Скарлатина на фаринкса: причини, симптоми, диагноза, лечение

Скарлатината е остро инфекциозно заболяване, характеризиращо се с цикличен ход, обща интоксикация, болки в гърлото, дребнопетнист обрив и склонност към гнойно-септични усложнения.

В края на 17 век Т. Сиденхам дава на това заболяване името „скарлатина“ и е първият, който предоставя точното му клинично описание. През 18 и 19 век френските лекари А. Трусо и П. Бретоно, въз основа на наблюдения по време на епидемии, обхванали всички европейски страни, разработват подробно клинично описание на скарлатината и нейната диференциална диагноза от морбили и дифтерия.

Епидемиология на скарлатината на гърлото. Скарлатината е често срещана във всички страни по света. Източник на инфекциозния агент са пациенти със скарлатина, стрептококов тонзилит и назофарингит (инфекциозен през цялото заболяване), носители на хемолитични стрептококи от група А. Употребата на пеницилин след 7-10 дни води до освобождаване от стрептокока и пациентът става безопасен за околните. При поява на усложнения инфекциозният период се удължава. Пациентите с неразпознати леки и атипични форми на скарлатина представляват голяма епидемиологична опасност. Основният път на предаване на инфекцията е въздушно-капков. Заразяването може да се случи само на сравнително близко разстояние от пациента, например, пребивавайки с него в една и съща стая (отделение), тъй като стрептококите, въпреки жизнеспособността си при външни условия, бързо губят патогенност и заразност извън тялото. Заразяването е възможно и чрез битови предмети, споделени с пациента. Скарлатината се наблюдава най-често при деца в предучилищна и училищна възраст. Максималната честота се наблюдава през есенно-зимния период.

Имунитетът срещу скарлатина се характеризира с антитоксично и антимикробно действие и се развива в резултат на заболяването, както и по време на т. нар. домашна имунизация, причинена от повтарящи се стрептококови инфекции, протичащи в лека и често субклинична форма. При недостатъчен имунитет се появяват повтарящи се случаи на скарлатина, чиято честота се увеличава в края на 20-ти век.

Причинител на скарлатина на фаринкса. Причинителят на скарлатина е токсигенният бета-хемолитичен стрептокок от група А. Постоянното му присъствие във фаринкса на пациенти със скарлатина е установено през 1900 г. от Багински и Зомерфелд. И. Г. Савченко (1905) открива стрептококов (еритротропен, скарлатинен) токсин. През 1923, 1938 г. съпрузите Дик (Г. Дик и Г. Дик) изучават моделите на реакцията на организма към въвеждането на скарлатинен токсин, въз основа на което развиват така наречената реакция на Дик, която играе важна роля в диагностицирането на скарлатина. Същността на резултатите, получени от тези автори, е следната:

1. въвеждането на екзотоксин от скарлатина при лица, които не са прекарали скарлатина, причинява развитието на симптоми, характерни за първия период на скарлатина;
2. Интрадермалното приложение на токсина предизвиква локална реакция при лица, податливи на скарлатина;
3. При хора, които са имунизирани срещу скарлатина, тази реакция е отрицателна, тъй като токсинът се неутрализира от специфичен антитоксин, присъстващ в кръвта.

Патогенеза на скарлатина на фаринкса. Входната точка за патогените при скарлатинозна ангина е лигавицата на сливиците. Чрез лимфните и кръвоносните съдове патогенът навлиза в регионалните лимфни възли, причинявайки тяхното възпаление. Токсинът на патогена, прониквайки в кръвта, причинява развитие на изразени токсични симптоми (треска, обрив, главоболие и др.) през първите 2-4 дни. Едновременно с това се повишава чувствителността на организма към протеиновия компонент на микроорганизма, което може да се прояви след 2-3 седмици като т.нар. алергични вълни (уртикария, подуване на лицето, еозинофилия и др.), които са особено изразени при деца, сенсибилизирани към предишни стрептококови заболявания, и често се появяват в първите дни на заболяването.

Патологична анатомия. Мястото на първично проникване на причинителя на скарлатината, според К. Пирке, се нарича първичен афект на скарлатината, чието място на първична локализация са палатинните сливици (според М.А. Скворцов, 1946 г., в 97% от случаите). Процесът започва в криптите на сливиците, в които се откриват ексудат и натрупване на стрептококи. След това в паренхима, обграждащ криптите, се образува некротична зона, съдържаща голям брой патогени, които проникват в здравата тъкан и причиняват по-нататъшно разрушаване на сливицата. Ако процесът на некроза спре, на нейната граница се образува реактивен левкоцитен вал (миелоидна метаплазия на лимфаденоидната тъкан на сливицата), който предотвратява по-нататъшното разпространение на инфекцията. В първите дни на заболяването се развиват реактивен оток и фибринозен излив в тъканите, обграждащи първичния афект, както и навлизане на бактерии в кръвоносните и лимфните съдове и възли. В регионалните лимфни възли се наблюдават същите промени, както при първичния афект: некроза, оток, фибринозен излив и миелоидна метаплазия. Много рядко първичният афект има характер на катарално възпаление, което маскира истинското заболяване, което рязко увеличава епидемиологичната му опасност. Обривът, толкова характерен за скарлатината, не е хистологично специфичен (огнища на хиперемия, периваскуларни инфилтрати и лек възпалителен оток).

