Контрол на пристъп на бронхиална астма

Спешна терапия

Механизмът на действие на лекарствата, използвани за спиране на пристъп на бронхиална астма, е описан в статията „ Лечение на бронхиална астма “.

Неселективни адренергични агонисти

Неселективните адренергични агенти имат стимулиращ ефект върху бета1-бета2- и алфа-адренергичните рецептори.

Адреналинът е лекарството по избор за спиране на пристъп на бронхиална астма, поради бързия спиращ ефект на лекарството.

При възрастни пациенти по време на астматичен пристъп, подкожното приложение на адреналин в доза от 0,25 mg (т.е. 0,25 ml от 0,1% разтвор) се характеризира със следните характеристики: начало на действие - след 15 минути; максимално действие - след 45 минути; продължителност на действие - около 2,5 часа; максималният експираторен въздушен поток (MEAF) се увеличава с 20%; не се наблюдават промени в сърдечната честота; системното диастолично кръвно налягане леко се понижава.

Инжектирането на 0,5 mg адреналин предизвиква същия ефект, но със следните характеристики: продължителността на действието се увеличава до 3 часа или повече; средното артериално налягане (MAP) се увеличава с 40%; сърдечната честота се увеличава леко.

SA Sun (1986) препоръчва подкожно приложение на адреналин в следните дози за облекчаване на пристъп на бронхиална астма, в зависимост от телесното тегло на пациента:

• по-малко от 60 кг - 0,3 мл 0,1% разтвор (0,3 мг);
• 60-80 кг - 0,4 мл 0,1% разтвор (0,4 мг);
• повече от 80 кг - 0,5 мл 0,1% разтвор (0,5 мг).

Ако няма ефект, приложението на адреналин в същата доза се повтаря след 20 минути; адреналинът може да се приложи отново не повече от 3 пъти.

Подкожното приложение на адреналин е лекарството по избор за начална терапия на пациенти по време на астматичен пристъп.

Приложението на адреналин не се препоръчва при пациенти в напреднала възраст, страдащи от коронарна болест на сърцето, хипертония, паркинсонизъм, токсична гуша, поради възможно повишаване на кръвното налягане, тахикардия, засилен тремор, възбуда и понякога влошаване на миокардната исхемия.

Ефедрин - може да се използва и за облекчаване на пристъп на бронхиална астма, но ефектът му е по-слабо изразен, започва след 30-40 минути, но продължава малко по-дълго, до 3-4 часа. За облекчаване на бронхиална астма се прилагат 0,5-1,0 ml от 5% разтвор подкожно или интрамускулно.

Ефедрин не трябва да се използва при пациенти, за които адреналинът е противопоказан.

Селективни или частично селективни бета2-адренергични агонисти

Лекарствата от тази подгрупа селективно стимулират бета2-адренергичните рецептори и предизвикват релаксация на бронхите, не стимулират или почти не стимулират бета1-адренергичните рецептори на миокарда (когато се използват в приемливи оптимални дози).

Алупент (астмопент, орципреналин) - използва се като дозиран аерозол (1-2 дълбоки вдишвания). Ефектът започва след 1-2 минути, атаката се спира напълно след 15-20 минути, продължителността на действието е около 3 часа. Ако атаката се възобнови, се вдишва същата доза. Алупент може да се използва 3-4 пъти на ден. За спиране на атака на бронхиална астма може да се използва и подкожно или интрамускулно приложение на 1 ml 0,05% разтвор на Алупент, възможно е и интравенозно капково приложение (1 ml 0,05% разтвор в 300 ml 5% разтвор на глюкоза със скорост 30 капки/мин).

Алупент е частично селективен бета2-адренергичен агонист, следователно при чести инхалации на лекарството са възможни палпитации и екстрасистолия.

Салбутамол (Вентолин) - използва се за спиране на астматичен пристъп, използва се дозиран аерозол - 1-2 инхалации. В тежки случаи, ако няма ефект след 5 минути, могат да се направят още 1-2 инхалации. Допустимата дневна доза е 6-10 единични инхалационни дози.

Бронходилататорният ефект на лекарството започва след 1-5 минути. Максималният ефект се проявява след 30 минути, продължителността на действие е 2-3 часа.

Тербуталин (Бриканил) е селективен бета2-адренергичен агонист, използван за облекчаване на пристъп на бронхиална астма под формата на дозиран аерозол (1-2 инхалации). Бронходилататорният ефект се наблюдава след 1-5 минути, максимален след 45 минути (според някои данни след 60 минути), продължителността на действието е най-малко 5 часа.

Няма значителна промяна в сърдечната честота и систоличното кръвно налягане след инхалиране на тербуталин. За спиране на пристъп на бронхиална астма може да се използва и интрамускулно - 0,5 ml от 0,05% разтвор до 4 пъти на ден.

