Страбизъм - лечение

Крайната цел на лечението на съпътстващ страбизъм е възстановяването на бинокулярното зрение, тъй като само при това условие могат да се възстановят зрителните функции и да се елиминира асиметрията в положението на очите.

Те използват система за комплексно лечение на съпътстващ страбизъм, която включва:

• оптична корекция на аметропия (очила, контактни лещи);
• плеоптично лечение (плеоптика - лечение на амблиопия);
• хирургично лечение;
• Ортоптодиплоптично лечение, насочено към възстановяване на бинокулярните функции (преди и след операцията) и зрението в дълбочина.

[ 1 ], [ 2 ]

Оптична корекция на страбизъм

Оптичната корекция на аметропията спомага за възстановяване на зрителната острота и нормализиране на съотношението на акомодация и конвергенция. Това води до намаляване или елиминиране на ъгъла на страбизъм и в крайна сметка спомага за възстановяване на бинокуларното зрение (при акомодативен страбизъм) или създаване на условия за това. Корекцията на аметропията е показана при всяка форма на страбизъм. Очилата трябва да се предписват за постоянно носене под систематично наблюдение на зрителната острота (веднъж на всеки 2-3 месеца).

Плеоптика

Плеоптиката е система от методи за лечение на амблиопия.

Един от традиционните и основни методи за плеоптично лечение е директната оклузия - изключване на здравото (фиксиращо) око. Тя създава условия за фиксиране на обекти от присвитото око, включвайки го в активна зрителна дейност и в значителен брой случаи, особено при навременно назначаване, води до възстановяване на зрителната острота на присвитото око. За тази цел се използват специални пластмасови оклудери, прикрепени към рамката на очилата, или самоделни меки завеси (пердета), както и полупрозрачни (с различна степен на плътност) оклудери, тъй като за лечение на амблиопия е достатъчно да се изключи само оформеното зрение.

С повишаване на зрителната острота на амблиопичното око може да се увеличи и степента на прозрачност на оклудера пред доминантното око. Транслуцентната оклузия също така насърчава развитието на бинокулярната координация на двете очи. Режимът на оклузия се определя от лекаря. Оклузията се предписва за целия ден (оклудерът се сваля през нощта), за няколко часа на ден или през ден, в зависимост от степента на намаляване на зрителната острота.

Трябва да се помни, че директната оклузия може да доведе до дисфункция и намаляване на бинокулярните кортикални неврони, което води до влошаване на бинокулярното зрение, следователно се използва постепенен преход към други методи на лечение или прилагане на пенализация. Принципът на пенализацията (от френския penalite - глоба, наказание) е да се създаде изкуствена анизометропия у пациента с помощта на специални временни очила. Причината за разработването на метода е наблюдението на френски изследователи (Pfandi, Pouliquen и Quera), които отбелязват, че амблиопията липсва при анизометропия на фона на слаба миопия на едното око и еметропия или слаба хиперметропия на другото око.

Очилата за наказание „наказват“ по-добре виждащото око. Те се подбират индивидуално, като същевременно изкуствено се създава анизометропия, например чрез хиперкорекция (с 3,0 D) на по-добре виждащото око с плюсови лещи, понякога в комбинация с неговата атропинизация. В резултат на това водещото око става миопично и зрението му за далечина се влошава, докато амблиопичното око се свързва с активна работа чрез пълна оптична корекция. В същото време, за разлика от директната оклузия, способността за виждане и с двете очи се запазва, така че наказанието е по-физиологично, но е по-ефективно в по-ранна възраст - 3-5 години.

В комбинация с оклузия или поотделно се използват методи за светлинна стимулация на амблиопичното око: методът за локално „заслепяващо“ стимулиране на централната ямка на ретината със светлина, разработен от Е. С. Аветисов, методът на последователни зрителни образи по Кюперс, осветяване на парацентралната област на ретината (област на ексцентрична фиксация) по метода на Бангертер. Тези методи осигуряват дезинхибиращ ефект и премахват феномена на потискане от централната зона на ретината.

