Симптоми и диагностика на надкамерни тахиаритмии

Симптомите на хронична синусова тахикардия включват усещане за палпитации, които се усилват при физическо натоварване. Тази аритмия е типична за децата в училищна възраст и често се среща по време на пубертета. Въпреки постоянно повишената сърдечна честота (100-140 в минута), децата изпитват палпитации по време на емоционален и физически стрес. Други симптоми включват затруднено заспиване, ходене насън и говорене насън, невротични реакции, тикове, заекване, повишено изпотяване на дланите и стъпалата. Момичетата страдат от този вид ритъмно нарушение 3 пъти по-често от момчетата. ЕКГ регистрира краниокаудална (синусова) морфология на P вълната. Хроничната синусова тахикардия трябва да се диференцира от хетеротопна тахикардия от горната част на дясното предсърдие, която по правило липсва при оплаквания от усещане за палпитации и разкрива ригидност на ритъма.

При екстрасистолия и непароксизмална суправентрикуларна тахикардия децата рядко представят оплаквания, в резултат на което тези видове аритмии се откриват случайно по време на профилактични прегледи, прегледи при насочване към спортна секция или при интеркурентни заболявания. Терминът „непароксизмална тахикардия“ предполага наличието на постоянно ускорен сърдечен ритъм. Това ритъмно нарушение се различава от пароксизмалната тахикардия по постоянна аритмия, както и по липса на внезапно начало и край на пристъпа. Ускореният ритъм може да се запази дълго време, седмици, месеци, години. Има случаи, когато тахикардията продължава десетилетия. Неспецифичните оплаквания от астеновегетативен характер отразяват дисфункция на парасимпатиковия дял на вегетативната нервна система: бърза умора, нарушения на съня, главоболие, внезапни пристъпи на слабост, световъртеж, лоша поносимост към транспорт, кардиалгия. 70% от децата имат забавено двигателно развитие и полово съзряване. Наследствеността в първото поколение е обременена с автономна дисфункция с преобладаване на парасимпатикови влияния върху сърдечно-съдовата система: в 85% от семействата единият от родителите има артериална хипотония, брадикардия или AV блок от първа степен.

При непароксизмална суправентрикуларна тахикардия от рецидивиращ тип, честотата на ритъма по време на пристъп на тахикардия е от 110 до 170 в минута. Средната продължителност на пристъпите на непароксизмална суправентрикуларна тахикардия от рецидивиращ тип е около 30 секунди, може да достигне няколко минути. При непароксизмална суправентрикуларна тахикардия от постоянен тип се регистрира редовен (ригиден) ритъм с постоянна честота (130-180 в минута) с тесен камерен комплекс. Ритъмът на сърдечните контракции при непароксизмална суправентрикуларна тахикардия, като правило, е ригиден, но при „по-бавна“ тахикардия диапазонът на вариация на RR интервалите се увеличава. Получена е отрицателна корелация между продължителността на пристъпа на тахикардия и сърдечната честота в него. При продължително съществуване непароксизмалната суправентрикуларна тахикардия се усложнява от развитието на аритмогенна миокардна дисфункция, водеща до аритмогенна кардиомиопатия с дилатация на кухините. С възстановяването на синусовия ритъм, размерите на сърдечните кухини се връщат към възрастовата норма в рамките на няколко седмици. Клиничните и електрокардиографските критерии за риска от развитие на аритмогенна кардиомиопатия при различни форми на непароксизмална суправентрикуларна тахикардия при деца без органично сърдечно заболяване са следните:

• маладаптивен отговор на левокамерния миокард към тахикардия според данни от ехокардиография;
• средната честота на хетеротопния ритъм е повече от 140 в минута;
• ниско представяне на синусовия ритъм в дневния обем на сърдечните цикли (по-малко от 10% според данните от Холтер мониторинг);
• нарушаване на синхронизацията на атриовентрикуларните контракции, наблюдавано при AV дисоциация и предсърдно мъждене-трептене.