Инолинът е селективен бета2-адренергичен агонист, използван за облекчаване на пристъп на бронхиална астма под формата на дозирани аерозоли (1-2 инхалации), както и подкожно - 1 ml (0,1 mg).

Ипрадол е селективен бета2-адренергичен агонист, използван за облекчаване на пристъп на бронхиална астма под формата на дозиран аерозол (1-2 инхалации) или интравенозно чрез капково приложение на 2 ml от 1% разтвор.

Беротек (фенотерол) е частично селективен бета2-адренергичен агонист, използван за облекчаване на пристъп на бронхиална астма под формата на дозиран аерозол (1-2 инхалации). Началото на бронходилататорното действие се наблюдава след 1-5 минути, максималният ефект е след 45 минути, продължителността на действие е 5-6 часа (дори до 7-8 часа).

Ю.Б. Белоусов (1993) счита Беротек за лекарство по избор поради достатъчната му продължителност на действие.

Комбинирани бета2-адренергични агонисти

Беродуал е комбинация от бета2-адренергичния агонист фенотерол (беротек) и антихолинергичния ипрапропиев бромид, който е производно на атропин. Произвежда се като дозиран аерозол и се използва за облекчаване на астматичен пристъп (1-2 инхалации). При необходимост лекарството може да се инхалира до 3-4 пъти дневно. Лекарството има изразен бронходилатиращ ефект.

Дитек е комбиниран дозиран аерозол, състоящ се от фенотерол (беротек) и стабилизатор на мастоцитите - интал. С помощта на Дитек е възможно да се спрат пристъпи на бронхиална астма с лека и умерена тежест (1-2 вдишвания на аерозола), ако няма ефект, вдишването може да се повтори след 5 минути в същата доза.

Употреба на бета1, бета2-адренергични стимуланти

Изодрин (изопротеренол, новодрин) - стимулира бета1- и бета2-адренорецепторите и по този начин разширява бронхите и увеличава сърдечната честота. За облекчаване на пристъп на бронхиална астма се използва под формата на дозирани аерозоли от 125 и 75 мкг в една доза (1-2 инхалации), максималната дневна доза е 1-4 инхалации 4 пъти дневно. В някои случаи е възможно увеличаване на броя на дозите до 6-8 пъти дневно.

Трябва да се помни, че в случай на предозиране на лекарството могат да се развият тежки аритмии. Неподходящо е лекарството да се използва при исхемична болест на сърцето, както и при тежка хронична кръвоносна недостатъчност.

Лечение с еуфилин

Ако след 15-30 минути след употреба на адреналин или други стимуланти на бета2-адренергичните рецептори пристъпът на бронхиална астма не се облекчи, трябва да се започне интравенозно приложение на еуфилин.

Както посочва М. Е. Гершуин, еуфилинът играе централна роля в терапията на обратим бронхоспазъм.

Еуфилин се предлага в ампули от 10 ml 2,4% разтвор, т.е. 1 ml разтвор съдържа 24 mg еуфилин.

Еуфилин се прилага интравенозно първоначално в доза от 3 mg/kg, а след това се влива поддържаща доза интравенозно със скорост 0,6 mg/kg/h.

Според SA San (1986), еуфилин трябва да се прилага интравенозно чрез капково вливане:

• в доза от 0,6 ml/kg на час при пациенти, които преди това са получавали теофилин;
• в доза от 3-5 mg/kg за 20 минути за лица, които не са получавали теофилин, а след това да се премине към поддържаща доза (0,6 mg/kg за 1 час).

Еуфилин се прилага интравенозно капково до подобряване на състоянието, но под контрол на концентрацията на теофилин в кръвта. Терапевтичната концентрация на теофилин в кръвта трябва да бъде в рамките на 10-20 mcg/ml.

За съжаление, на практика не винаги е възможно да се определи съдържанието на теофилин в кръвта. Затова трябва да се помни, че максималната дневна доза аминофилин е 1,5-2 g (т.е. 62-83 ml 2,4% разтвор на аминофилин).

За да се спре пристъп на бронхиална астма, не винаги е необходимо да се прилага тази дневна доза еуфилин; такава необходимост възниква, когато се развие астматичен статус.

Ако не е възможно да се определи концентрацията на теофилин в кръвта и няма автоматизирани системи - помпи, които регулират прилагането на лекарството с дадена скорост, можете да направите следното.

Пример.

Пристъп на бронхиална астма при пациент с тегло 70 кг, който не е получавал теофилин.

Първо, прилагаме еуфилин интравенозно в доза 3 мг/кг, т.е. 3х70= 210 мг (приблизително 10 мл от 2,4% разтвор на еуфилин), в 10-20 мл изотоничен разтвор на натриев хлорид много бавно в продължение на 5-7 минути или интравенозно капково в продължение на 20 минути.