Симптоми на скарлатина на гърлото. Инкубационният период варира от 1-12 (обикновено 2-7) дни. В типични случаи с умерена тежест, заболяването най-често започва с бързо повишаване на телесната температура до 39-40°C, гадене, повръщане, често втрисане и болка при преглъщане. Общото състояние се влошава забележимо в първите часове на заболяването. Кожата през първите 10-12 часа е чиста, но суха и гореща. Обривът по нея се появява в края на първия или началото на втория ден. Обикновено обривът започва от врата, разпространява се към горната част на гърдите, гърба и бързо се разпространява по цялото тяло. По-ясно се проявява по вътрешните повърхности на ръцете и бедрата, в слабинните гънки и долната част на корема. По-значително разпространение се наблюдава в местата на естествените гънки на кожата, където често се наблюдават множество петехии, образуващи тъмночервени ивици, които не изчезват при натиск (симптом на Пастия). Скарлатината се характеризира и с обратното явление - липсата на обрив в средата на лицето, носа, устните и брадичката. Тук се отбелязва патогномоничен признак за скарлатина - триъгълникът на Филатов (бледността на тези образувания в сравнение с ярко хиперемираната останала част на лицето). Характерна е и появата на петехии, особено в гънките и местата на триене на кожата. Появата на петехии се причинява от токсична чупливост на капилярите, която може да се открие чрез прищипване на кожата или налагане на турникет върху рамото (симптом на Кончаловски-Румпел-Лийде).

В кръвта не се наблюдават съществени промени в броя на еритроцитите и хемоглобина. Началният период на скарлатината се характеризира с левкоцитоза (10-30) x 10 ⁹ /l, неутрофилия (70-90%) с изразено изместване на левкоцитната формула наляво, повишена СУЕ (30-60 mm/h). В началото на заболяването броят на еозинофилите намалява, след което, с развитието на сенсибилизация към стрептококов протеин (между 6-ия и 9-ия ден от заболяването), се увеличава до 15% и повече.

Обривът обикновено трае 3-7 дни, след което изчезва, без да оставя пигментация. Беленето на кожата обикновено започва на втората седмица от заболяването, по-рано при обилен обрив, понякога дори преди изчезването му. Телесната температура се понижава с краткотрайна лизис и се нормализира до 3-10-ия ден от заболяването. Езикът започва да се изчиства от плаката от 2-ия ден от заболяването и става, както е отбелязано по-горе, яркочервен с уголемени папили („малинов“ език) и запазва външния си вид в продължение на 10-12 дни.

Характерният и най-постоянен симптом на скарлатината е тонзилитът, чиито симптоми, за разлика от вулгарния тонзилит, се засилват много бързо и се характеризират с изразена дисфагия и усещане за парене във фаринкса. Тонзилитът се появява в самото начало на заболяването във фазата на инвазия и се проявява с ярка хиперемия (еритематозен тонзилит) с ясно очертани граници. В началото на заболяването езикът е блед с хиперемия на върха и по краищата; след това в рамките на една седмица става напълно червен, придобивайки пурпурен цвят. При умерена скарлатина се развива катарален тонзилит с повърхностна некроза на лигавицата. Некротичният тонзилит, наблюдаван при по-тежки форми на скарлатина, се развива не по-рано от 2-ри-4-ти ден от заболяването. Разпространението и дълбочината на некрозата се определят от тежестта на процеса. В тежки случаи, които са изключително редки в момента, те се разпространяват отвъд сливиците, към сводовете, мекото небце, езика и често, особено при малки деца, към назофаринкса. Плаките при скарлатина представляват некроза на коагулационната тъкан и за разлика от дифтерийните плаки не се издигат над нивото на лигавицата. Тонзилитът продължава от 4 до 10 дни (с некроза). Уголемяването на регионалните лимфни възли се запазва за по-дълъг период.

