преглъщане. Болка при палпация на щитовидната жлеза се наблюдава при нейните възпалителни промени (тиреоидит).

След палпация, обиколката на врата се измерва на нивото на щитовидната жлеза. В този случай сантиметровата лента се поставя отзад на нивото на спинозния израстък на 7-ми шиен прешлен, а отпред - на нивото на най-изпъкналата област на щитовидната жлеза. Ако се открият отделни възли, диаметърът им може да се измери с помощта на специален шублер.

Перкусионният метод може да се използва за откриване на ретростернална гуша. В такива случаи се открива съкратен перкусионен звук над манубриума на гръдната кост.

По време на аускултация на щитовидната жлеза при пациенти с дифузна токсична гуша понякога е възможно да се чуе функционален шум, причинен от повишена васкуларизация на щитовидната жлеза и ускоряване на кръвния поток в нея при това заболяване.

Пациентите с дифузна токсична гуша често проявяват така наречените очни симптоми. Те включват, по-специално, симптом на Далримпъл (разширяване на палпебралната фисура с оголване на ивица склера над ириса), симптом на Стелваг (рядко мигане) и симптом на Мьобиус (отслабване на конвергенцията). За да се определи симптомът на Мьобиус, предмет (молив, писалка) се доближава до лицето на пациента и пациентът се моли да фиксира погледа си върху него. Ако конвергенцията е недостатъчна, очните ябълки на пациента неволно се движат встрани.

Симптом на Грефесъстои се от появата на ивица склера между горния клепач и ириса, когато очната ябълка се движи надолу. При определяне на този симптом пациентът се моли да погледне и предмет, който се движи в посока отгоре надолу. По време на движението става забележимо как горният клепач на пациента изостава от движението на очната ябълка.

Симптом на Кохере появата на една и съща ивица склера между горния клепач и ириса, когато очната ябълка се движи нагоре, т.е. очната ябълка изостава от горния клепач.