След това преминаваме към интравенозна инфузия с поддържаща доза от 0,6 mg/kg/h, т.е. 0,6 mg χ 70 = 42 mg/h, или приблизително 2 ml 2,4% разтвор на час (4 ml 2,4% разтвор в 240 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид със скорост 40 капки в минута).

Лечение с глюкокортикоиди

Ако няма ефект от еуфилин в рамките на 1-2 часа от началото на гореспоменатата поддържаща доза, се започва лечение с глюкокортикоиди. 100 mg водоразтворим хидрокортизон (хемисукцинат или фосфат) или 30-60 mg преднизолон се прилагат интравенозно чрез струйна струя, понякога след 2-3 часа се налага повторно приложение.

Ако няма ефект след приложение на преднизолон, може да се приложи отново еуфилин, а бета2-адренергичните стимуланти могат да се използват инхалационно. Ефективността на тези средства често се повишава след употребата на глюкокортикоиди.

Вдишване на кислород

Кислородните инхалации помагат за облекчаване на астматични пристъпи. Овлажнен кислород се вдишва през назални катетри със скорост 2-6 л/мин.

Масаж на гърдите

Вибрационният масаж на гръдния кош и акупресурата могат да се използват в комплексната терапия на астматичен пристъп, за да се постигне по-бърз ефект от други мерки.

Общ план за лечение

SA Sun (1986) препоръчва следните мерки:

1. Инхалиране на кислород през носов катетър с дебит 2-6 л/мин (кислород може да се прилага и през маска).
2. Предписване на едно от бета-адренергичните лекарства:
   • адреналин подкожно;
   • тербуталин сулфат подкожно;
   • инхалиране на орципреналин.
3. Ако не се наблюдава подобрение в рамките на 15-30 минути, приложението на бета-адренергични вещества се повтаря.
4. Ако след още 15-30 минути няма подобрение, се започва интравенозна капкова инфузия на еуфилин.
5. Липсата на подобрение в рамките на 1-2 часа след началото на приложението на еуфилин изисква допълнително приложение на атропин или атровент чрез инхалация (за пациенти с умерена кашлица) или интравенозни кортикостероиди (100 mg хидрокортизон или еквивалентно количество от друго лекарство).
6. Продължете инхалацията на бета-адренергични средства и интравенозното приложение на еуфилин.

Лечение на астматичен статус

Астматичният статус (АС) е синдром на остра дихателна недостатъчност, който се развива в резултат на тежка бронхиална обструкция, резистентна на стандартна терапия.

Няма общоприето определение за астматичен статус. Най-често астматичният статус се развива при бронхиална астма, обструктивен бронхит. Като се вземат предвид етиологията и лечебните мерки, проведени преди развитието на астматичен статус, могат да се дадат и други определения за астматичен статус.

Според SA Sun (1986), астматичният статус е остър пристъп на астма, при който лечението с бета-адренергични средства, инфузии на течности и еуфилин е неефективно. Развитието на астматичен статус изисква и използването на други методи на лечение поради възникването на непосредствена и сериозна заплаха за живота.

Според Хитлари Дон (1984), астматичният статус се определя като изразено, потенциално животозастрашаващо влошаване на състоянието на пациент с бронхиална астма, което не реагира на конвенционална терапия. Тази терапия трябва да включва три подкожни инжекции с адреналин през 15-минутни интервали.

В зависимост от патогенетичните особености на астматичния статус се разграничават три варианта:

1. Бавно развиващ се астматичен статус, причинен от нарастваща възпалителна обструкция на бронхите, оток, сгъстяване на храчки, дълбока блокада на бета2-адренергичните рецептори и тежък глюкокортикоиден дефицит, който утежнява блокадата на бета2-адренергичните рецептори.
2. Незабавно развиващ се астматичен статус (анафилактичен), причинен от развитието на хиперергична анафилактична реакция от незабавен тип с освобождаване на медиатори на алергия и възпаление, което води до тотален бронхоспазъм и асфиксия в момента на контакт с алергена.
3. Анафилактоиден астматичен статус, причинен от рефлекторен холинергичен бронхоспазъм в отговор на дразнене на рецепторите на дихателните пътища от различни дразнители; освобождаване на хистамин от мастоцитите под въздействието на неспецифични дразнители (без участието на имунологични механизми); първична бронхиална хиперреактивност.

Всички пациенти със статус астматикус трябва незабавно да бъдат хоспитализирани в отделението за интензивно лечение.

Лечение на бавно развиващ се астматичен статус

Етап I - етапът на формирана резистентност към симпатикомиметици или етапът на относителна компенсация

Лечение с глюкокортикоиди

Употребата на глюкокортикоиди е задължителна при лечението на астматичен статус, след като това животозастрашаващо състояние бъде диагностицирано.

