Суправентрикуларни тахиаритмии при деца

Суправентрикуларните (надкамерни) тахиаритмии включват тахиаритмии с локализация на електрофизиологичния механизъм над бифуркацията на снопа на Хис - в предсърдията, AV прехода, както и аритмии с циркулация на възбуждащата вълна между предсърдията и камерите. В широк смисъл, суправентрикуларните тахиаритмии включват синусова тахикардия, причинена от ускоряване на нормалния автоматизъм на синусовия възел, суправентрикуларна екстрасистола и суправентрикуларна тахикардия (СВТ). СВТ е най-голямата част от клинично значимите суправентрикуларни тахиаритмии в детска възраст.

Синусовата тахикардия се диагностицира, когато на всички ЕКГ записи в покой се регистрира високочестотен синусов ритъм (сърдечна честота на 95-ия персентил и по-висока). Ако синусовата тахикардия се регистрира в продължение на 3 месеца или повече, тя се счита за хронична. Синусовата тахикардия се проявява с повишена психоемоционална възбуда, съпътства хипертермични реакции, хиповолемия, анемия, тиреотоксикоза и се появява в резултат на прием на редица лекарства. Хроничната синусова тахикардия може да е проява на персистираща неврохуморална регулация на сърдечния ритъм. Честотата на хроничната синусова тахикардия в детска възраст е неизвестна.

Терминът суправентрикуларна хетеротопна тахикардия се отнася до високочестотен предсърден ритъм (поне три последователни сърдечни контракции), който възниква поради анормално миокардно възбуждане. Източникът на ритъма е локализиран над бифуркацията на Хисовия сноп. Суправентрикуларните тахиаритмии, произхождащи от предсърдията или включващи предсърдна тъкан като част от аритмогенния субстрат, са най-често срещани в детска възраст. Те рядко са съпроводени с развитие на животозастрашаващи състояния (с изключение на продължителни пристъпи на пароксизмална тахикардия), но често са клинично значими. Децата се оплакват от усещане за палпитации и влошаване на благосъстоянието. При продължително съществуване това състояние води до ремоделиране на сърцето с разширяване на неговите кухини, развитие на аритмогенна миокардна дисфункция и аритмогенна кардиомиопатия. Суправентрикуларните тахикардии в педиатричната популация се срещат с честота 0,1-0,4%. Най-честите електрофизиологични механизми на суправентрикуларна тахикардия при деца са AV реципрочна тахикардия (синдром на камерно превъзбуждане), AV нодална реципрочна тахикардия (20-25% от всички суправентрикуларни тахикардии), предсърдна (10-15% от всички суправентрикуларни тахикардии) и AV нодална ектопична тахикардия. Предсърдното мъждене е рядко срещано в детска възраст.

Между 30 и 50% от откритите надкамерни тахикардии в неонаталния период могат спонтанно да отшумят до 18-месечна възраст в резултат на съзряването на структурите на проводната система на сърцето. Когато аритмиите се появят в по-напреднала възраст, спонтанното възстановяване е изключително рядко.

В 95% от случаите, суправентрикуларна тахикардия се открива при деца със структурно нормално сърце. Екстракардиалните фактори, които провокират развитието на суправентрикуларна тахикардия при деца, включват вегетативни нарушения с преобладаване на парасимпатикови реакции, дисплазия на съединителната тъкан, наследствена предразположеност (утежнена фамилна анамнеза за нарушения на сърдечния ритъм и проводимостта), психоемоционална нестабилност, заболявания на централната нервна система, ендокринна патология, метаболитни заболявания, остри и хронични инфекциозни заболявания, както и прекомерна физическа активност спрямо физическите възможности на детето (особено свързана с повишени парасимпатикови ефекти върху сърцето - плуване, гмуркане, бойни изкуства). Възрастови периоди на риск за развитие на клинично значима суправентрикуларна тахикардия при деца са неонаталният период и първата година от живота, 5-6 години, пубертетът.