Методът се избира в зависимост от възрастта на детето, характеристиките на неговото поведение и интелигентност, както и от състоянието на зрителната фиксация.

За лечение по метода на Аветисов, който може да се комбинира с директна оклузия, се използват различни източници на яркост: светлинен водач, лазерно осветление. Процедурата трае няколко минути, така че може да се използва при малки деца.

Методът на последователните изображения на Кюперс се основава на тяхното възбуждане чрез осветяване на фундуса на окото, като същевременно се потъмнява централната фовея с кръгъл тестов обект. След осветяване, последователни зрителни изображения се наблюдават на бял екран, а формирането им се стимулира чрез периодично осветяване на екрана. При използването на този метод се поставят по-високи изисквания към интелекта на пациента, отколкото при лечение по метода на Аветисов.

Лечението с горните методи, както и с използването на общо осветление, осветление през червен филтър и други техни разновидности, се извършва на монобиноскоп. Устройството позволява, при фиксиране на главата на детето, да се проведе изследване на фундуса, зрителна фиксация, плеоптично и диплоптично лечение под офталмоскопски контрол.

Всички горепосочени методи трябва да се използват в комбинация с активно ежедневно визуално обучение (рисуване, игра с малки части като „Мозайка“, „Лего“ и др.).

Лазерното лъчение се използва в плеоптичното лечение под формата на отразена лазерна светлина, т. нар. спекли, чрез наблюдение на лазерна „гранулация“, която има стимулиращ ефект върху ретината. Използват се домашни апарати „LAR“ и „MAKDEL“: първият е дистанционен, вторият се прилага върху очите. Лазерни спекли могат да се използват и на монобиноскоп.

Изброените методи позволяват да се повлияе главно на светлинната и яркостната чувствителност на окото. Комплексно въздействие върху различни видове чувствителност при амблиопия се осъществява успешно с помощта на динамични цветни и честотно-контрастни стимули с различна яркост, форма и семантично съдържание. Това се реализира в специални домашни компютърни програми „EUE“ (упражнения „Стрелбище“, „Преследване“, „Кръстове“, „Паяк“ и други). Упражненията са интересни за децата, изискват тяхното активно участие. Стимулиращите тестове са динамични и лесно се променят. Принципът на динамична промяна на цветните и контрастно-честотните стимули се използва и в метода, базиран на феномена ^ интерференция на поляризирана светлина по А. Е. Вакурина. Комплексното въздействие върху различни видове зрителна чувствителност значително повишава ефективността на плеоптичното лечение.

Хирургично лечение на страбизъм

В случай на страбизъм, целта на операцията е да се възстанови симетричното или близко до него положение на очите чрез промяна на мускулния баланс. Слабите мускули се укрепват или силните мускули се отслабват.

Операциите, които отслабват действието на мускулите, включват рецесия (преместване на мястото на закрепване на мускула зад анатомичното), частична миотомия (правене на напречни маргинални разрези от двете страни на мускула), удължаване на мускула чрез различни пластични манипулации, тенотомия (прерязване на мускулното сухожилие). Тенотомията практически не се използва в момента, тъй като може да доведе до рязко ограничаване на подвижността на очната ябълка и да изключи възможността за възстановяване на зрителните функции.

За да се засили действието на мускула, се резецира участък от мускула (с дължина 4-8 мм, в зависимост от степента на дозиране на интервенцията и големината на ъгъла на страбизъм) или се образува мускулна гънка или мускулно-сухожилна гънка - тенорафия, както и мястото на прикрепване на мускула се измества напред (антепозиция). При конвергентен страбизъм вътрешният прав мускул се отслабва и външният прав мускул се укрепва; при дивергентен страбизъм се извършват обратните действия.

Основните принципи за извършване на хирургична интервенция при страбизъм са следните.