В този случай глюкокортикоидите имат следния ефект:

• възстановяване на чувствителността на бета2-адренергичните рецептори;
• засилват бронходилатиращия ефект на ендогенните катехоламини;
• елиминиране на алергичния оток, намаляване на възпалителната обструкция на бронхите;
• намаляват хиперреактивността на мастоцитите и базофилите и по този начин инхибират освобождаването на хистамин и други медиатори на алергия и възпаление;
• елиминиране на заплахата от остра надбъбречна недостатъчност, дължаща се на хипоксия.

Глюкокортикоидите се прилагат интравенозно чрез инжектиране или струйно на всеки 3-4 часа.

Н. В. Путова препоръчва употребата на преднизолон по 60 mg на всеки 4 часа, докато астматичният статус се елиминира (дневната доза може да достигне 10 mcg/kg телесно тегло на пациента).

Според препоръките на Т. А. Сорокина (1987), началната доза преднизолон е 60 mg; ако състоянието не се подобри в рамките на следващите 2-3 часа, единичната доза се увеличава до 90 mg или към преднизолон се добавя интравенозно хидрокортизон хемисукцинат или фосфат по 125 mg на всеки 6-8 часа.

Ако състоянието на пациента се подобри с началото на лечението, преднизолонът продължава с 30 mg на всеки 3 часа, след което интервалите се удължават.

През последните години, наред с парентералното приложение на преднизолон, той се предписва и перорално по 30-40 mg на ден.

След оттегляне от статуса, дневната доза преднизолон се намалява с 20-25% дневно.

През 1987 г. е публикуван метод за лечение на астматичен статус от Ю. В. Аншелевич. Началната доза интравенозно приложение на преднизолон е 250-300 mg, след което лекарството се продължава чрез струйно инжектиране на всеки 2 часа по 250 mg или непрекъснато чрез капково приложение, докато се достигне доза от 900-1000 mg в продължение на 6 часа. Ако астматичният статус персистира, преднизолонът трябва да продължи с 250 mg на всеки 3-4 часа в обща доза от 2000-3500 mg в продължение на 1-2 дни, докато се постигне облекчаващ ефект. След облекчаване на астматичния статус, дозата на преднизолон се намалява всеки ден с 25-50% спрямо началната доза.

Лечение с еуфилин

Еуфилин е най-важното лекарство за извеждане на пациент от астматичен статус. На фона на прилагането на глюкокортикоиди, бронходилататорният ефект на еуфилин се засилва. Еуфилин, освен бронходилататорния ефект, намалява налягането в белодробната циркулация, намалява парциалното налягане на въглеродния диоксид в кръвта и намалява агрегацията на тромбоцитите.

Еуфилин се прилага интравенозно в начална доза от 5-6 mg/kg (т.е. приблизително 15 ml от 2,4% разтвор за човек с тегло 70 kg), като приложението се извършва много бавно в продължение на 10-15 минути, след което лекарството се прилага интравенозно капково със скорост 0,9 mg/kg на час (т.е. приблизително 2,5 ml от 2,4% разтвор на час) до подобряване на състоянието, а след това същата доза в продължение на 6-8 часа (поддържаща доза).

Венозното капково вливане на еуфилин с гореспоменатата скорост се извършва най-удобно с помощта на автоматично дозиращо устройство. Ако такова не е налично, може просто да се „инжектират“ приблизително 2,5 ml 2,4% разтвор на еуфилин в системата на всеки час или да се установи венозно капково вливане на еуфилин - 10 ml 2,4% еуфилин в 480-500 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид със скорост 40 капки в минута, като в този случай скоростта на вливане на еуфилин ще се доближи до 0,9 mcg/kg на час.

При оказване на помощ на пациент в състояние на астматичен статус е допустимо да се прилагат 1,5-2 g еуфилин на ден (62-83 ml 2,4% разтвор).

Вместо еуфилин могат да се прилагат подобни лекарства - диафилин и аминофилин.

Инфузионна терапия

Провежда се с цел хидратация, подобряване на микроциркулацията. Тази терапия попълва дефицита на БКК и извънклетъчна течност, елиминира хемоконцентрацията, насърчава отделянето и втечняването на храчките.

Инфузионната терапия се провежда чрез интравенозно капково вливане на 5% глюкоза, разтвор на Рингер, изотоничен разтвор на натриев хлорид. При тежка хиповолемия, ниско артериално налягане е препоръчително да се приложи реополиглицин. Общият обем на инфузионната терапия е около 3-3,5 литра през първия ден, през следващите дни - около 1,6 л/м2 ^{телесна} повърхност, т.е. около 2,5-2,8 литра на ден. Разтворите са хепаринизирани (2 500 U хепарин на 500 мл течност).

Венозните капкови инфузии се извършват под контрола на ЦВД и диурезата. ЦВД не трябва да надвишава 120 mm H2O, а скоростта на диурезата трябва да бъде поне 80 ml/час без употребата на диуретици.

