Сопор и кома

Ступорът и комата са нарушения на съзнанието, дължащи се на дисфункция на двете полукълба на мозъка или на възходящата ретикуларна активираща система. Ступорът е състояние на безчувственост, от което пациентът може да бъде събуден само за кратко чрез интензивна повтаряща се стимулация. Комата е състояние на безчувственост, от което пациентът не може да бъде събуден чрез стимулация. Причините могат да бъдат локални органични и функционални общомозъчни (често метаболитни). Диагнозата се основава на клинични данни; необходими са лабораторни изследвания и невроизобразяване, за да се определи причината. Лечението е спешно стабилизиране на състоянието и целенасочено действие върху причината. В случай на продължителен ступор или кома, поддържащата терапия включва пасивни движения за обхват на движение във всички стави, ентерално хранене и превенция на декубитални язви. Прогнозата зависи от причината.

Състоянието на будност изисква пълноценно функциониране на мозъчните полукълба и механизмите на възходящата ретикуларна активираща система (ARAS) - широка мрежа от ядрени връзки в горната част на моста, средния мозък и задните части на диенцефалона.

[ 1 ]

Какво причинява ступор и при кого?

Ступорът или комата са причинени от различни органични и функционални нарушения на централната нервна система. Потискането на съзнанието възниква поради дисфункция на VARS или на двете мозъчни полукълба; увреждането на едното мозъчно полукълбо води до развитие на тежък неврологичен дефицит, но не и на кома. С влошаване на увреждането, ступорът се развива в кома, а комата - в мозъчна смърт. Други форми на нарушено съзнание включват делириум (обикновено характеризиращ се с възбуда, а не с инхибиране), припадък и гърчове; в последните два случая загубата на съзнание е краткотрайна.

Органичните лезии водят до развитие на ступор или кома чрез директно механично разрушаване на VARS или индиректно чрез масов ефект (компресия, изместване) и/или оток. Едностранната масивна фокална лезия на едно полукълбо (напр. мозъчен инфаркт в басейна на лявата средна мозъчна артерия) не нарушава съзнанието, освен ако противоположното полукълбо вече не е компрометирано или подуто. Инфарктите на горната част на мозъчния ствол предизвикват различна степен на ступор или кома в зависимост от степента на лезията.

Чести причини за ступор и кома

Причини	Примери
Структурни нарушения	Руптура на аневризма и субарахноидален кръвоизлив Мозъчен абсцес Мозъчен тумор Травматично увреждане на мозъка (контузии, руптури, смачкване на мозъчна тъкан, епидурален или субдурален хематом) Хидроцефалия (остра) Инфаркт или кръвоизлив в горната част на мозъчния ствол
Дифузни нарушения	Васкулит със засягане на ЦНС Лекарства и токсини (напр. барбитурати, въглероден оксид, етилов и метилов алкохол, опиоиди) Хипотермия Инфекции (менингит, енцефалит, сепсис) Метаболитни нарушения (напр. диабетна кетоацидоза, чернодробна кома, хипогликемия, хипонатриемия, хипоксия, уремия)

Патогенезата на сопора и комата често включва хипоксия и церебрална исхемия. Психичните разстройства (напр. мутизъм) могат да имитират нарушения на съзнанието, но обикновено се диференцират от истинския сопор или кома чрез физикален и неврологичен преглед.

Херниационни синдроми: След ранна детска възраст черепът е твърд, така че вътречерепните лезии, заемащи вътречерепно пространство, или мозъчният оток водят до повишено вътречерепно налягане, което може да доведе до изпъкване на мозъчната тъкан през естествените отвори на черепните кости или твърдата мозъчна обвивка.

При транстенториална херния (засягаща ункуса на парахипокампалния гирус), темпоралният лоб се издува отвъд ръба на тозириум церебели (структурата, подобна на палатка, върху която обикновено лежи темпоралният лоб). Ункусът, медиалният ръб на издутия лоб, притиска диенцефалона и горната част на мозъчния ствол, причинявайки исхемия и инфаркт на тъканите, изграждащи HA. Херниацията на двата темпорални лоба (централна херния) обикновено е свързана с двустранни обемно-заемащи лезии или дифузен оток и причинява симетрична компресия на средния мозък и мозъчния ствол.

Херния на церебеларните сливици е свързана с инфра- или супратенториални (по-рядко) лезии, заемащи пространство. Когато церебеларните сливици хернират във форамен магнум, те притискат мозъчния ствол и блокират потока на цереброспиналната течност, причинявайки остра хидроцефалия. Херниациите както под тенториума, така и във форамен магнум застрашават живота на пациента.

При странично изкълчване, cingulate gyrus е заклещен под falx cerebri.