• Необходимо е да се откажат принудителните интервенции, да се спазва принципът на предварително дозиране на операцията в съответствие със съществуващите схеми за изчисление. Операцията се извършва на етапи: първо на едното око, след това (след 3-6 месеца) на другото.
• Дозираната интервенция е равномерно разпределена върху няколко очни мускула (отслабване на силни мускули, укрепване на слаби мускули).
• От съществено значение е да се поддържа връзката между мускула и очната ябълка по време на операция върху него.

Възстановяването на правилното положение на очите създава условия за възстановяване на бинокулярното зрение, което може да осигури самокорекция на остатъчния ъгъл на страбизъм в следоперативния период. При големи ъгли на страбизъм (30° или повече) операциите се извършват на 2 (или 3) етапа в зависимост от началната стойност на ъгъла на страбизъм.

Висок козметичен и терапевтичен ефект се наблюдава при използване на схемата на дозиране на ефекта от операцията, разработена от Е. С. Аветисов и Х. М. Махкамова (1966). Тази схема предвижда рецесия на вътрешния прав мускул с 4 мм с отклонение според Хиршберг по-малко от 10°. По-голямата степен на рецесия често води до ограничаване на подвижността на очната ябълка. При ъгли на страбизъм от 10°, 15°, 20°, 25° тази операция се извършва в комбинация с резекция (укрепване) на антагониста - външния прав мускул на същото око - в доза съответно 4-5; 6; 7-8 и 9 мм. Ако остатъчното отклонение персистира, вторият етап от операцията се извършва на другото око, като се използва подобна схема на дозиране не по-рано от 4-6 месеца по-късно. Симетрично положение на очите се постига при 85% от пациентите и повече.

Подобна схема на дозиране се използва при операции за дивергентен страбизъм, но в този случай външният мускул се отслабва (прави се неговата рецесия) и вътрешният ректус се укрепва.

Показание за извършване на операцията е липсата на терапевтичен ефект при постоянно (в продължение на 1,5-2 години) носене на очила (ако са показани).

Обикновено операцията се извършва на възраст 4-6 години, което зависи от времето на поява на заболяването. При вродени форми на заболяването и големи ъгли на отклонение на окото операцията се извършва по-рано - на 2-3 години. Препоръчително е страбизмът да се елиминира още в предучилищна възраст, което допринася за повишаване на ефективността на по-нататъшното функционално лечение и има благоприятен ефект върху възстановяването на зрителните функции.

Ортоптично и диплоптично лечение на страбизъм

Ортоптиката и диплоптиката са система от методи за възстановяване на бинокулярното зрение, или по-точно бинокулярните функции, чиито елементи са: бифовеална фузия, фузионни резерви, относителна акомодация, стереоефект, възприятие за дълбочина на пространството и други функции. Ортоптиката е лечение с помощта на апарати с пълно изкуствено разделяне на зрителните полета на двете очи: всяко око се представя с отделен обект и се поставя под ъгъла на страбизъм; диплоптиката е лечение в естествени и близки до естествените условия.

Бинокулярните упражнения се извършват след постигане на максималната възможна зрителна острота на присвитото око, но е приемлива зрителна острота от 0,3-0,4.

Ортоптичните упражнения обикновено се изпълняват на апарати с механично разделяне на зрителните полета (механична хаплоскопия), най-важният от които е синоптофорът (аналози - амблиофор, ортоамблиофор, синоптископ и др.). Сдвоените тестови обекти за двете очи са подвижни и могат да бъдат разположени под всякакъв ъгъл на страбизъм. Това е голямо предимство на синоптофора пред апаратите с фиксирани шарки. Синоптофорът има диагностични и терапевтични цели. За диагностични цели (определяне на функционален скотом, бифовеално влияние) се използват тестови обекти за комбиниране („пиле и яйце“) или малки (2,5° или 5°) тестови обекти за сливане („котка с опашка“ и „котка с уши“). За определяне на функционалните резерви и за терапевтични цели се използват големи тестови обекти за сливане (7,5°, 10" и др.).