Ако централното венозно налягане се повиши до 150 mm H2O, трябва да се приложи интравенозно 40 mg фуроземид.

Необходимо е също да се контролират нивата на електролитите в кръвта - натрий, калий, калций, хлориди, и ако нивата им са отклонения от нормата, да се направят корекции. По-специално, към приложената течност трябва да се добавят калиеви соли, тъй като хипокалиемията често се среща при астматичен статус, особено при лечение с глюкокортикоиди.

Борба с хипоксемията

Вече в I стадий на астматичен статус, пациентите имат умерена артериална хипоксемия (PaO260-70 mm Hg) и нормо- или хипокапния (PaCO2 е нормален, т.е. 35-45 mm Hg или по-малко от 35 mm Hg).

Облекчаването на артериалната хипоксемия е най-важната част от комплексната терапия на астматичния статус.

Вдишва се кислородно-въздушна смес със съдържание на кислород 35-40%; овлажнен кислород се вдишва през назални катетри със скорост 2-6 л/мин.

Инхалацията на кислород е заместителна терапия при остра дихателна недостатъчност. Тя предотвратява неблагоприятните ефекти на хипоксемията върху процесите на тъканния метаболизъм.

Вдишването на хелий-кислородна смес (75% хелий + 25% кислород) в продължение на 40-60 минути 2-3 пъти дневно е много ефективно. Хелий-кислородната смес, поради по-ниската си плътност в сравнение с въздуха, по-лесно прониква в слабо вентилираните области на белите дробове, което значително намалява хипоксемията.

Мерки за подобряване на отделянето на храчки

Доминиращият патологичен процес при астматичен статус е бронхиална обструкция с вискозни храчки. За подобряване на отделянето на храчки се препоръчва следното:

• инфузионна терапия за намаляване на дехидратацията и подпомагане на разреждането на слузта;
• интравенозно приложение на 10% разтвор на натриев йодид - от 10 до 30 ml на ден; Т. Сорокина препоръчва прилагането му до 60 ml на ден интравенозно, както и прием на 3% разтвор през устата, по 1 супена лъжица на всеки 2 часа 5-6 пъти на ден; натриевият йодид е един от най-ефективните муколитични отхрачващи средства. Освобождавайки се от кръвта през лигавицата на бронхите, той причинява тяхната хиперемия, повишена секреция и втечняване на храчки, нормализира тонуса на бронхиалните мускули;
• допълнително овлажняване на вдишвания въздух, което спомага за втечняването на храчките и изкашлянето им; овлажняването на вдишвания въздух се постига чрез пръскане на течност; можете също да вдишвате въздух, овлажнен с топла пара;
• интравенозно или интрамускулно приложение на ваксам (лазолван) - 2-3 ампули (15 mg на ампула) 2-3 пъти дневно, и перорално приложение на лекарството 3 пъти дневно, по 1 таблетка (30 mg). Лекарството стимулира производството на сърфактант, нормализира бронхопулмоналната секреция, намалява вискозитета на храчките и насърчава тяхното отхрачване;
• Физиотерапевтични методи, включително перкусия и вибрационен масаж на гръдния кош.

Корекция на ацидозата

В стадий I на астматичен статус, ацидозата не е изразена, компенсирана, следователно интравенозното приложение на сода не винаги е показано. Ако обаче pH на кръвта е по-малко от 7,2, е препоръчително да се прилагат около 150-200 ml 4% разтвор на натриев бикарбонат интравенозно бавно.

Необходимо е редовно да се измерва pH на кръвта, за да се поддържа на ниво от 7,25.

Употреба на инхибитори на протеолитични ензими

В някои случаи е препоръчително в комплексната терапия на астматичния статус да се включат инхибитори на протеолитични ензими. Тези лекарства блокират действието на медиаторите на алергията и възпалението в бронхопулмоналната система и намаляват отока на бронхиалната стена. Контрикал или трасилол се прилагат интравенозно капково със скорост 1000 U на 1 kg телесно тегло на ден в 4 дози в 300 ml 5% глюкоза.

Лечение с хепарин

Хепаринът намалява риска от развитие на тромбоемболизъм (заплахата от тромбоемболизъм съществува поради дехидратация и сгъстяване на кръвта при астматичен статус), има десенсибилизиращ и противовъзпалителен ефект, намалява агрегацията на тромбоцитите и подобрява микроциркулацията.

Препоръчва се хепарин (при липса на противопоказания) да се прилага под кожата на корема в дневна доза от 20 000 IU, разделена на 4 инжекции.