Патогенеза

Интракардиалните механизми за развитие на суправентрикуларна тахиаритмия включват анатомични и електрофизиологични условия за възникване на анормални електрофизиологични механизми на сърдечно възбуждане: наличие на допълнителни пътища за провеждане на импулси, огнища на анормален автоматизъм и тригерни зони. В основата на синусовата тахикардия е повишеният автоматизъм на самите пейсмейкъри на синусовия възел. Появата на анормални електрофизиологични процеси в миокарда може да се дължи на анатомични причини (вродени сърдечни аномалии, следоперативни белези). За формирането на електрофизиологичния субстрат на хетеротопната аритмия в детска възраст е важно запазването на ембрионалните зачатъци на проводната система; ролята на медиаторите на автономната нервна система е експериментално доказана.

Патогенеза на суправентрикуларни тахиаритмии

Класификация на суправентрикуларните тахиаритмии

Суправентрикуларните тахиаритмии се класифицират, като се вземат предвид локализацията и характеристиките на електрофизиологичния механизъм и клиничните и електрокардиографските прояви.

• Суправентрикуларната екстрасистола се разделя на типична екстрасистола и парасистола.
• Екстрасистолата се разделя на предсърдна (лява и дясна) и възлова.
• Разграничава се мономорфна (една морфология на камерния комплекс) и полиморфна (политопна) екстрасистола.
• Според тежестта си те се делят на единични, сдвоени (две последователни екстрасистоли), интерполирани или интеркалирани (екстрасистола възниква по средата между две синусови контракции при липса на компенсаторна пауза), алоритмия (екстрасистола възниква след определен брой синусови комплекси) - бигеминия (всяко второ свиване е екстрасистола) и трихимения (всяко трето свиване е екстрасистола) и др.

Класификация на суправентрикуларните тахиаритмии

Симптоми на суправентрикуларни тахиаритмии

Клиничната проява на хроничната синусова тахикардия е усещане за палпитации, което се усилва при физическо натоварване. Тази аритмия е типична за децата в училищна възраст и често се среща по време на пубертета. Въпреки постоянно повишената сърдечна честота (100-140 в минута), децата изпитват палпитации по време на емоционален и физически стрес. Други симптоми включват затруднено заспиване, ходене насън и говорене насън, невротични реакции, тикове, заекване и повишено изпотяване на дланите и стъпалата. Момичетата страдат от този вид ритъмно нарушение 3 пъти по-често от момчетата. ЕКГ регистрира краниокаудална (синусова) морфология на P вълната. Хроничната синусова тахикардия трябва да се диференцира от хетеротопна тахикардия от горната част на дясното предсърдие, която по правило липсва при оплаквания от усещане за палпитации и разкрива ригидност на ритъма.

Симптоми и диагноза на суправентрикуларни тахиаритмии

Лечение на суправентрикуларни тахиаритмии

Спешната терапия на пароксизмална суправентрикуларна тахикардия е насочена към прекъсване на пароксизма на тахикардията и нормализиране на хемодинамиката.

Спирането на пристъпа започва с вагусови тестове: обръщане с главата надолу, стойка на ръце, тест на Ашнер, тест на Валсалва, масаж на каротидния синус, натиск върху корена на езика. При малки деца обръщането с главата надолу за няколко минути е най-ефективно.

Тактиката на спешна лекарствена терапия зависи от електрофизиологичния субстрат на пароксизмална суправентрикуларна тахикардия. Спешната терапия на пароксизмална суправентрикуларна тахикардия с тесен QRS комплекс, както и с широк QRS, дължаща се на функционална блокада на клоновете на His снопа, започва с интравенозно приложение на аденозин фосфат (1% разтвор интравенозно чрез струйна струя: до 6 месеца - 0,5 ml, от 6 месеца до 1 година - 0,8 ml, от 1 година до 7 години - 1 ml, 8-10 години - 1,5 ml, над 10 години - 2 ml). При неефективност приложението може да се повтори още два пъти с интервал от поне 2 минути. Аденозин фосфатът забавя проводимостта през AV възела, прекъсва механизма на re-entry и спомага за възстановяване на синусовия ритъм. Лекарството може да причини спиране на сърцето, така че трябва да се прилага при условия, които позволяват реанимация, ако е необходимо.

Лечение на суправентрикуларни тахиаритмии

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]