Целта на упражненията е да се елиминира функционална скотома и да се развие бифовеална фузия (сензорна фузия). За това се използват два вида упражнения: редуваща се или едновременна светлинна стимулация („мигане“). Тестовите обекти трябва да се инсталират под обективния ъгъл на страбизъм, след което се проектират върху централните ямки на ретината. Устройството позволява промяна на честотата на мигане от 2 до 8 за 1 секунда, която последователно се увеличава по време на упражненията.

Третият вид упражнения е развитието на резервите за сливане: хоризонтални (положителни и отрицателни, т.е. конвергенция и дивергенция), вертикални, циклорезерви (кръгови). Първоначално се използват големи, а след това по-малки тестове за сливане. Упражненията се предписват както в пред-, така и в следоперативния период и се провеждат на курсове от 15-20 сесии с интервал от 2-3 месеца.

Ортоптичните устройства, въпреки своята привлекателност и необходимост (в началните етапи на лечението), ограничават възможността за възстановяване на бинокулярните функции в естествени условия и осигуряват излекуване само при 25-30% от пациентите, което се дължи на изкуствените условия на зрение върху тези устройства. В тази връзка, след постигане на симетрично положение на очите, лечението трябва да се проведе за възстановяване на бинокулярните функции в „свободно пространство“, без механично разделяне на зрителните полета.

Един от тези методи е методът на бинокулярните последователни изображения. Той позволява възстановяване на бифовеалната фузия, елиминиране на функционалния скотом и възстановяване на бинокулярното зрение. Методът може да се използва в комбинация с упражнения върху синоптофор със симетрично или близко до него положение на очите в следоперативния период. Последователни изображения (под формата на кръг с дясна хоризонтална маркировка за дясното око и с лява маркировка за лявото) се предизвикват, както в случая с метода на Кюперс (при лечение на амблиопия), на монобиноскоп, но и двете очи се осветяват последователно: първо едното, после другото. След това пациентът наблюдава предизвиканите изображения във всяко око на бял екран с прекъсващо осветление и ги комбинира в едно изображение. След 1-2 минути процедурата по осветяване се повтаря още 2 пъти. Използването на метода на бинокулярните последователни изображения повишава ефективността на лечението и спомага за възстановяване на бинокулярното зрение.

Недостатъците на ортоптичните методи доведоха до разработването на друга лечебна система - диплоптика. Основният принцип на диплоптиката е да се елиминира феноменът на потискане на зрителния изход на присвитото око в естествени условия чрез стимулиране на диплопията и развиване на фузионен рефлекс на бификсация.

Всички диплоптични методи се използват с отворени и двете очи, бифовеална фузия, симетрично или близко до нея положение на очите, постигнато чрез операция или оптична корекция. Съществуват редица диплоптични методи, при прилагането на които се използват различни дисоцииращи („провокативни“) техники за възбуждане на диплопията.

Възстановяването на механизма на бификсация по метода, разработен от Е. С. Аветисов и Т. П. Кашченко (1976), се извършва с помощта на призма, ритмично представяна пред едното око за 2-3 секунди с интервал от 1-2 секунди. Призмата отклонява образа на обекта на фиксиране към парацентралните области на ретината, което причинява двойно виждане, което е стимул за бинокулярно сливане - т. нар. фузионен рефлекс (бификсация). Силата на призмата се увеличава последователно от 2-4 до 10-12 диоптъра. Разработена е серия устройства "Diploptik", която включва набор от призми. Има устройства, които позволяват промяна на силата на призмата и посоката на основата ѝ или към носа, или към слепоочието в автоматичен режим.

Методът за разделяне на акомодацията и конвергенцията (методът „дисоциация“) „обучава“ на бинокулярна фузия при условия на нарастващо натоварване с отрицателни лещи, а след това и при условия на последователна релаксация с положителни сферични лещи. Пациентът преодолява полученото двойно виждане. Методът насърчава развитието не само на бификсация и фузия, но и на бинокулярна (относителна) акомодация, без която бинокулярното зрение е невъзможно. С помощта на домашния апарат „Forbis“ е възможно да се тренира бинокулярно зрение и относителна акомодация при условия на цветно, растерно и поляроидно разделяне на зрителните полета.