Интравенозно приложение на симпатикомиметици

Както беше посочено по-горе, астматичният статус се характеризира с резистентност към симпатикомиметици. Няма обаче еднозначно отношение към тези лекарства. Н. В. Путов (1984) посочва, че при медикаментозно лечение на астматично състояние употребата на адреномиметици е рязко ограничена или изключена. Г. Б. Федосеев и Г. П. Хлопотова (1988) смятат, че симпатикомиметиците могат да се използват като бронходилататори, ако няма предозиране.

SA Sun (1986) смята, че бета-адренергичните средства (например изадрин) трябва да се прилагат интравенозно само при най-тежките астматични пристъпи, които не реагират на конвенционалните методи на лечение, включително интравенозно приложение на еуфилин, атропин и кортикостероиди.

X. Don (1984) посочва, че прогресиращият астматичен статус, който не се поддава на лечение с интравенозно приложение на аминофилин (еуфилин), инхалиране на симпатикомиметици, интравенозни инфузии на глюкокортикоиди, може да се лекува доста успешно с интравенозно приложение на Шадрин.

Трябва да се отбележи, че по време на гореспоменатата терапия пациентите стават по-чувствителни към симпатикомиметици и ако се спазват правилата за тяхното приложение, може да се постигне изразен бронходилататорен ефект.

Лечението с изадрин трябва да започне с интравенозно приложение в доза от 0,1 мкг/кг на минута. Ако не се наблюдава подобрение, дозата трябва постепенно да се увеличава с 0,1 мкг/кг/мин на всеки 15 минути. Препоръчително е да не се превишава сърдечна честота от 130 удара в минута. Липсата на ефект от интравенозно приложение на изадрин се наблюдава при приблизително 15% от пациентите.

Лечението с изадрин трябва да се провежда само при млади пациенти без съпътстваща сърдечна патология.

Основните усложнения са сърдечни аритмии и токсично-некротични промени в миокарда.

По време на лечение с изадрин, сърдечната честота и кръвното налягане трябва постоянно да се следят, а нивото на миокардните ензими в кръвта, особено специфичните MB-CK изоензими, трябва да се определя ежедневно.

Селективните бета2-адренергични агонисти могат да се използват за лечение на астматичен статус. Предвид способността им селективно да стимулират бета2-адренергичните рецептори и почти да нямат ефект върху бета1-адренергичните рецептори на миокарда и по този начин да не стимулират прекомерно миокарда, употребата на тези лекарства е за предпочитане пред изадрин.

Г. Б. Федосеев препоръчва интравенозно или интрамускулно приложение на 0,5 ml от 0,5% разтвор на алупент (орципреналин), лекарство с частична бета2-селективност.

Възможно е да се използват високоселективни бета2-адренергични агонисти - тербуталин (бриканил) - 0,5 ml 0,05% разтвор интрамускулно 2-3 пъти дневно; ипрадол - 2 ml 1% разтвор в 300-350 ml 5% разтвор на глюкоза интравенозно чрез капково вливане и др.

По този начин, стимулантите на бета2-адренергичните рецептори могат да се използват при лечението на прогресиращ астматичен статус, но само в комбинация с комплексна терапия, която възстановява чувствителността на бета2-адренергичните рецептори.

Дългосрочен епидурален блок

В комплексната терапия на AS може да се използва и висок блок на епидуралното пространство между DIII-DIV. Според AS Borisko (1989), за дългосрочен блок, винилхлориден катетър с диаметър 0,8 mm се вкарва през игла в епидуралното пространство в DIII-DIV областта. С помощта на катетъра се инжектират фракционно 4-8 ml 2,5% разтвор на тримекаин на всеки 2-3 часа. Перидуралният блок може да продължи от няколко часа до 6 дни.

Дългосрочната перидурална блокада нормализира тонуса на гладката мускулатура на бронхите, подобрява белодробния кръвоток и позволява по-бързото извеждане на пациента от астматично състояние.

При бронхиална астма, особено при развитие на астматичен статус, се развива дисфункция на централната и вегетативната нервна система под формата на образуване на застойни патологични интероцептивни рефлекси, причиняващи спазъм на сенсибилизираните бронхиални мускули и повишена секреция на вискозен храчка с бронхиална обструкция. Дългосрочната епидурална блокада блокира патологичните интероцептивни рефлекси и по този начин предизвиква бронходилатация.

Флуоротанова анестезия

Ч. Х. Скогин посочва, че форотанът има бронходилататорен ефект. Следователно, на пациенти с астматичен статус може да се приложи обща анестезия. В резултат на това бронхоспазмът често спира и не се появява отново след отшумяване на анестезията. При някои пациенти обаче тежки астматични състояния се развиват отново след възстановяване от анестезията.

Употреба на дроперидол

Дроперидол е алфа-адренорецептор и невролептик. Лекарството намалява бронхоспазма, премахва токсичните ефекти на симпатикомиметиците, възбудата, понижава артериалната хипертония. Предвид тези ефекти на дроперидол, в някои случаи е препоръчително да се включи в комплексната терапия на астматичен статус под контрол на артериалното налягане (1 ml 0,25% разтвор интрамускулно или интравенозно 2-3 пъти дневно).