Пароксизмалната суправентрикуларна тахикардия се характеризира с рязко, внезапно начало на аритмия, която детето почти винаги усеща като пристъп на палпитации. При 15% от пациентите по време на пристъпа се развиват пресинкопални или синкопални състояния. В повече от 60% от случаите рецидивите на пароксизмалната тахикардия се появяват през определен период от деня (циркаден характер на пристъпите). Най-неблагоприятният ход с чести рецидиви и по-дълги пристъпи на тахикардия е типичен за предимно вечерни и нощни пристъпи на суправентрикуларна тахикардия. Сред характеристиките на клиничната картина при по-големи деца, висока честота на нарушения на съня и изобилие от вегетативни оплаквания, преобладават метеорологичната чувствителност. Най-често дебютът на тахикардията се случва на 4-5-годишна възраст, характеризирайки се с повишено ниво на психовегетативна възбудимост, ускорен растеж на сърдечните структури и преструктуриране на циркадната регулация на сърдечно-съдовата система.

Инструментални методи

Електрокардиографската диагностика позволява разграничаване на видовете суправентрикуларна тахикардия в повечето случаи. Типичната (бавно-бърза) AV нодална реципрочна тахикардия се характеризира с начало на атака с екстрасистола с удължен PR интервал, по време на атаката се регистрира тесен QRS комплекс, P вълната често не се визуализира или е ретроградна (отрицателна в отвеждания II, III и aVF) с RP интервал по-малък от 100 ms. Тази аритмия се характеризира с пароксизмална форма. Атипичната тахикардия се характеризира с по-бавна ретроградна проводимост, често има непароксизмален ход. Тази аритмия често води до развитие и последващо прогресиране на диастолична миокардна дисфункция. Освен това се отбелязва, че при наличие на дълга аритмична анамнеза, такива пациенти развиват и други видове суправентрикуларни аритмии, като предсърдно мъждене, което значително влошава прогнозата на заболяването.

Ортодромната AV реципрочна тахикардия се характеризира с тесен QRS комплекс, забавяне на сърдечната честота с развитие на бедрен блок, наличие на депресия на ST сегмента и инверсия на Т вълната. RP интервалът обикновено е повече от 100 ms. Понякога е възможна алтернация на камерния комплекс по амплитуда. Антидромната тахикардия се характеризира с широк QRS комплекс. При манифестната форма на синдрома на Волф-Паркинсон-Уайт (най-често срещаният вариант на антидромна тахикардия при деца), антеградното провеждане се осъществява по снопа на Кент. Има данни за повишена честота на синдрома сред пациенти с аномалия на Ебщайн, трикуспидална атрезия, хипертрофична кардиомиопатия. На ЕКГ извън пристъп на тахикардия критериите за синдрома са следните:

• скъсяване на PR интервала до по-малко от 120 ms;
• наличие на делта вълна преди QRS комплекса;
• разширяване на QRS комплекса с повече от 100 ms;
• вторични промени в ST-T интервала.

Полярността на делта вълната и морфологията на QRS комплекса определят предполагаемата локализация на допълнителния проводен път. Най-неблагоприятното електрофизиологично свойство на допълнителния път от гледна точка на прогнозата е способността му да провежда високочестотни импулси към камерите, което причинява висок риск от развитие на камерно мъждене.

Предсърдната тахикардия се характеризира с анормална морфология на P вълната, предшестваща появата на камерен комплекс с нормална морфология. Често се регистрира функционален AV блок. Ектопичните тахикардии могат да бъдат доста персистиращи, трудно податливи на медикаментозно лечение, а ригидният предсърден ритъм често води до развитие на миокардна дисфункция. Мултифокалната (хаотична) предсърдна тахикардия се характеризира с неправилен предсърден ритъм над 100 удара в минута с променлива полиморфна (поне три различни варианта) морфология на P вълната. Регистрират се изоелектрична линия между P вълните и различни интервали отPP, PR и RR.

Предсърдното трептене е предсърдна re-entry тахикардия с честота 250-350 в минута. Типичното предсърдно трептене се причинява от циркулацията на възбуждащата вълна през определена анатомична зона - провлака между отвора на долната празна вена и фиброзния пръстен на трикуспидалната клапа. Този вид предсърдно трептене рядко се среща в детска възраст. Характеризира се с правилна P вълна с честота 250-480 в минута, липса на изолиния между P вълните (трионообразна крива), вариабилност на AV проводимостта (най-често от 2:1 до 3:1). При предсърдно мъждене се регистрира дезорганизирана предсърдна активност с честота до 350 в минута (f вълни), най-често откривана в отвеждания V1 и V2. Камерните контракции са нередовни поради вариабилността на AV проводимостта.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]