Симптоми на кома и ступор

Повтарящите се болкови стимули не могат да събудят пациенти в кома, а пациентите в ступор се привеждат в съзнание само за кратко време. На фона на кома стимулацията предизвиква само примитивни рефлекторни движения (например децеребрационни и декортикационни пози).

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Диагноза на кома и ступор

Диагностиката и стабилизирането на състоянието трябва да се извършват едновременно. На първо място е необходимо да се осигури проходимост на дихателните пътища, да се нормализира дихателната функция и кръвообращението. Интубацията е показана в случай на редки дихателни движения или ниска кислородна сатурация ₍ според пулсова оксиметрия или критериите за газов състав на артериалната кръв). Необходима е корекция на хипотонията. Определя се съдържанието на глюкоза в периферната кръв. Ако нивото на глюкоза е ниско, интрамускулно се прилагат 100 mg тиамин (за предотвратяване на развитието на енцефалопатия на Вернике) и 50 ml 50% глюкоза. При съмнение за предозиране с опиати се прилагат интравенозно 2 mg налоксон. При признаци на нараняване, шията се стабилизира с твърда ортопедична яка, докато фрактурата се изключи чрез рентгенография.

Медиалната част на темпоралния лоб е вклинена през церебеларния тенториум. Обичайната причина е ипсилатерална пространствено-заемаща лезия. Ипсилатералният нерв на третата двойка (едностранно разширяване и фиксация на зеницата, пареза на окомоторните мускули), задната мозъчна артерия (омонимна хемианопсия) и контралатералният мозъчен педункул (ипсилатерална хемипареза) са първично компресирани. След това се развива картина на компресия на средния мозък и мозъчния ствол, проявяваща се с нарушено съзнание, абнормно дишане, фиксиране на зениците в централно положение, загуба на окулоцефалните и окуловестибуларните рефлекси (очите не се движат при завъртане на главата и по време на калоричен тест), развитие на симетрична пареза с децеребратна ригидност или отпусната парализа и поява на рефлекса на Кушинг (артериална хипертония, особено систолична и брадикардия). Разместването на двата темпорални лоба (централна херния) обикновено е свързано с двустранна пространствено-заемаща лезия и води до симетрична компресия на средния мозък и мозъчния ствол с вече описаните симптоми.

Херния на церебеларните сливици е следствие от инфра- или супратенториални (по-рядко) лезии, заемащи пространство. Чрез вклиняване във foramen magnum, церебеларните сливици притискат мозъчния ствол и блокират потока на цереброспиналната течност с развитието на остра хидроцефалия. Симптомите включват: летаргия, сънливост, главоболие, повръщане, менингизъм, некоординирани движения на очите, внезапен спиране на дишането и сърцето.

Анамнеза. Гривните за медицинска идентификация, съдържанието на чанта или портфейл могат да съдържат полезна информация (напр. документи, лекарства). Роднини, персонал от спешна медицинска помощ и полиция трябва да бъдат разпитани за обстоятелствата на инцидента (напр. гърчове, главоболие, повръщане, травма на главата, употреба на лекарства или наркотици) и средата, в която е бил намерен пациентът; контейнери с храна, алкохол, лекарства, наркотици и отрови трябва да бъдат изследвани и запазени за химичен анализ и като евентуално доказателство. Роднините трябва да бъдат разпитани за скорошни инфекции на пациента, проблеми с психичното здраве и медицинска история. Препоръчително е да се прегледат медицинските досиета.

Физикални прегледи. Физикалните прегледи трябва да бъдат целенасочени и ефективни. Признаците на травматично мозъчно увреждане включват периорбитални хематоми (миещи очи, известни още като "симптом на очила"), екхимози зад ушите (симптом на Батъл), хематотимпанум, максиларна подвижност, назо- и/или отоликворея. Контузиите на меките тъкани на главата и малките входни отвори от куршуми често са едва забележими. Фундусът трябва да се изследва за оток на зрителния диск, кръвоизлив и ексудат. Пасивното сгъване на врата (ако не е доказано нараняване!) може да разкрие ригидност, предполагаща субарахноидален кръвоизлив или менингит. Шийният отдел на гръбначния стълб трябва да бъде обездвижен, докато се изключи фрактура (въз основа на анамнеза, физикален преглед и рентгенова снимка).

Треска или петехиален обрив предполагат инфекция на ЦНС. Следите от инжекции повдигат въпроса за предозиране с лекарства (напр. опиоиди или инсулин). Ухапан език показва припадък. Специфична миризма може да е признак за алкохолна интоксикация.

Неврологичен преглед. Неврологичният преглед определя дали мозъчният ствол е увреден и къде в ЦНС се намира лезията. Състоянието на съзнанието, зениците, движенията на очите, дишането и двигателната активност помагат да се определи нивото на дисфункция на ЦНС.