Етап II - етап на декомпенсация (стадий на "тих бял дроб", етап на прогресивни вентилационни нарушения)

Във II стадий състоянието на пациента е изключително тежко, има изразена степен на дихателна недостатъчност, въпреки че съзнанието все още е запазено.

Лечение с глюкокортикоиди

В сравнение с астматичен статус в стадий I, еднократната доза преднизолон се увеличава 1,5-3 пъти и се прилага на всеки 1-1,5 часа или непрекъснато интравенозно чрез капково вливане. 90 mg преднизолон се прилага интравенозно на всеки 1,5 часа, а ако няма ефект през следващите 2 часа, еднократната доза се увеличава до 150 mg и едновременно с това се прилага хидрокортизон хемисукцинат по 125-150 mg на всеки 4-6 часа. Ако състоянието на пациента се подобри с началото на лечението, се прилагат 60 mg, а след това 30 mg преднизолон на всеки 3 часа.

Липсата на ефект в рамките на 1,5-3 часа и запазването на картината на „тихия бял дроб“ показват необходимостта от бронхоскопия и сегментно промиване на бронхите.

На фона на глюкокортикостероидната терапия се продължава с кислородна инхалационна терапия, инфузионна терапия, интравенозно приложение на еуфилин и мерки за подобряване на дренажната функция на бронхите.

Ендотрохеална интубация и изкуствена вентилация на белите дробове със санация на бронхиалното дърво

Ако лечението с високи дози глюкокортикоиди и останалата част от горепосочената терапия не елиминират картината на „тих бял дроб“ в рамките на 1,5 часа, е необходимо да се извърши ендотрахеална интубация и пациентът да се прехвърли на изкуствена белодробна вентилация (ИБВ).

С. А. Сън и М. Е. Гершуин формулират показания за изкуствена вентилация, както следва:

• влошаване на психичното състояние на пациента с развитие на тревожност, раздразнителност, объркване и накрая кома;
• прогресивно клинично влошаване въпреки енергичната лекарствена терапия;
• изразено напрежение на спомагателните мускули и прибиране на междуребрените пространства, изразена умора и опасност от пълно изтощение на пациента;
• кардиопулмонална недостатъчност;
• прогресивно повишаване на нивото на CO2 в артериалната кръв, определено чрез определяне на кръвните газове;
• намаляване или отсъствие на дихателни звуци по време на вдишване, тъй като дихателният обем намалява, което е съпроводено с намаляване или изчезване на експираторните хрипове.

Predion (виадрил) се използва за индукционна анестезия в доза 10-12 mg/kg като 5% разтвор. Преди интубация се прилага интравенозно 100 mg от мускулния релаксант листенон. Основната анестезия се извършва с помощта на азотен оксид и флуоротан. Азотният оксид се използва в смес с кислород в съотношение 1:2.

Едновременно с изкуствената вентилация се извършва спешна терапевтична бронхоскопия със сегментен бронхиален лаваж. Бронхиалното дърво се промива с 1,4% разтвор на натриев бикарбонат, загрят до 30-35 °C, след което се аспирира бронхиалното съдържимо.

При интензивна терапия на астматичен статус, А. П. Зилбер препоръчва провеждане на изкуствена вентилация в режим на положително крайно експираторно налягане (PEEP). При деснокамерна недостатъчност обаче режимът PEEP може допълнително да наруши хемодинамиката. Това е особено опасно, когато изкуствената вентилация се започва на фона на епидурална анестезия с некоригирана хиповолемия, което води до трудно коригиращ се колапс.

На фона на изкуствена вентилация на белите дробове се продължава терапията, описана в раздела за лечение на астматичен статус в стадий I, както и корекция на ацидозата (200 ml 4% разтвор на натриев бикарбонат интравенозно) под контрол на pH на кръвта.

Механичната вентилация се спира след облекчаване на AS стадий II („тих бял дроб“), но бронходилататорната терапия, лечението с глюкокортикоиди в намаляващи дози и отхрачващи средства продължават.

Стадий II - хипоксемична хиперкапнична кома

В етап III се извършва следният набор от лечебни мерки.

Изкуствена вентилация на белите дробове

Пациентът незабавно се прехвърля на изкуствена вентилация. През този период се определят налягането на кислорода в кръвта, въглеродният диоксид и pH на кръвта на всеки 4 часа.

Бронхоскопска санация

Бронхоскопската санация също е задължителна лечебна мярка; извършва се сегментно промиване на бронхиалното дърво.

Глюкокортикоидна терапия

Дозите на преднизолон в стадий III се увеличават до 120 mg интравенозно на всеки час.