Всяко диплоптично упражнение се изпълнява в продължение на 15-25 минути, като за курс са предписани 15-20 сесии. При изпълнение на упражненията се следи бинокулярното зрение от различни работни разстояния - 33 см, 1 м, 5 м, със и без очила. Следят се и резервите на относителна акомодация: стойността на прехвърлените отрицателни сферични лещи характеризира положителните резерви, прехвърлените положителни лещи - отрицателните резерви. При използване на метода "дисоциация" на цветен тестер за близко зрение от 33 см (на апарат "Forbis"), отрицателните резерви обикновено са средно +5,0 D, положителните - до 7,0 D; при пациенти в началните етапи на лечението те са значително по-малки и могат да бъдат приблизително +1,0 и -1,0 D.

Диплоптичният метод за използване на цветни (червени, зелени и др.) филтри с нарастваща плътност се реализира с помощта на специални линийки - филтри. Плътността (или пропускателната способност) на филтрите се различава средно с 5%. Най-слабият филтър е № 1 (5% плътност, или висока пропускателна способност - до 95%), най-плътният е № 15 (75% плътност).

Пред едното око на пациента се поставя линийка със светлинни филтри (с отворени и двете очи, както при всяко диплоптично упражнение) и от пациента се иска да фиксира кръгъл светещ тестов обект с диаметър 1-2 см, разположен на разстояние 1-2 м. След появата на двойно виждане, провокирано от цветния филтър, пациентът трябва да свърже (слее) леко различни по цвят изображения на фиксиращия обект (например бяло и розово). Плътността на цветния филтър се увеличава последователно и върху всяко от тях се тренира бинокулярна фузия.

За първи път линийка с червени филтри е използвана от италианския учен В. Баголини (1966) за диагностични цели. В отечествената страбология червените филтри се използват не само за терапевтични цели, но и за определяне на стабилността на постигнатото бинокулярно зрение. Критерият за оценка на стабилността е плътността (измерена в проценти) на филтъра, при която бинокулярното зрение се нарушава и се появява двойно виждане.

За терапевтични цели се използва набор от неутрални (светлосиви), зелени (сини), червени и жълти филтри. Ако сливането е затруднено при представяне на червени филтри (които се използват и като диагностични филтри), лечението започва с по-слабо дисоцииращи (разделящи) неутрални филтри. След постигане на бинокулярно сливане върху неутрални филтри (с всички плътности) последователно се представят зелени или сини филтри, а след това червени и жълти филтри. Този метод е навлязъл в клиничната практика като хроматична диплоптика.

За бинокулярно обучение в диплоптичната система за лечение се използват компютърни програми („EYE“, „Contour“), базирани на цветовото разделяне на зрителните полета. Упражненията са вълнуващи, игриви и осигуряват активното участие на пациента.

В диплоптиката се използва и методът на бинарометрията, който се състои в представяне на два сдвоени тестови обекта върху бинариметър в свободно пространство. По време на упражнението сливането на тестовите обекти се постига чрез намаляване на разстоянието между тях, приближаването и отдалечаването им по оста на устройството (търсене на зона на комфорт).

В този случай се появява трето, средно бинокулярно изображение - въображаемо, а в дълбочина е разположено по-близо или по-далеч от пръстена на устройството и може да съвпадне с неговата равнина при движение на рамката с тестови обекти. Тези упражнения развиват бинокулярно, дълбочинно възприятие и тренират относителна акомодация.

Съществуват и други методи за изпълнение на пси диплоптични упражнения. Диплопията се причинява чрез създаване на изкуствена анизейкория чрез увеличаване на размера на едно от монокулярните изображения с помощта на леща с променливо увеличение. При естествени условия се толерира разлика в размера на изображенията между дясното и лявото око до 5%, изкуствено предизвиканата анизейкония при здрави хора може да се толерира с разлика в размера на изображенията до 50-70%, а при пациенти със страбизъм само до 15-20%.

Оригиналният диплоптичен метод се основава на фазовото (във времето) представяне на стимулиращи тестове, първо за дясното око, след това за лявото око.