Правят се опити пациентът да се събуди първо с вербални команди, след това с лека стимулация и накрая с болезнени стимули (напр. натиск върху веждата, нокътното легло или гръдната кост). Според скалата за кома на Глазгоу, реакциите към стимулите се оценяват по редица точки. Отварянето на очите, гримасите и целенасоченото отдръпване на крайниците в отговор на болезнен стимул показват относително лека степен на нарушено съзнание. Асиметричната двигателна активност в отговор на болезнена стимулация показва фокално увреждане на мозъчните полукълба.

Когато ступорът прогресира до кома, болковите стимули предизвикват само формирането на стереотипни рефлекторни пози. Декортикативната поза (флексия и аддукция на ръцете, екстензия на краката) показва увреждане на мозъчните полукълба, включително кортикоспиналните пътища с непокътнат мозъчен ствол. Децеребралната ригидност (врат, гръб, крайници изпънати, челюсти стиснати) предполага увреждане на горните части на мозъчния ствол. Флакцидната парализа без никакви движения е проява на тежко увреждане по цялата нервна ос, това е най-тежкият вид двигателно разстройство. Астериксисът (тремор с трептене) и мултифокалният миоклонус съпътстват метаболитни нарушения, като уремия, чернодробна недостатъчност, хипоксия и лекарствена интоксикация. При мутизма няма двигателен отговор, но мускулният тонус и рефлексите са запазени.

При тенториална херния, изместването на темпоралния лоб компресира предимно ипсилатералния нерв на третата двойка (едностранно разширяване и фиксация на зеницата, пареза на окомоторните мускули); задната мозъчна артерия (омонимна хемианопсия) и противоположния мозъчен педункул (ипсилатерална хемипареза). След това се развива картина на компресия на средния мозък и мозъчния ствол, проявяваща се с нарушено съзнание, патологично дишане, фиксиране на зениците в централно положение, загуба на окулоцефалните и окуловестибуларните рефлекси (очите не се изместват при завъртане на главата и по време на калоричен тест), развитие на двустранна пареза с децеребратна ригидност или отпусната парализа, появява се рефлексът на Кушинг (артериална хипертония, особено систолична, и брадикардия). Симптоми на компресия на средния мозък се появяват и при централна херния.

Когато церебеларните сливици са заклещени, симптомите включват летаргия, главоболие, повръщане, менингизъм, несвързани движения на очите и внезапен спиране на дишането и сърцето.

Офталмологичният преглед предоставя информация за функционирането на мозъчния ствол. Прегледът включва зенични рефлекси, анализ на движението на очите, офталмоскопия (за оток и кръвоизлив на зрителния диск) и оценка на други невро-офталмологични признаци. Неподвижността на зениците е ранна проява на органично увреждане, а при метаболитна кома зеничните рефлекси остават непокътнати за дълго време.

Ако няма движение на очите, окулоцефалният рефлекс се проверява с помощта на маневрата „куклено око“: наблюдение на движенията на очите, докато главата на пациента се завърта пасивно от едната страна на другата. Обикновено при човек в съзнание движенията на очите следват движенията на главата. В случай на травма тази маневра не трябва да се извършва, докато не се изключи фрактура на шийните прешлени. Ако съзнанието е потиснато и мозъчният ствол е непокътнат, тогава при завъртане на главата погледът сякаш е фиксиран към тавана. Ако мозъчният ствол е увреден, очите се движат заедно с главата, сякаш са фиксирани в очните кухини.

При липса на окулоцефалния рефлекс се изследва окуловестибуларният рефлекс (студено калорично изследване). След потвърждаване на целостта на тъпанчето, то се промива в продължение на 30 секунди през външния слухов канал с ледена вода в количество 10-40 мл, като се използва спринцовка и мек катетър. В отговор пациентът е в съзнание (например при психогенна кома), очните ябълки се отклоняват към ухото, където е инжектирана водата, а нистагъмът бие в обратна посока. При кома, със запазени функции на мозъчния ствол, и двете очи се отклоняват към страната на дразненето, но без нистагъм. При органично увреждане на мозъчния ствол или дълбока метаболитна кома реакцията липсва или е непоследователна.

Дихателен модел. Дисфункцията на двете полукълба или диенцефалона се проявява с периодично циклично дишане (Cheyne-Stokes или Biot); дисфункцията на средния мозък или горния мост е съпроводена с централна неврогенна хипервентилация с дихателна честота над 40 за 1 минута. Лезиите на моста или продълговатия мозък обикновено водят до продължителни дълбоки вдишвания (апнеустично дишане), често развиващи се в дихателен арест.