Корекция на ацидозата

Корекцията на ацидозата се извършва чрез интравенозни вливания на 200-400 ml 4% разтвор на натриев бикарбонат под контрола на pH на кръвта и дефицита на буферна основа.

Екстракорпорална мембранна оксигенация на кръвта

При остра дихателна недостатъчност, изкуствената вентилация не винаги дава положителен резултат дори при висока концентрация на кислород (до 100%). Затова понякога се използва екстракорпорална мембранна оксигенация на кръвта. Тя позволява да се спечели време и да се удължи животът на пациента, давайки възможност на острата дихателна недостатъчност да намалее под влияние на терапията.

В допълнение към гореспоменатите мерки, продължават и лечението със зуфилин, рехидратацията, мерките за подобряване на отделянето на храчки и други, описани в раздела „Лечение при астматичен статус в стадий I“.

Лечение на анафилактичен вариант на астматичен статус

1. Интравенозно се прилага 0,3-0,5 ml 0,1% разтвор на адреналин в 10-20 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид. При липса на ефект след 15 минути се прилага интравенозна капкова инфузия на 0,5 ml 0,1% разтвор на адреналин в 250 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид. При затруднения при интравенозно вливане на адреналин в кубиталната вена, адреналинът се прилага в сублингвалната област. Поради обилната васкуларизация на тази област, адреналинът бързо навлиза в системния кръвен поток (прилага се 0,3-0,5 ml 0,1% разтвор на адреналин) и едновременно с това в трахеята, използвайки протокола за крикоидно-щитовидна мембрана.

Шадрин може да се прилага интравенозно чрез капково вливане с 0,1-0,5 мкг/кг на минута.

Адреналинът или изадринът стимулират бета2-адренергичните рецептори на бронхите, намаляват бронхиалния оток, облекчават бронхоспазма, увеличават сърдечния дебит чрез стимулиране на бета1-адренергичните рецептори.

2. Прилага се интензивна глюкокортикоидна терапия. Веднага се прилагат интравенозно 200-400 mg хидрокортизон хемисукцинат или фосфат или 120 mg преднизолон чрез струйно инжектиране, след което се преминава към интравенозна капкова инфузия на същата доза в 250 ml 5% разтвор на глюкоза със скорост 40 капки в минута. При липса на ефект може да се приложи интравенозно отново 90-120 mg преднизолон чрез струйно инжектиране.
3. 0,5-1 ml 0,1% разтвор на атропин сулфат на 10 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид се прилага интравенозно. Лекарството е периферен M-антихолинергик, отпуска бронхите, елиминира анафилактичния бронхоспазъм и намалява хиперсекрецията на храчки.
4. 10 ml 2,4% разтвор на еуфилин в 10-20 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид се прилага интравенозно бавно (в продължение на 3-5 минути).
5. Антихистамини (супрастин, тавегил, дифенхидрамин) се прилагат интравенозно по 2-3 ml на 10 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид.

Антихистамините блокират H1-хистаминовите рецептори, насърчават отпускането на бронхиалните мускули и намаляват отока на бронхиалната лигавица.

6. Ако горните мерки са неефективни, се прилага флуоротанова анестезия, а ако няма ефект от нея, се прилага изкуствена вентилация. Вдишването на 1,5-2% разтвор на флуоротан с задълбочаване на анестезията елиминира бронхоспазма и облекчава състоянието на пациента.
7. Директният белодробен масаж се извършва ръчно (вдишването се извършва с помощта на анестетичния торбичка, издишването се извършва чрез стискане на гръдния кош с ръце). Директният белодробен масаж се извършва при тотален бронхоспазъм с „белодробен арест“ в положение на максимално вдишване и невъзможност за издишване.
8. Елиминирането на метаболитната ацидоза се извършва под контрола на pH, дефицит на буферни основи чрез интравенозна инфузия на 200-300 ml 4% разтвор на натриев бикарбонат.
9. Подобряване на реологичните свойства на кръвта се постига чрез интравенозно или подкожно приложение на хепарин в дневна доза от 20 000-30 000 U (разделена на 4 инжекции). Хепаринът намалява агрегацията на тромбоцитите и отока на бронхиалната лигавица.
10. За борба с мозъчния оток се прилагат интравенозно 80-160 mg Lasix и 20-40 ml хипертоничен 40% разтвор на глюкоза.
11. Употребата на алфа-адренергични блокери (дроперидол) интравенозно в доза 1-2 ml 0,25% разтвор в 10 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид под контрола на кръвното налягане намалява активността на алфа-адренергичните рецептори и спомага за облекчаване на бронхоспазъм.

Лечение на анафилактоиден вариант на астматичен статус

Основните принципи за извеждане на пациент от анафилактоиден статус са подобни на тези при оказване на спешна помощ при анафилактичния вариант на астматичен статус.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]