Съществува мнение, че визуалната информация се предава последователно - ту през десния, ту през левия зрителен канал. Отбелязва се и определена честота („фаза“) на такова предаване, която се нарушава при различни патологични състояния, например при страбизъм. Това е основата на метода на фазовата хаплоскопия с помощта на течнокристални стъкла (ТКС). Когато електрически импулс преминава през пластините на такива стъкла в определен честотно-фазов режим, тяхната прозрачност се променя: едното стъкло ще бъде прозрачно, другото в този момент - непрозрачно. Субектът не усеща високата честота на промяна на такива временни фази в ТКС (повече от 80 Hz). Това е предимството на ТКС в сравнение с други методи за фазово представяне на тестовите обекти.

Тези очила се използват в два варианта. При първия пациентът трябва да изпълнява увлекателни дълбоки упражнения „удряне в целта“ на компютърен екран, на който рисунки се представят с еднаква честота, неравномерно разположени за двете очи, което създава ефект на дълбочина. В процеса на изпълнение на упражненията нивото на тяхната сложност се увеличава (сближаване на сдвоени рисунки, намаляване на праговете на дълбочина), което спомага за повишаване на остротата на зрението в дълбочина.

Вторият вариант използва LCD за носене с автономна система за захранване. В тези очила, наред с фазите, редуващи се към всяко око, е включена и бинокулярна фаза, когато и двете очи гледат през прозрачните пластини на очилата, в резултат на което обучаващият се постепенно се доближава до естествените условия на зрителното възприятие.

Диплоптичните упражнения, в сравнение с ортоптичните, повишават ефективността на лечението и допринасят за по-значително възстановяване на бинокулярното зрение - от 25-30% (след ортоптика) до 60-65% и повече при ранно приложение.

Дълбочинното зрение и стереозрението се тренират с помощта на различни устройства за измерване на дълбочина и стереоскопи. Упражненията с използване на устройства за измерване на дълбочина (устройство за хвърляне на топки, трипрътов апарат на Хауърд-Долман, апарат на Литински и др.) се основават на представяне на реална разлика в дълбочината. По време на прегледа пациентът не трябва да вижда краищата на прътите на трипрътовия апарат (подвижния среден и два странични, стоящи на една и съща напречна линия). След като средният прът е изместен (от изследователя), пациентът трябва да го постави в един ред със страничните, използвайки подвижна игла. Остротата на зрението в дълбочина (в градуси или линейни единици) се определя от степента на отклонение на прътите. Обикновено остротата на зрението в дълбочина при преглед от 1-2 м е до 1-2 см. Зрението в дълбочина се тренира добре в реална среда, например при игри с топка (волейбол, тенис, баскетбол и др.).

Изследването с помощта на стереоскопи се основава на представянето на стереодвойки тестови обекти с различна степен на несъответствие (изместване). Те се използват за измерване на остротата на стереозрението, която зависи от размера на тестовите обекти, възрастта и нивото на трениране на изследваното лице. При здрави индивиди тя е 10-30 (ъглови секунди).

При диплооптичното лечение определена роля се отдава на призматичните очила. Призматичните лещи, както е известно, пречупват светлинния лъч, измествайки образа на обекта на фиксиране върху ретината към основата на призмата. При наличие на малки или остатъчни ъгли на страбизъм в следоперативния период се предписват призматични очила за носене заедно с диплооптичното лечение. С намаляването на ъгъла на страбизъм силата на призматичните лещи се намалява и след това очилата се отменят.

Призмите се използват и за разработване на резерви за синтез в „свободно пространство“. Удобно е да се използва бипризма тип Ландолт-Хершел, чийто дизайн позволява плавно увеличаване (или намаляване) на призматичното ѝ действие чрез завъртане на диска.

Произведена в страната бипризма (ОКП - офталмокомпенсаторна призма) може да се фиксира в специално устройство или рамка за очила. Промяната на посоката на основата на призмата към слепоочието насърчава развитието на положителни резерви за фузия, към носа - отрицателни.