Изследвания. Започват с пулсова оксиметрия, анализ на периферната кръвна захар и сърдечно наблюдение. Правят клиничен кръвен тест с определяне на броя на белите кръвни клетки и тромбоцитите, биохимия, електролити, коагулация и уреен азот. Определят газовия състав на артериалната кръв и, ако диагнозата остане неясна, проверяват нивото на карбоксихемоглобин, сулфхемоглобин и метхемоглобин.

Кръвни и уринни натривки трябва да бъдат оцветени по Грам, да се вземат култури, да се извърши стандартен токсикологичен скрининг и да се определят нивата на алкохол. Често се приемат повече от едно лекарство едновременно, така че ако се подозира лекарствено отравяне, обикновено се определят няколко наведнъж (напр. салицилати, парацетамол, трициклични антидепресанти). Трябва да се направи 12-канална ЕКГ.

Когато причината е неясна, е показана спешна компютърна томография (КТ) на мозъка без контраст, за да се изключи обемно-заемаща лезия, кръвоизлив, оток и хидроцефалия. Ако остават въпроси, се добавя контраст, след което КТ или ЯМР могат да разкрият субдурален хематом в изодензна фаза, множествени метастази, сагитална синусова тромбоза, херпесен енцефалит и други възможни причини, които не се откриват чрез конвенционална КТ. Показана е и рентгенография на гръдния кош.

При съмнение за инфекциозно заболяване се извършва лумбална пункция за оценка на налягането в цереброспиналната течност (ЦСТ). ЦСТ се анализира за видове и количества клетки, протеин, глюкоза, култивира се, оцветява се по Грам и се извършват специални тестове, както е указано (напр. за криптококов антиген, VDRL за сифилис, PCR за откриване на вируса на херпес симплекс). При пациенти в безсъзнание, компютърната томография (КТ) е задължителна преди извършване на лумбална пункция, за да се изключи обемно вътречерепно образувание или оклузивна хидроцефалия, тъй като в такива случаи рязкото понижаване на налягането в ЦСТ по време на лумбална пункция е изпълнено с риск от заклинване с фатален изход.

Ако диагнозата остане неясна, ЕЕГ може да бъде полезна: в редки случаи, остри вълни или комплекси от пик-бавна вълна показват, че пациентът е в статус епилептикус, въпреки че няма видими припадъци. Но в повечето случаи ЕЕГ в кома показва неспецифични бавни вълни с ниска амплитуда, често срещани при метаболитна енцефалопатия.

[ 5 ]

Прогноза и лечение на кома и ступор

Прогнозата за ступор или кома зависи от причината, продължителността и степента на потискане на съзнанието. Оценка от 3-5 по скалата за кома на Глазгоу след травма показва фатално мозъчно увреждане, особено ако зениците са фиксирани или няма окуловестибуларни рефлекси. Ако няма зеничен отговор или двигателен отговор на болкови стимули в рамките на 3 дни след спиране на сърдечната дейност, пациентът практически няма шанс за благоприятна неврологична прогноза. Когато комата е свързана с предозиране с барбитурати или обратимо метаболитно нарушение, дори в случаите, когато всички рефлекси на мозъчния ствол са изчезнали и няма двигателни реакции, възможността за пълно възстановяване остава.

Успоредно с диагностичния процес е необходимо спешно стабилизиране на състоянието и поддържане на жизненоважни функции. В повечето случаи на ступор и кома е необходима хоспитализация в интензивно отделение, за да се осигури механична вентилация и да се наблюдава неврологичният статус. Специфичното лечение зависи от причината за състоянието.

В случаи на херния са показани интравенозно приложение на 25-100 грама манитол, ендотрахеална интубация и механична вентилация, осигуряваща артериално _PCO2 от 25-30 mm Hg. В случаи на херния, свързана с мозъчен тумор, са необходими глюкокортикоиди (напр. 16 mg дексаметазон интравенозно, след това 4 mg перорално или интравенозно на всеки 6 часа). Хирургичната декомпресия на обемно-заемащите лезии трябва да се извърши възможно най-скоро.

Пациентите в ступор и кома се нуждаят от внимателни и продължителни грижи. Трябва да се избягва употребата на стимуланти и опиати. Храненето започва с мерки срещу евентуална аспирация (например повдигане на главата на леглото); при необходимост се прилага йеюностомия. За предотвратяване на декубитални рани, от самото начало трябва да се обърне внимание на целостта на кожата в местата на повишен натиск върху кожата. Използват се локални лекарства за предотвратяване на изсушаване на конюнктивата. За предотвратяване на контрактури на крайниците се извършват пасивни движения в рамките на възможностите на ставите.