Наред с типичната умерена скарлатина, съществуват и атипични форми - латентна, хипертоксична и екстрабукална скарлатина. При латентната форма всички симптоми на заболяването са слабо изразени, телесната температура е нормална или леко повишена в продължение на 1-2 дни, общото състояние не е нарушено, в някои случаи обрив и промени по езика може да отсъстват. Заразността при такива слабо диференцирани форми обаче остава на доста високо ниво и тъй като такива видове скарлатина остават практически незабелязани, рискът от разпространение на инфекцията е най-висок. Хипертоксичната скарлатина се характеризира с галопиращо нарастване на интоксикацията, достигащо критично ниво през първия ден, което може да доведе до смъртта на пациента (смърт на прага на заболяването), когато основните морфологични прояви все още не са получили достатъчно развитие. Екстрабукалната скарлатина възниква, когато рана или изгаряне на която и да е част от тялото е инфектирано с хемолитичен стрептокок. Инкубационният период е 1-2 дни, регионален лимфаденит се появява близо до мястото на инфекцията, болката в гърлото отсъства или е лека.

Усложнения на скарлатината могат да възникнат при всяка тежест на заболяването. Те се делят на ранни и късни. Ранните усложнения, които се появяват в началния период на скарлатината, включват изразен лимфаденит, понякога с нагнояване на лимфните възли, отит, съпроводен с изразено разрушаване на структурите на средното ухо, мастоидит, риносинузит, синовит на малките стави и др. Късните усложнения обикновено се появяват през 3-та до 5-та седмица от началото на заболяването и се проявяват с алергичен миокардит, дифузен гломерулонефрит, серозен полиартрит и гнойни усложнения. В 3-та до 4-та седмица на заболяването са възможни рецидиви на скарлатина, причинени от повторна инфекция (група А 3 - хемолитичен стрептокок от друг серотип).

Диагнозата се поставя въз основа на епидемиологични данни (контакт с болен от скарлатина), данни от клинични и лабораторни изследвания и отчитане на симптоми, характерни за скарлатина (обрив, „малинов“ език, болки в гърлото, лющене на кожата). Скарлатината се характеризира с промени в кръвта: повишена СУЕ, левкоцитоза, неутрофилия с изместване на левкоцитната формула наляво, еозинофилия, възникваща между 4-ия и 9-ия ден от заболяването, а в тежки случаи - вакуолизация и гранулиране на неутрофилите. В урината често се появяват следи от протеин и пресни еритроцити. Диагностичните трудности възникват при латентни и екстрабукални форми на скарлатина. В някои случаи се използват бактериологични и имунологични диагностични методи.

При диференциалната диагностика е необходимо да се вземе предвид, че появата на обрив тип „скарлатина“ е възможна в продромалния период на морбили, варицела, а също и при стафилококова инфекция.

Прогнозата в повечето случаи е благоприятна, ако скарлатината се открие навреме и се лекува правилно. При хипертоксичната форма на скарлатина и гангренозно-некротичния тонзилит прогнозата е предпазлива или дори съмнителна.

Лечение на скарлатина на фаринкса. Пациенти с леки форми на скарлатина, които не са съпроводени с усложнения и ако е възможно да бъдат изолирани у дома, може да не бъдат хоспитализирани. В други случаи е показана хоспитализация в отделението по инфекциозни болести. При леки случаи почивката на легло е 5-7 дни, при тежки случаи - до 3 седмици. Локално се предписват гаргара с разтвори на натриев бикарбонат, фурацилин (1:5000), слаб розов разтвор на калиев перманганат, отвари от градински чай, лайка и др. Пеницилинът се прилага интрамускулно от 500 000 до 1 000 000 U/ден в продължение на 8 дни или еднократно приложение на бицилин-3 (5), или перорално феноксиметилпеницилин. При непоносимост към пеницилинови лекарства се използват еритромицин, олеандомицин и други антибиотици, активни срещу стрептококи. При бъбречни усложнения се избягват сулфонамиди. Препоръчва се прилагането на хипосенсибилизираща, антихистаминова и, ако е показано, детоксикираща терапия. В случай на токсичен миокардит, полиартрит или нефрит - консултации със съответните специалисти.

Пациентът се нуждае от пълноценна диета, обогатена с витамини. При албуминурия - солена диета, пиене на много чай с лимон, сокове, приготвени от пресни плодове.

След възстановяване са задължителни последващи изследвания на кръв и урина.

Профилактиката в детските заведения включва редовно проветряване на помещенията, мокро почистване, дезинфекция на играчки, обработка на съдове, варене на мляко преди употреба, преглед на кандидатите и персонала за носителство на бета-хемолитичен стрептокок. Изолацията на болния продължава най-малко 10 дни, след което децата, посещаващи предучилищни заведения и първите 2 класа на училището, се изолират от групата за още 12 дни. Възрастни, преболедували скарлатина, нямат право да работят в предучилищни заведения, първите 2 класа на училището, хирургични и родилни отделения, млечни кухни, детски болници и клиники в продължение на 12 дни след края на периода на изолация. В зоната на огнището се извършва рутинна дезинфекция.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]